謝麗娟(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006)

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持續(xù)性非臥床腹膜透析患者退出透析原因分析及對(duì)策

謝麗娟
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006)

目的 分析持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)患者退出透析的原因并探討其對(duì)策。方法回顧性分析95例因慢性腎功能衰竭(CRF)接受CAPD患者的臨床資料，分析患者退出CAPD的原因，根據(jù)患者的文化程度及醫(yī)療付費(fèi)方式等進(jìn)行分組，比較其退出率。結(jié)果95例患者中退出CAPD 32例(退出率為33.7%)，退出原因?yàn)樗劳?7例(占53.2%，主要為心腦血管事件和肺部感染)、經(jīng)濟(jì)困難放棄治療5例(占15.6%)、轉(zhuǎn)血液透析6例(占18.8%)、腎移植4例(占12.4%)。初中及以上文化組退出率明顯低于初中以下文化組[19.4%(12/63)比60.6%(20/33) ，P<0.05]，醫(yī)?；颊叩耐顺雎蔥30.7%(27/88)]明顯低于自費(fèi)組退出率[71.4%(5/7)]。結(jié)論文化程度及經(jīng)濟(jì)因素是導(dǎo)致患者退出CAPD的重要原因，在加強(qiáng)透析前的系統(tǒng)治療及透析后的持續(xù)合理管理的同時(shí)，應(yīng)向患者重點(diǎn)講解CAPD的正規(guī)操作方法及注意事項(xiàng)。

持續(xù)性非臥床腹膜透析； 退出； 文化程度； 經(jīng)濟(jì)因素

持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎病(ESRD)重要的替代治療之一。由于其具有操作簡單、無需體外肝素化、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)心肺功能差無法耐受血液透析者、無法建立血管瘺及無條件做血液透析者尤為適用。近年來，腹膜透析的技術(shù)在不斷改進(jìn)，但仍存在一定的問題，主要表現(xiàn)為患者伴隨疾病和并發(fā)癥較多，而且我國老齡化明顯，大眾文化素質(zhì)及經(jīng)濟(jì)問題均偏低，導(dǎo)致退出率較高。本文收集95例CAPD病例的臨床資料，分析退出CAPD原因，并探討其相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年6月至2015年3月因慢性腎功能衰竭(CRF)在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CAPD治療的95例患者，男51例，女44例，年齡(57.4±11.6)歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎(CGN)60例，糖尿病腎病(DN)14例，高血壓腎病(HN)10例，良性腎小動(dòng)脈硬化(BGS)5 例，其他原因5例。

1.2 入選條件

所有患者均滿足下列條件:1)使用美國Baxter公司的雙聯(lián)腹膜透析管路及透析液進(jìn)行透析。2)透析劑量6～8 L·d-1。3)透析方式均為CAPD。4)在家自行CAPD的患者，進(jìn)行定期隨訪。

1.3 研究方法

通過隨訪了解患者退出CAPD的時(shí)間和原因，記錄死亡患者的死因。退出CAPD患者根據(jù)退出原因分為死亡組、改血液透析組、腎移植組和放棄治療組；剩余63例腹膜透析患者作為對(duì)照組。記錄開始透析時(shí)各組血肌酐(Scr)、腎小球率過濾(GFR)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽固醇(TCHO)及血紅蛋白(Hb)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料應(yīng)用SPSS(V17.0)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較

1)患者出院后1個(gè)月隨診，以后每2個(gè)月來隨診1次，隨訪期間，95例患者中退出CAPD 32例，男18例，女14例，退出率為33.7%。平均透析(35.4±10.7)個(gè)月。其中3個(gè)月內(nèi)退出者8例(25.0%)，3個(gè)月～1年內(nèi)退出者21例(65.6%)，>1年退出者3例(9.4%)。17例死亡患者中死于心腦血管事件9例(52.9%)，嚴(yán)重肺部感染者5例(29.4%)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良1例(5.9%)，其他不明原因2例(11.8%);6例轉(zhuǎn)血液透析的患者中有5例為透析過程中發(fā)生嚴(yán)重腹膜炎，1例為發(fā)生超濾衰竭；4例轉(zhuǎn)腎移植;5例因家庭原因無法支撐醫(yī)療費(fèi)用而退出腹膜透析治療。各組患者一般情況見表1。死亡組患者的年齡、DN發(fā)生率明顯大于其他組(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者一般情況 例

2)各組開始透析時(shí)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。開始透析時(shí)，死亡組和放棄治療組Scr明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組ALB明顯高于其他4組、Hb均明顯低于其他4組(P<0.05)。見表2。

表2 各組開始透析時(shí)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 文化程度及其退出情況

初中及以上組(n=62)退出比例明顯低于初中以下組(n=33)[19.4%(12/62)比60.6%(20/33)，P<0.05]，見表3。

表3 初中及以上組與初中以下組退出率比較

2.3 自費(fèi)組與醫(yī)保組退出情況

自費(fèi)組7例有5例退出(75.8%)，醫(yī)保組88例有27例退出(30.7%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自費(fèi)組中放棄治療的患者高于醫(yī)保組(P<0.05)，而轉(zhuǎn)為血液透析或腎移植的患者少于醫(yī)保組(P<0.05)，見表4。

表4 自費(fèi)組與醫(yī)保組退出率比較

3 討論

多數(shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為，心腦血管疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的直接原因。從本組資料中可以看到，17例死亡病例中主要為心腦血管事件和肺部感染，這可能與以下因素有關(guān)：部分患者在透析前已有較嚴(yán)重的心血管疾患不宜選擇血液透析而被迫采用腹膜透析；患者在腹膜透析過程中由于各種原因?qū)е滤胶馐д{(diào)，體內(nèi)容量負(fù)荷過重，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭的發(fā)生；CAPD患者中以老年及糖尿病患者為多，易發(fā)生心腦血管事件。

營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)和心血管病之間密切相關(guān)，常同時(shí)發(fā)生于腹膜透析患者，因此又稱為營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)綜合征。而與非糖尿病腹透患者相比，糖尿病腹透患者預(yù)后差，死于心血管疾病的人數(shù)要高出2～3倍[3]。本組資料中，死亡組的17例患者中的7例DN患者均伴有MIA綜合征，同時(shí)顯示在原發(fā)病的構(gòu)成比中死亡組DN患者明顯高于對(duì)照組，提示DN導(dǎo)致ESRD預(yù)后不良，這可能與糖尿病和心血管疾病兩者具有共同的炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)及相似的血管內(nèi)皮功能損傷的狀態(tài)，存在更為明顯的MIA綜合征有關(guān)。因此，對(duì)糖尿病腎臟病(DKD)患者要求早期透析治療，當(dāng)CKD進(jìn)展至CKD4期時(shí)患者應(yīng)該接受關(guān)于腎衰竭和腎臟替代治療的教育，非CKD患者eGFR<10 mL·min-1開始接受腎臟替代治療，而DKD患者在eGFR<15 mL·min-1時(shí)應(yīng)開始替代治療[4]。

本文資料顯示，死亡組患者開始透析時(shí)的殘余腎功能明顯較差，對(duì)于所有的終末期腎功能衰竭者來說，殘余腎功能不僅對(duì)維持機(jī)體的水平衡穩(wěn)定起作用(有殘余腎功能會(huì)有一定尿量)，并且在清除機(jī)體代謝產(chǎn)物方面也有重要的輔助作用。殘余腎功能對(duì)腹透患者生存預(yù)后影響具有獨(dú)立的影響性，是腹膜清除效能不能彌補(bǔ)的，不能簡單地將其與腹膜清除率等同對(duì)待；除了能有效清除小分子物質(zhì)外，殘余腎功能還有代謝和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面的作用，這些作用可積極預(yù)防腹透患者心血管事件的發(fā)生、改善營養(yǎng)狀態(tài)和提高生活質(zhì)量，故建議ESRD患者盡早進(jìn)行腎臟替代治療。

從本文可以看出，文化水平在初中以下的CAPD患者的退出率達(dá)60.6%，顯著高于初中及以上組的患者退出率19.4%；而自費(fèi)組的患者退出率占75.8%，明顯高于醫(yī)保組的退出率30.7%。出現(xiàn)這種結(jié)果的主要原因是文化素質(zhì)低，經(jīng)濟(jì)困難和普遍依從性較差的患者，主要存在于農(nóng)村無知識(shí)文化老年患者。由于缺乏年輕家屬的管教和監(jiān)督固在腹膜透析操作過程中容易忽視無菌操作原則，操作方法不規(guī)范而易發(fā)生透析不充分和腹膜炎的發(fā)生，導(dǎo)管移位或大網(wǎng)膜粘連，不遵從醫(yī)囑中要求的透析量隨意增減，未按臨床指導(dǎo)隨意飲食。因?yàn)楦鼓ね肝鰧?duì)患者本身的要求較高，目前我國老年腹膜透析患者的社會(huì)支持水平不理想[5]，所以對(duì)于老年患者行腹膜透析治療需要更多社會(huì)支持和家庭管理的加強(qiáng)，讓其更好地提高老年患者的生活質(zhì)量。

總之，應(yīng)強(qiáng)調(diào)發(fā)揮腹膜透析中心的管理作用，腹膜透析中心要配備專職醫(yī)生、護(hù)士，實(shí)現(xiàn)其醫(yī)療指導(dǎo)作用，保證患者充分透析，保護(hù)其殘余腎功能，減少心血管疾病的發(fā)生，降低透析治療過程中的心血管危險(xiǎn)因素;腹膜透析中心的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)對(duì)透析患者進(jìn)行正確的心理輔導(dǎo)，減輕患者的恐懼情緒，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，對(duì)疾病的治療和自身狀況有更清晰的認(rèn)識(shí)，從而提高患者的依從性，保證長期腹膜透析的順利進(jìn)行[6]。腹膜透析中心還應(yīng)定期舉辦集體活動(dòng)，介紹腹膜透析成功的范例，使患者得到其他透析病友感情上的支持;適時(shí)、早期開始CAPD的治療。經(jīng)濟(jì)問題也是困擾腹膜透析患者的一個(gè)重要的非醫(yī)療因素。本組因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療及退出的患者占相當(dāng)大比例。因此，如何降低腹膜透析的費(fèi)用、減輕腹膜透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍是值得關(guān)注的問題。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2015-11-09

R473.5

A

1009-8194(2016)09-0067-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.026