陳 霞，范冬冬，儲(chǔ)友群，張連榮

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院南區(qū) a.護(hù)理部；b.醫(yī)療部；c.急診科，安徽 合肥 230036）

【論 著】

急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況及院前延遲的影響因素分析

陳 霞a，范冬冬b，儲(chǔ)友群a，張連榮c

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院南區(qū) a.護(hù)理部；b.醫(yī)療部；c.急診科，安徽 合肥 230036）

目的了解急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的現(xiàn)況及院前延遲的影響因素，為促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者及早就診提供科學(xué)指導(dǎo)。方法采用自制調(diào)查表收集安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院147例急性缺血性腦卒中患者急診救治的臨床資料，描述性分析急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況，采用非條件多因素Logistic回歸分析發(fā)生院前延遲的影響因素。結(jié)果147例患者中119例發(fā)生院前延遲（81.0%）；28例正常入院（19.0%），其中靜脈溶栓治療僅4例，溶栓率為14.3%（4/28）；既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度不同的患者急診就診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.961），既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)越高的患者，接受過缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)宣教的可能性越高（χ2趨勢(shì)=7.597，P＜0.05）；單因素分析提示：獨(dú)居、發(fā)病時(shí)居住于合肥市外或其他地區(qū)、通過私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)、首發(fā)癥狀為其他癥狀以及既往未曾接受過相關(guān)知識(shí)宣教的患者更有可能發(fā)生院前延遲（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示：發(fā)病時(shí)居住地類型（OR=7.289，95%CI：2.146～24.756，P＜0.01）和疾病相關(guān)知識(shí)宣教（OR=5.109，95%CI：1.868～13.970，P＜0.01）是影響患者及時(shí)就診的主要因素。結(jié)論急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況極不理想，院前延遲普遍，強(qiáng)化腦卒中知識(shí)宣傳力度，提高患者就診及時(shí)性，是改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

缺血性腦卒中；靜脈溶栓；溶栓延遲；影響因素

腦血管病已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口致殘和死亡的首要原因[1]，其中缺血性腦卒中是最主要的臨床類型。最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）早期靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）最有效的措施[2]。早期應(yīng)用rt-PA溶栓有助于恢復(fù)供血、使神經(jīng)功能得到挽救、明顯改善患者的預(yù)后。靜脈溶栓目前公認(rèn)的時(shí)間窗通常在發(fā)病3～4.5 h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）[3]。因此，患者發(fā)病后是否能在時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究調(diào)查地點(diǎn)是安徽省省級(jí)三級(jí)甲等心腦血管疾病?？漆t(yī)院，是安徽省唯一“國(guó)家高級(jí)卒中中心”，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“腦卒中篩查與防治示范基地醫(yī)院”和“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目先進(jìn)單位”。為保障溶栓工作的順利開展，該院由急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室組建了卒中應(yīng)急小組。本研究旨在針對(duì)該院急診科就診的急性缺血性腦卒中患者溶栓現(xiàn)況及院前延遲影響因素進(jìn)行調(diào)查、分析，探索影響患者溶栓治療的相關(guān)因素，為今后減少院前延遲、提高溶栓率、改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5—9月安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科就診的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性腦卒中患者147例作為調(diào)查對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有卒中樣發(fā)作癥狀；（2）符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影和/或磁共振成像檢查證實(shí)為急性缺血性腦卒中；（3）有完整的病歷資料；（4）患者及家屬同意并配合本次調(diào)查；患者排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:（1）短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)缺血及臨床診斷不明確；（2）發(fā)病時(shí)間不詳；（3）患者不能配合并無家屬陪伴；（4）拒絕參加本次調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在經(jīng)專家咨詢和相關(guān)文獻(xiàn)查閱[1,3,5,7,9,10]的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷初表，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科相關(guān)專家修改和評(píng)定，發(fā)放問卷30份進(jìn)行預(yù)調(diào)查，驗(yàn)證量表問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，內(nèi)部一致性系數(shù) Cronbach’s α為 0.86。 問卷內(nèi)容包括：基本信息、疾病的首發(fā)癥狀、發(fā)病到就診時(shí)間、就診方式、靜脈溶栓治療相關(guān)信息、既往腦卒中篩查風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及相關(guān)知識(shí)知曉情況共7個(gè)維度。研究人員在調(diào)查前接受規(guī)范化統(tǒng)一培訓(xùn)，在患者入住急診科內(nèi)完成，調(diào)查表采用統(tǒng)一表格逐項(xiàng)登記數(shù)據(jù)。

1.2.2 從發(fā)病到就診時(shí)間 發(fā)病時(shí)間為患者首次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，以最后看起來正常的時(shí)間為準(zhǔn)[5]，卒中前有頻繁短暫性腦缺血發(fā)作者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點(diǎn)為準(zhǔn)。就診時(shí)間為患者到達(dá)我院急診科的時(shí)間，以病例記錄為準(zhǔn)。

1.2.3 院前延遲定義 目前，國(guó)內(nèi)外普遍使用重組組織型纖溶酶原激活劑作為急性缺血性腦卒中患者早期靜脈溶栓的首選藥物，其溶栓時(shí)間窗為4.5 h，院內(nèi)處理時(shí)間應(yīng)控制在60 min以內(nèi)[6]。因此，將患者院前時(shí)間≥3.5 h定義為院前延遲，＜3.5 h定義為正常入院。

1.2.4 既往腦卒中篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法 依據(jù)中國(guó)腦卒中防治委員會(huì)發(fā)布的“中風(fēng)”危險(xiǎn)評(píng)分卡，從高血壓、血脂情況、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙、體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)、卒中家族史8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。存在3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，或既往有腦卒中病史，或既往有短暫腦缺血發(fā)作病史者為腦卒中高危人群；有高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)之一者為中危人群；少于3個(gè)危險(xiǎn)因素且無慢性病者為低危人群[7]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙重錄入，經(jīng)核實(shí)校對(duì)后，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；一般資料采用描述性分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；獨(dú)立樣本資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法；采用非條件多因素Logistic回歸分析發(fā)生院前延遲的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 本次研究共發(fā)放調(diào)查表155份，剔除8份不完整問卷，回收有效問卷147份，有效率為94.8%。其中，男97例（66.0%），女50例（34.0%）。 年齡 32～94（68.10±12.31）歲；文化程度：小學(xué)及以下77例（52.4%）、中學(xué)（包括初中及高中）50例（34.0%）、大專及以上20例（13.6%）；婚姻狀況：已婚 144例（98.0%）、離異或喪偶 3例（2.0%）；居住方式：獨(dú)居 34例（23.1%）、和他人同住 113例（76.9%）；發(fā)病時(shí)居住地類型：合肥市區(qū)82例（55.8%）、其他地區(qū)65例 （44.2%）；轉(zhuǎn)運(yùn)方式：急救車轉(zhuǎn)運(yùn)71例（48.3%），私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)76例（51.7%）；首發(fā)癥狀為肢體無力、麻木或失語(yǔ)108例（73.5%）、其他癥狀39例（26.5%）。

2.2 既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)、急診就診時(shí)間及溶栓率 147例患者中，既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)：高危 103 例（70.1%），中危 28例（19.0%），低危 16 例（10.9%）。不同既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度患者急診就診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.961），見表1。急診就診時(shí)間主要集中于>6 h的時(shí)間段，共計(jì)109例（74.1%）。發(fā)生溶栓院前延遲119例 （81.0%），正常入院28例（19.0%），其中溶栓治療僅 4 例，溶栓率為14.3%（4/28）。

表1 不同既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度患者急診就診時(shí)間分布（n=147）

2.3 接受健康宣教情況 147例腦卒中患者中，接受過缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)宣教51例，其中高危人群42例，中危人群8例，低危人群1例。既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)越高的患者或家屬，接受過缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)宣教的可能性越高（χ2趨勢(shì)=7.597，P＜0.05）。

2.4 院前延遲的單因素分析 獨(dú)居、發(fā)病時(shí)居住于合肥市外或其他地區(qū)、通過私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)、首發(fā)癥狀為其他癥狀以及既往未曾接受過疾病相關(guān)知識(shí)宣教的患者更有可能發(fā)生院前延遲（P＜0.05）。具體見表2。

2.5 院前延遲的非條件多因素Logistic回歸分析對(duì)模型進(jìn)行共線性診斷提示，所有納入因素的方差膨脹因子均<2，說明各變量間不存在共線性。以單因素分析中P＜0.2的因素作為自變量，是否發(fā)生院前延遲為因變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析（具體賦值見表3），采用強(qiáng)迫引入法建立回歸方程，結(jié)果顯示：回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；發(fā)病時(shí)居住地類型（OR=7.289，95%CI：2.146～24.756，P＜0.01）、相關(guān)知識(shí)宣教（OR=5.109，95%CI：1.868～13.970，P＜0.01）是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療發(fā)生院前延遲的主要影響因素（P＜0.01），見表 4。

表2 發(fā)生院前延遲的單因素分析（n=147）

表3 院前延遲影響因素的賦值表

表4 急診靜脈溶栓治療發(fā)生院前延遲的多因素Logistic回歸分析（n=147）

3 討論

3.1 急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況極不理想 靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中患者最有效的治療方法，但有嚴(yán)格的時(shí)間窗，開始溶栓時(shí)間越早，效果越好。2013年的1項(xiàng)多中心大樣本研究結(jié)果顯示[8]，每1 000例缺血性卒中患者中，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）給藥每提前15 min，院內(nèi)死亡可減少4例，出院時(shí)行走能力改善的患者增加18例。本研究結(jié)果顯示，147例患者中正常入院28例，成功接受靜脈溶栓治療4例，溶栓率為14.3%，與徐敏[9]等報(bào)道的浙江地區(qū)溶栓的現(xiàn)況相比，我省急性缺血性腦卒中患者中開展靜脈溶栓治療的比例較低，溶栓治療的現(xiàn)況極不理想。

3.2 加強(qiáng)高危人群管理 本次研究結(jié)果顯示，接受腦卒中相關(guān)知識(shí)宣教與患者既往腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度有關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)程度越高的患者或家屬，接受過相關(guān)知識(shí)宣教的可能性越高，但是急診就診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.961）。表明腦卒中風(fēng)險(xiǎn)程度越高，患者及家屬對(duì)腦卒中防控的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)越強(qiáng)，腦卒中防治知識(shí)需求越大，主動(dòng)通過各種渠道去了解腦卒中相關(guān)知識(shí)。但是對(duì)急性腦卒中發(fā)病后及時(shí)就診、靜脈溶栓治療認(rèn)知不足，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)既往有腦卒中，和/或TIA發(fā)作病史或住院治療的高風(fēng)險(xiǎn)患者中，雖能在此次發(fā)病時(shí)及時(shí)識(shí)別腦卒中的早期癥狀，但仍存在對(duì)早期靜脈藥物溶栓的認(rèn)知不足。對(duì)高危人群及家屬需注重宣教早期癥狀識(shí)別、早期救治以及溶栓治療的重要性，增加藥物溶栓的機(jī)會(huì)，提高溶栓率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

3.3 發(fā)病時(shí)居住地類型及疾病相關(guān)知識(shí)知曉程度是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓院前延遲的主要影響因素 本次研究結(jié)果顯示，119例（81.0%）患者就診時(shí)間≥3.5 h，發(fā)病時(shí)居住地類型及疾病相關(guān)知識(shí)知曉程度是影響患者及時(shí)就診的主要原因。合肥市區(qū)相對(duì)于其他地區(qū)，因?yàn)榻煌ū憷?、路程等原因，患者能夠便捷到達(dá)醫(yī)院，減少了院前延遲的發(fā)生。調(diào)查中147例急性缺血性腦卒中患者中接受過腦卒中相關(guān)知識(shí)宣教的患者僅34.7%，65.3%的患者發(fā)病前對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)不知曉，與陸玥等[10]研究結(jié)果不一致，原因可能與本研究被調(diào)查對(duì)象文化程度相對(duì)處于較低水平有關(guān)。急性缺血性腦卒中首發(fā)癥狀為一側(cè)肢體無力或麻木、一側(cè)面部麻木或口角歪斜、說話不清或理解語(yǔ)言困難、雙眼向一側(cè)凝視、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊、眩暈伴嘔吐、既往少見的嚴(yán)重頭痛嘔吐、意識(shí)障礙或抽搐等[3]。健康知識(shí)是改變患者行為的基礎(chǔ)，只有當(dāng)患者或家屬具備識(shí)別腦卒中早期癥狀的知識(shí)和能力，對(duì)疾病做出及時(shí)判斷，才能及時(shí)到醫(yī)院就診，減少院前延遲的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)腦卒中篩查防控工作，加大社區(qū)宣傳，普及人群腦卒中防控知識(shí) 隨著“國(guó)家高級(jí)卒中中心”工作的深入開展，以及急診協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)，腦卒中早期篩查與防控工作得到了政府及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛重視。應(yīng)加大宣傳“時(shí)間就是生命”的理念，提高早期就診、早期治療的意識(shí)，減少院前延遲發(fā)生。在人群中普及腦卒中防治知識(shí)，包括腦卒中的危險(xiǎn)因素、早期癥狀識(shí)別、急救措施、早期溶栓、住院時(shí)效性等知識(shí)。有研究報(bào)道提示[11]：在進(jìn)行腦卒中高?；颊吆Y查及早期干預(yù)時(shí)，應(yīng)確立綜合健康教育目標(biāo)，實(shí)施健康教育方案。加強(qiáng)社區(qū)腦卒中預(yù)防和救治的宣傳工作，實(shí)現(xiàn)科普知識(shí)宣傳進(jìn)社區(qū)，為社區(qū)居民開展知識(shí)講座，倡導(dǎo)按時(shí)體檢及早期就醫(yī)理念。

隨著分級(jí)診療工作的進(jìn)一步開展，期待基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院發(fā)揮腦卒中防控作用，協(xié)同開展早期宣教工作，普及人群的健康知識(shí)，提高腦卒中防控意識(shí)和能力，改變防病治病的理念及行為。同時(shí)，期待基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高急性缺血性腦卒中診治能力，及時(shí)做好轉(zhuǎn)診工作。

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Current Status of Intravenous Thrombolysis and Influence Factors of Pre-hospital Delay among Patients with Acute Ischemic Stroke

CHEN Xiaa,FAN Dong-dongb,CHU You-quna,ZHANG Lian-rongc
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Division of Medical Affairs;c.Emergency Department,South Branch,Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230036,China)

ObjectiveTo study the current status of intravenous thrombolysis and influence factors of pre-hospital delay among patients with acute ischemic stroke,to provide scientific evidences for promoting the immediate visitor to doctors among patients with acute ischemic stroke.MethodsThe relevant data of 147 patients with acute ischemic stroke at certain ClassⅢ GradeⅠhospital in Anhui Province were collected by a self-designed questionnaire and the current status of intravenous thrombolysis and the factors impacting pre-hospital delay for inpatients with acute ischemic stroke were analyzed.ResultsOf the total,only 28 inpatients were with normal admission (19.0%)while 119 patients with pre-hospital delay (81.0%) and 4 cases were treated with intravenous thrombolysis,with a thrombolysis rate of 14.3%;there was no significant difference on the time of emergency visit among patients with different risk of stroke(P=0.961).Patients with higher risk of stroke had the much higher possibility of health education(χ2trend=7.597,P＜0.05);univariate analysis showed that the people living alone,those living in areas far away from the city at the onset of stroke,transited through private transportation,different first symptoms and without relevant stroke knowledge were confronted with greater possibility of pre-hospital delay(P＜0.05);multiple factor logistic regression analysis indicated that inhabiting area at the onset of stroke(OR=7.289,95%CI:2.146～24.756,P＜0.01)and related knowledge education(OR=5.109,95%CI:1.868～13.970,P＜0.01)were the major factors influencing timeliness of admission.ConclusionHealth education and the improvement of the timeliness of admission are keys to ameliorate the clinical outcome and enhance the quality of life for patients with acute ischemic stroke.

ischemic stroke;intravenous thrombolysis;thrombolysis delay;influence factor

R195.4；R743.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.001

2016-07-08

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“腦卒中高危人群篩查與防治項(xiàng)目”資助

陳 霞（1974-），女，安徽合肥人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任。

方玉桂]