李清云

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院病理科，山東 菏澤 274000)

?

增生性筋膜炎1例多次誤診的臨床病理分析*

李清云

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院病理科，山東 菏澤 274000)

目的 探討本例增生性筋膜炎的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法 回顧性分析增生性筋膜炎的病理形態(tài)學(xué)特征，免疫表型及多次誤診的經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)討論。結(jié)果 患者臨床表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速增大的軟組織腫塊，伴壓痛。鏡下：增生的纖維、肌纖維母細(xì)胞伴大量炎細(xì)胞浸潤，疏松粘液基質(zhì)和膠原纖維間散在一些神經(jīng)節(jié)樣或橫紋肌母樣大細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，異型明顯，核分裂易見，免疫組化Vimentin、CD68和SMA(+)，Ki-67(+)>50%，完整切除后隨訪至今未復(fù)發(fā)。結(jié)論 增生性筋膜炎是軟組織增生性病變，因其形態(tài)學(xué)類似肉瘤，導(dǎo)致多次誤診，故對于軟組織診斷要把詢問病史、組織形態(tài)和免疫組化三者結(jié)合才能正確診斷和鑒別診斷，減少誤診。

增生性筋膜炎；多次誤診；臨床病理分析

增生性筋膜炎是一種少見的軟組織增生性病變，其組織病理由梭形成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞(纖維細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞)、膠原纖維細(xì)胞、嗜堿性巨細(xì)胞、不等量粘液基質(zhì)等成分組成，生長迅速，臨床上易診斷為惡性，病理易誤診為軟組織肉瘤，有些誤診甚至?xí)斐蔀?zāi)難性后果?，F(xiàn)結(jié)合本院2012年收治的1例右小腿增生性筋膜炎病例，對其臨床獨特的病理學(xué)特征及多次誤診的分析，結(jié)合文獻(xiàn)討論，以期提高對軟組織病理診斷的認(rèn)識，減少類似錯誤的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女性，58歲，30年前出現(xiàn)雙下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，10年前癥狀加重，伴有乏力感，當(dāng)時未予積極治療，1個月前，右小腿出現(xiàn)疼痛性腫物，入院時見：雙下肢沉脹、乏力，右小腿外側(cè)發(fā)涼、麻木，脛前疼痛，無發(fā)熱。術(shù)中于右小腿中下1/3前腫物處做縱行切開，在比目魚肌、腓骨長肌之間見約4 cm×2 cm×1 cm、3 cm×2 cm×0.8 cm大小質(zhì)軟腫物，界限尚清，予以剝除，其上見深筋膜及部分肌肉條狀硬化，纖維化，連同靠近腫瘤處部分纖維化組織一并切除送病理。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化標(biāo)記采用Maxvision法，選用抗體Vimentin、CD34、CD31、CD68、Ki-67、S-100等，試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，并設(shè)陽性及陰性對照。

2 病理檢查

2.1 巨檢 灰白腫物2個，大者體積4 cm×2 cm×1.5 cm，表面光滑，包膜完整，切面灰白微黃、膠凍樣；小者1 cm×0.8 cm×0.6 cm，表面粗糙，部分包膜，切面灰白，質(zhì)韌，結(jié)節(jié)狀。

2.2 鏡檢 腫物呈多個大小不等的結(jié)節(jié)狀，有薄層假性纖維包膜，近包膜處大量淋巴細(xì)胞浸潤，包膜外側(cè)附少量橫紋肌及脂肪組織，病變內(nèi)大量梭形成纖維細(xì)胞、膠原纖維細(xì)胞，無明顯組織排列順序，細(xì)胞形態(tài)多樣以梭形為主，多邊形、卵圓形、蝌蚪形，寬胞漿，嗜伊紅染色，拖著長尾，酷似橫紋肌母細(xì)胞。細(xì)胞核雙核、多核、泡狀核、毛玻璃樣核，核膜稍厚，大部分核仁明顯，可見紅核仁，核分裂象易見，單極、雙極、禮花樣，3～5個/10個HFP；于疏松的粘液基質(zhì)和膠原纖維間分布許多類似嗜堿性神經(jīng)節(jié)樣巨細(xì)胞，核呈空泡狀，核仁突出，似異型的肉瘤細(xì)胞，還有多核花環(huán)樣細(xì)胞似瘤巨細(xì)胞，部分區(qū)域大量紅細(xì)胞溢出，酷似結(jié)節(jié)性筋膜炎；某些區(qū)域血管豐富，管壁同心圓樣增厚，玻璃樣變性，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，結(jié)構(gòu)紊亂，其間夾雜無定形紅染、淀粉樣物沉積，含鐵血黃素散在分布，少量區(qū)域裂隙狀薄壁血管豐富，管腔大小不等，疏密不均，其間少量漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤。(圖1)

2.3 免疫組化：Vim(+)(圖2A)，CD68(+)(圖2B)，Melan(-)，S-100(-)，CD34(-)，SMA(-)desmin(-)(圖2C)，HHF35(-)，CK光譜(-)，Ki-67(+)(圖2D)約<5%。

圖1 HE染色

圖2 免疫組化染色

2.4 病理診斷 增生性筋膜炎。

3 討 論

3.1 臨床特點 本例患者發(fā)現(xiàn)腫物1月余，生長迅速，詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)腫物前無身體不適，肢體因長期靜脈曲張感腫脹壓痛，當(dāng)時診斷時考慮到軟組織惡性腫瘤，一般生長緩慢，不會一個月時間有明顯腫塊形成，傾向增生性肌炎或低度惡性腫瘤之類病變，建議免疫組化進(jìn)一步確診。免疫組化結(jié)果診斷為多形性未分化肉瘤，(免疫組化在另一家三甲醫(yī)院做)，接著建議患者出去會診，第一次到省級腫瘤醫(yī)院會診，結(jié)果是肉瘤，又建議患者遠(yuǎn)程會診，軟組織專家給出的結(jié)論也是肉瘤；然后家屬又主動到省級綜合醫(yī)院會診，重做免疫組化HHF35、Melan、CK、CD34，結(jié)果診斷為多形性未分化肉瘤，建議住院行做擴(kuò)大切除術(shù)，患者在該醫(yī)院重做核磁、CT檢查后即做擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理報告“查見腫瘤細(xì)胞成分”。該院臨床醫(yī)生建議化療6個療程。患者家屬不愿做化療，選擇觀察，3個月后，重把玻片交到讀片會，專家們認(rèn)真討論，一致認(rèn)為是一例炎癥修復(fù)性病變，通知家屬千萬不要化療。本例一直隨訪到現(xiàn)在未復(fù)發(fā)，狀況良好。以往文獻(xiàn)中也有過誤診的報道，但如本例多次誤診極其少見，因此我們認(rèn)為有必要拿出來與大家進(jìn)行討論分析。

3.2 病理特點 增生性筋膜炎是一種自限性、結(jié)節(jié)狀肌纖維母細(xì)胞增生性病變[1]，其發(fā)生機(jī)制尚未闡明。有人認(rèn)為，肌肉筋膜層的損傷或機(jī)械性摩擦是本病可能的致病因素[2]?；颊叨酁橹欣夏耆耍骄挲g大于55歲，隨著年齡的增長，肌肉筋膜層老化，使之更易損傷。但也有研究表明，該病與筋膜無關(guān)聯(lián)[3]。大多數(shù)病例發(fā)生于四肢的皮下組織，前臂多見，臨床上患者多無意發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬可觸及的皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可移動，與表皮不相連，無明顯癥狀或病變部位壓痛，約1/3的患者有外傷史。而本例位置較深，位于深筋膜下、無外傷史，只有靜脈曲張史，其組織學(xué)特征為：肌纖維母細(xì)胞、嗜堿性巨細(xì)胞和介于二者間的過渡型細(xì)胞組成，細(xì)胞長梭形、短梭形、胖梭形，細(xì)胞異型明顯，結(jié)構(gòu)排列雜亂無序，疏密不均勻，有廣泛黏液樣和膠原化基質(zhì)，奇異怪狀的瘤巨細(xì)胞樣細(xì)胞散在分布于豐富的血管之間，不像某些惡性腫瘤細(xì)胞圍繞血管放射狀排列，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤的背景。本例更具有特征性的改變是血管的變化，血管壁雜亂無序的增厚或同心圓樣增厚，其內(nèi)大量淀粉樣物沉積或玻璃樣變，似退行性變，而某些區(qū)域的薄壁血管管腔狹長或迂曲，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，似修復(fù)性增生改變，血管與腫瘤細(xì)胞均勻分布。肌纖維母細(xì)胞是兼具纖維母細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞特點的間充質(zhì)細(xì)胞，具有產(chǎn)生膠原和收縮的功能，存在于各種反應(yīng)性病變(如炎性假瘤、炎性肉芽組織及良惡性腫瘤)的間質(zhì)中，肌纖維母細(xì)胞表現(xiàn)為星芒狀、羽毛狀，胞質(zhì)豐富淡染，細(xì)胞邊界不清，核短梭、長梭形，兩端鈍圓，散布于粘液基質(zhì)中，無序排列，胖梭形細(xì)胞類似于纖維母細(xì)胞，體積較大，胞核呈橢圓形、空泡狀，染色質(zhì)粗，可見嗜酸性核仁，這是晚期肌纖維母細(xì)胞形態(tài)，間質(zhì)常纖維化并玻璃樣變，胞質(zhì)與周圍膠原融合，免疫組化中Vimentin(+)，SMA(+)[4]。電鏡和免疫組織化學(xué)已經(jīng)證實，嗜堿性巨細(xì)胞是纖維母細(xì)胞的一種。其免疫組織化學(xué)：Vimentin呈陽性反應(yīng)，SMA、Desmin 部分呈弱陽性[5]。神經(jīng)節(jié)樣巨細(xì)胞是筋膜層中未定向的間質(zhì)細(xì)胞，在各種刺激因素作用下，可轉(zhuǎn)化肌纖維母細(xì)胞、梭形細(xì)胞和星芒狀細(xì)胞，Vimentin、Calponin、SMA陽性，該病屬于良性病變，切除后不復(fù)發(fā)[6]。結(jié)合本例，因靜脈曲張多年，局部血運差，筋膜層組織受長期缺血、缺氧的不良因素刺激，導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化、退行性變，代償性增生、修復(fù)，特別是血管的改變，退行性變血管與代償新生血管的交叉更替，易與軟組織多形性透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤相混淆，臨床醫(yī)生會因術(shù)中不易剝離、腫塊生長迅速， 病程短， 肉眼觀腫物質(zhì)地軟、脆，易誤診為惡性腫瘤。而病理醫(yī)生因為纖維肌纖維母細(xì)胞和嗜堿性巨細(xì)胞生長方式， 細(xì)胞異型明顯、核大、深染、不規(guī)則， 核分裂易見等典型惡性特征的形態(tài)學(xué)， 更易誤診為肉瘤，特別是基層醫(yī)院病理科，受開展工作的限制，對免疫組織化學(xué)認(rèn)識膚淺，經(jīng)驗不足，或過分依賴免疫組化結(jié)果Vimentin(+)、CD68(+)可能就會誤診為惡性纖維組織細(xì)胞瘤。

3.3 治療與預(yù)后 本例完整切除后未做任何治療，隨訪三年未復(fù)發(fā)。根據(jù)本病例，我們得出以下結(jié)論：

(1)增生性筋膜炎屬于軟組織增生性病變，對軟組織的診斷必須熟悉診斷的新進(jìn)展、新標(biāo)準(zhǔn)，要主動去獲得相關(guān)病史，把詢問與采集病史作為病理診斷必不可少的環(huán)節(jié)。

(2)增生性筋膜炎是以梭形細(xì)胞增生為主，在軟組織中梭形細(xì)胞既可以形態(tài)溫和、異型不明顯，也可以形態(tài)兇惡，異型顯著，形態(tài)學(xué)特征常不能真實反映病變本質(zhì)，這也極大地增加了病理診斷的困難[7]。如本例，形態(tài)看似兇惡，細(xì)胞異型顯著，但卻是良性增生性病變，所以，做一例診斷也不能只依靠形態(tài)學(xué)。軟組織診斷，懷疑+循證，首先是細(xì)胞有產(chǎn)物嗎？其次是腫瘤嗎？是惡性還是良性？是肉瘤？肉瘤來源是什么？像腫瘤的病變不一定是腫瘤，像惡性的不一定是惡性，像肉瘤的不一定是肉瘤，膠原產(chǎn)物的產(chǎn)生是纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞。

(3)正確運用免疫組化，增生性筋膜炎等軟組織病變的診斷思路是首先排除肉瘤，然后是低度惡性、中間型、良性，再然后確定組織來源，是一種排他性診斷，各種病變之間形態(tài)、免疫表型往往存在交叉，診斷時不能太依賴免疫組化，應(yīng)結(jié)合病史、形態(tài)、免疫表型、鑒別診斷等全面綜合考慮，方可避免誤診。

[1] 廖松林，劉彤華，李維華，等． 腫瘤病理診斷與鑒別診斷學(xué)[M]． 福州: 福建科學(xué)技術(shù)出版社，2006． 903-904．

[2] 王堅，朱雄增．軟組織腫瘤病理學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008. 77-79．

[3] 李霞，朱正龍，劉靜.增生性筋膜炎3例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2013.20(7)422-424.

[4] 吳晁，王輝，等.低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤3例臨床病理觀察.診斷病理學(xué)雜志.2016.1(23)36-39．

[5] 賴日權(quán)．軟組織腫瘤病理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：29．

[6] 劉復(fù)生．中國腫瘤病理學(xué)分類[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：284．

[7] 楊光之，丁華野.形態(tài)溫和的乳腺梭形細(xì)胞病變的診斷與鑒別診斷.診斷病理學(xué)雜志[J].2014,6(21),380.

李清云(1967—)女，山東菏澤人，副主任醫(yī)師，本科學(xué)歷，從事臨床病理診斷專業(yè)。

R365

B

1004-7115(2016)12-1411-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.036

2016-09-12)