張艷明，胡潔，宋為群，杜巨豹，霍速，孫麗，王偉，徐冬雪

目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中患者上肢運(yùn)動功能的效果①

張艷明，胡潔，宋為群，杜巨豹，霍速，孫麗，王偉，徐冬雪

目的探討目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中患者上肢功能的效果。方法2014年3月～2016年2月，60例腦卒中患者隨機(jī)分成試驗組(n=30)和對照組(n=30)。兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，試驗組在此基礎(chǔ)上增加目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30min，每天1次，每周5 d，共治療4周。治療前后分別進(jìn)行簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE)、改良Barthel指數(shù)(MBI)評定。結(jié)果治療前，兩組FMA-UE評分、MBI評分均無顯著性差異(Z＜1.153,P＞0.05)。治療后，兩組FMA-UE評分、MBI評分均顯著增加(Z＞5.645,P＜0.001)，試驗組均高于對照組(Z＞2.275,P＜0.05)；試驗組治療前后差值均顯著高于對照組(t＞5.770,P＜0.001)。結(jié)論目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練可以有效地促進(jìn)腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)。

腦卒中；目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性訓(xùn)練；上肢；運(yùn)動功能；康復(fù)

[本文著錄格式]張艷明，胡潔，宋為群，等.目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中患者上肢運(yùn)動功能的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22(12):1380-1383.

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腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點。偏癱患者的恢復(fù)在數(shù)天后開始，1～3個月恢復(fù)速度最快，而3個月后易出現(xiàn)廢用綜合征、誤用綜合征等多種繼發(fā)性障礙，導(dǎo)致患者的恢復(fù)速度減慢。由于上肢以靈活性、協(xié)調(diào)性和技能性運(yùn)動為主，上肢功能障礙的恢復(fù)常常滯后于下肢，大約85%腦卒中患者存在不同程度的上肢癱瘓，這給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。目標(biāo)導(dǎo)向式訓(xùn)練(goal-oriented training)是指當(dāng)一個目標(biāo)實現(xiàn)后，應(yīng)適時地提出新的更高的目標(biāo)，以便進(jìn)入一個新的目標(biāo)導(dǎo)向過程，從而使動機(jī)強(qiáng)度維持在較高的水平上，使人保持一種積極的狀態(tài)[3-4]。上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)可以根據(jù)患者的障礙程度設(shè)定不同水平的目標(biāo)導(dǎo)向式任務(wù)，按照設(shè)定任務(wù)進(jìn)行重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練。本文旨在探討上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)對腦卒中患者上肢功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2016年2月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中后存在上肢功能障礙的患者60例，均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)研討會通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或者M(jìn)RI證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中引起的上肢運(yùn)動功能障礙；②同意參加本試驗，并簽署知情同意書；③上肢沒有嚴(yán)重開放性傷口；④病情穩(wěn)定，意識清醒；⑤發(fā)病在6個月以內(nèi)；⑥年齡20～75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①除上肢運(yùn)動功能障礙外仍有其他骨關(guān)節(jié)疾病等原因致使上肢嚴(yán)重畸形，活動受限；②嚴(yán)重認(rèn)知、語言感知障礙患者(簡易精神狀態(tài)檢查評分＜14分，不能參加本試驗)；③要求退出臨床試驗；④病情不穩(wěn)；⑤患側(cè)上肢肌張力過高(改良Ashworth分級Ⅲ級以上)；⑥孕婦。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組和試驗組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

治療師對兩組患者進(jìn)行常規(guī)手法治療。①上肢良性體位擺放，患側(cè)肩關(guān)節(jié)充分前伸、肘關(guān)節(jié)處于伸展位、腕關(guān)節(jié)背曲；②肢體各關(guān)節(jié)被動活動，利用作業(yè)治療用具，如摩擦板、木釘、滾筒等加強(qiáng)各關(guān)節(jié)活動范圍，同時利用牽張反射及快速牽拉刺激，促進(jìn)肌張力正?；碳ぜ∪庵鲃邮湛s，誘導(dǎo)出現(xiàn)主動運(yùn)動；③仰臥位、坐位及站立位等體位下進(jìn)行Bobath握手訓(xùn)練，使雙上肢充分上舉，肱骨頭回到關(guān)節(jié)盂內(nèi)；④抗阻力訓(xùn)練增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并根據(jù)上肢功能情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，抑制上肢痙攣，訓(xùn)練患者上肢的活動能力以及患肢的協(xié)調(diào)運(yùn)動能力[6]。每次訓(xùn)練30m in，每天1次，每周5 d，共治療4周。

1.2.2 目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練

試驗組利用ReFlex 100上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(北京蝶禾誼安信息技術(shù)有限公司)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈、伸和患側(cè)上肢的隨意運(yùn)動等目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練。

開機(jī)后，點擊電腦訓(xùn)練系統(tǒng)界面，選定患側(cè)方向，操作三維運(yùn)動伸縮臂復(fù)位?；颊呙鎸颊哂^察顯示屏取坐位，患者坐在專業(yè)的治療椅上，治療椅放在專業(yè)定位地墊上面，進(jìn)行安全固定，確?；颊哕|干不能隨意移動。患側(cè)上肢與三維運(yùn)動伸縮臂保持對位、對線，固定好臂托、掌托及手托，調(diào)節(jié)座椅高度。首次訓(xùn)練前對患者上肢各關(guān)節(jié)、各方向的活動度進(jìn)行評估，逐步進(jìn)行一維訓(xùn)練、二維訓(xùn)練和三維訓(xùn)練的被動活動，然后進(jìn)行助力主動、主動、抗阻力及干擾阻力活動評估。根據(jù)評估結(jié)果選擇適合患者難度的單個或多個模式進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練后評分達(dá)到一定程度后再逐漸調(diào)整訓(xùn)練難度或更換其他高難度訓(xùn)練模式。每次訓(xùn)練30m in，每天1次，每周5 d，共治療4周。

上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)按自由度分為一維訓(xùn)練、二維訓(xùn)練和三維訓(xùn)練3種。一維訓(xùn)練模式為單關(guān)節(jié)訓(xùn)練，即對上肢某個關(guān)節(jié)(肩、肘、前臂)進(jìn)行單獨訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展訓(xùn)練；二維訓(xùn)練模式指對多個關(guān)節(jié)相互間協(xié)調(diào)性進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練；三維訓(xùn)練是在二維訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加前后活動，進(jìn)行上肢在三維空間內(nèi)的訓(xùn)練。

1.3 療效評定

兩組患者治療前、治療4周后均進(jìn)行簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extrem ites,FMA-UE)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評定。

1.3.1 FMA-UE

上肢部分包括有無反射活動、屈肌共同運(yùn)動、伸肌共同運(yùn)動、伴共同運(yùn)動的活動、脫離共同運(yùn)動的活動、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直(肩前屈30°時)、手指協(xié)同能力與運(yùn)動速度等10項，每一動作評分分值為0～2分，共計66分。分值越高表明患者肢體運(yùn)動功能越好[7]。

1.3.2MBI

該評分共計10個項目，其中8項為自我照顧活動，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移；2項為行動相關(guān)活動，包括平地行走或以輪椅行進(jìn)50m、上下樓梯。該量表總分為100分，得分越高表示患者日常生活活動能力越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。兩組患者治療前后FMA-UE、MBI評分采用中位數(shù)(范圍)表示，治療前與治療后比較，兩組治療前后比較采用秩和檢驗。治療前后差值符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA-UE評分

治療前，兩組FMA-UE評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA-UE評分均顯著增加(P＜0.001)，試驗組高于對照組(P＜0.05)；試驗組治療前后差值顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。

2.2 MBI評分

治療前，兩組MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MBI評分均顯著增加(P＜0.001)，試驗組顯著高于對照組(P＜0.05)；試驗組治療前后差值顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表3 兩組治療前后MBI評分差值比較

3 討論

本研究將上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)與傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合，通過目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性訓(xùn)練，給予患者特定目標(biāo)任務(wù)訓(xùn)練內(nèi)容，通過視覺反饋，按照正常運(yùn)動軌跡模式進(jìn)行重復(fù)性練習(xí)，促進(jìn)腦功能區(qū)的可塑性形成。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力水平改善優(yōu)于對照組。在目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性訓(xùn)練過程中，患者可通過規(guī)范的軌跡過程多次練習(xí)與日常生活中所需運(yùn)動相似的動作，患側(cè)上肢經(jīng)過有目的性、重復(fù)的訓(xùn)練能增強(qiáng)神經(jīng)突觸作用，促進(jìn)由運(yùn)動誘導(dǎo)的神經(jīng)可塑性進(jìn)程。研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)康復(fù)治療方法可以改善腦卒中患者上肢運(yùn)動功能，提高患者的日常生活活動能力，而結(jié)合上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)治療方法效果更佳。

偏癱在腦卒中和腦外傷中的發(fā)生率很高，越來越多的偏癱患者伴有不同程度的上肢運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康，而且上肢運(yùn)動功能障礙患者呈逐年上升趨勢[9-11]。上肢運(yùn)動功能障礙引發(fā)患者肢體運(yùn)動功能的喪失及相關(guān)并發(fā)癥，極大地影響患者日常生活。常規(guī)的上肢功能康復(fù)是通過治療師一對一手法治療及一些簡單的輔助設(shè)備進(jìn)行功能訓(xùn)練，不僅費(fèi)時費(fèi)力，也缺乏量化且客觀的評價，更無法保證患者實時的積極參與，其治療效果無法得到保障。隨著患者的不斷增加，以及住院周期的縮短，對治療師提出更大的挑戰(zhàn)，要求其在相對有限的時間內(nèi)對患者進(jìn)行高效率的康復(fù)訓(xùn)練；而僅憑治療師的手法治療很難實現(xiàn)[12-15]。

目標(biāo)導(dǎo)向式的功能訓(xùn)練通過功能性任務(wù)作為目標(biāo)或者訓(xùn)練項目，康復(fù)目的是通過正確引導(dǎo)方式實現(xiàn)，這是以Carr的運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，基于運(yùn)動控制和運(yùn)動學(xué)習(xí)理論的系統(tǒng)模型，目的是重建神經(jīng)系統(tǒng)對運(yùn)動技巧的控制[16-17]。通過功能性任務(wù)引導(dǎo)而產(chǎn)生的肢體功能康復(fù)，能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重組和功能代償，有利于患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)。Zeiler等研究結(jié)果表明，通過功能性任務(wù)引導(dǎo)而產(chǎn)生的肢體功能康復(fù)，使大腦發(fā)生功能重組，這種康復(fù)療效將會更好，持續(xù)更久[18-19]。Houw ink等研究表明，主動參與和有控制性的運(yùn)動訓(xùn)練是腦損傷后比較有效的治療方法，大腦對來自各方面信息的判斷、整合及有效支配運(yùn)動功能等，可以通過反復(fù)失敗和成功的反饋[20-21]，逐步調(diào)整運(yùn)動模式，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)動控制能力的形成及優(yōu)化。M orone等研究顯示，通過重復(fù)性強(qiáng)化訓(xùn)練，經(jīng)過量的積累，可以更好地促進(jìn)大腦的可塑性及功能重組，可以有效地提高偏癱患者上肢的運(yùn)動控制能力[22-25]。

本研究中采用的上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，可以有效解決傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法中存在的問題，減輕治療師的工作負(fù)擔(dān)。這種基于多點觸發(fā)運(yùn)動模式，結(jié)合虛擬現(xiàn)實生活場景的視覺生物反饋技術(shù)，可以實現(xiàn)與患者的充分互動，而且患者需要在訓(xùn)練的同時按照系統(tǒng)設(shè)定軌跡路線完成任務(wù)，這就為患者的運(yùn)動賦予了實際意義，增加了訓(xùn)練的目的性和趣味性，從而大大提高患者的主動參與程度。該方法還具有可根據(jù)患者情況合理設(shè)定訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練內(nèi)容客觀、科學(xué)，計算機(jī)提供的虛擬現(xiàn)實場景生動有趣，評價指標(biāo)統(tǒng)一規(guī)范等優(yōu)勢。

訓(xùn)練系統(tǒng)中含有多種運(yùn)動模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括被動運(yùn)動、助動主動運(yùn)動、主動運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動，滿足患者的上肢從早期被動運(yùn)動到后期主動運(yùn)動的功能性康復(fù)訓(xùn)練。①被動運(yùn)動：當(dāng)患者上肢處于軟癱期時，可通過被動運(yùn)動模式帶動患者進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，通過運(yùn)動想象幫助患者激發(fā)主動運(yùn)動意識。②助動主動運(yùn)動。1)單點觸發(fā)：患者主動啟動每個運(yùn)動軌跡(兩個連續(xù)記錄點之間)，克服設(shè)定的初始阻力后，系統(tǒng)協(xié)助患者完成余下部分，此時患者上肢能夠進(jìn)行簡單的活動，但無法抵抗自身重力。2)多點觸發(fā)：與單點助動運(yùn)動相似，但是每個運(yùn)動軌跡(兩個連續(xù)記錄點之間)被進(jìn)一步分成幾個階段后克服每段的起始阻力，來進(jìn)行上肢功能康復(fù)，此時患者上肢運(yùn)動能力進(jìn)一步加強(qiáng)。3)連續(xù)觸發(fā)：機(jī)器臂慢速向目標(biāo)移動?；颊咴谡_運(yùn)動方向向機(jī)器臂施加力時，速度增加，此時患者上肢能夠進(jìn)行三維空間內(nèi)的活動訓(xùn)練。③主動運(yùn)動。1)自由運(yùn)動：患者帶動機(jī)器臂進(jìn)行主動運(yùn)動控制訓(xùn)練，此時的患者上肢功能能夠主動完成整個軌跡訓(xùn)練，有一定的主動控制能力。2)抗阻運(yùn)動：患者在帶動機(jī)器臂進(jìn)行主動運(yùn)動時，機(jī)器臂本身會提供大小可調(diào)的持續(xù)性阻力，患者需要克服所設(shè)置阻力來完成軌跡訓(xùn)練，目的是為了增加患者上肢的肌肉力量及耐力。3)擾力運(yùn)動：患者在進(jìn)行上肢主動運(yùn)動的同時，會受到不定方向上的大小可調(diào)的外力干擾，患者需要克服這種擾力完成軌跡訓(xùn)練，提高患者上肢的運(yùn)動控制能力及抗干擾能力。

上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)具有多點觸發(fā)運(yùn)動模式、不同維度的運(yùn)動軌跡，同時將虛擬現(xiàn)實場景應(yīng)用到訓(xùn)練動作模式中，使訓(xùn)練更具有趣味性，可以提高患者訓(xùn)練的積極性、主動性及依從性。根據(jù)患者不同功能水平，設(shè)計科學(xué)合理的運(yùn)動軌跡模式，可大大提高患者訓(xùn)練的自信心，對提高腦卒中患者上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力具有較高應(yīng)用價值。然而，本訓(xùn)練系統(tǒng)只能進(jìn)行上肢近端及前臂的訓(xùn)練，不能進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及手指精細(xì)活動能力的訓(xùn)練，而這些功能在日常生活活動中又是至關(guān)重要的，有待于上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)研究設(shè)計的進(jìn)一步提高和發(fā)展。

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EffectofGoal-oriented Repetitive Training on Upper Limb Motor Function after Stroke

ZHANG Yan-ming,HU Jie,SONGWei-qun,DU Ju-bao,HUO Su,SUN Li,WANGWei,XU Dong-xue
Departmentof Rehabilitation Medicine,Xuanwu Hospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing 100053,China

ObjectiveTo explore the effectof goal-oriented repetitive training onmotor function of upper limb in patientswith stroke.MethodsFrom M arch,2014 to February,2016,a total of 60 stroke patientsw ere random ly divided into experiment group(n=30)and control group(n=30).Both groups received routine rehabilitation,while the experimentgroup received goal-oriented repetitive training in addition,30 minutes once a day,5 days a week for 4 weeks.They were assessed with simple Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE)andmodified Barthel index(MBI)beforeand after training.ResultsTherewas no difference in the scores of FMA-UE and MBI between two groups before training(Z＜1.153,P＞0.05).The scores of FMA-UE and MBIsignificantly improved in both groups after treatment(Z＞5.645,P＜0.001),in which the scoreswere higher in the experimentgroup than in the controlgroup(Z＞2.275,P＜0.05),aswell as the D-value of scores before and after training(t＞5.770,P＜0.001).ConclusionGoal-oriented repetitive training could promote the recovery of upper limbmotor function in patientsw ith stroke.

stroke;goal-oriented repetitive training;upper limb;motor function;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.004

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1380-04

2016-07-07

2016-08-01)

1.首都醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生科研訓(xùn)練項目；2.北京市優(yōu)秀人才青年骨干項目。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100053。作者簡介：張艷明(1980-)，男，漢族，河北武邑縣人，碩士，副主任技師，主要研究方向：腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)病及頸腰椎病的康復(fù)治療。通訊作者：宋為群。E-mail:songwq66@163.com。