崔玉寶,周俊傳(天津市第一醫(yī)院外科，天津 300231)

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大柴胡湯加減治療膽總管結(jié)石的療效觀察

崔玉寶,周俊傳
(天津市第一醫(yī)院外科，天津 300231)

目的 探討在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后加用大柴胡湯加減治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法將60例膽總管結(jié)石患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)結(jié)合治療組，每組各30例，西醫(yī)對(duì)照組行擇期膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、抑酸、糾正電解質(zhì)紊、止痛和胃腸減壓等治療，中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后24 h口服大柴胡湯加減方(以大柴胡湯為主方，根據(jù)患者具體情況給予辨證施治)。觀察2組患者的臨床療效，分別取腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室理化檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、總膽紅素、CRP等)恢復(fù)正常的時(shí)間進(jìn)行比較。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組住院時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室理化檢查恢復(fù)正常時(shí)間均比西醫(yī)對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)。結(jié)論膽總管結(jié)石患者在術(shù)后加用大柴胡湯療效確切，采用中西醫(yī)結(jié)合辨證論治的方法治療該病可取得較為滿(mǎn)意的效果。

繼發(fā)性膽總管結(jié)石； 大柴胡湯加減； 臨床療效

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。由于二者在臨床上很難區(qū)分，手術(shù)治療又都以膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù)為主，故本文在討論過(guò)程中不再細(xì)分。本文意在通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合辨證施治的方法彌補(bǔ)西醫(yī)手術(shù)治療該病的不足之處，從而探討祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的經(jīng)方大柴胡湯在治療膽總管結(jié)石上臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年2月至2015年4月于天津市第一醫(yī)院住院手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者60例，其中男42例，女18例，年齡41～77歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合治療組及西醫(yī)對(duì)照組，每組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)《膽總管結(jié)石診斷和治療的臨床應(yīng)用指南》[1]及2007版中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[2]。

根據(jù)上述指南約67%的患者可以通過(guò)臨床癥狀及體征結(jié)合腹部B超得到確切的診斷，但諸如膽道小結(jié)石，陰性結(jié)石等則需通過(guò)CT胰膽管水平造影(MRCP)等較為先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)加以明確。

1.3 治療方法

西醫(yī)對(duì)照組行擇期膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、抑酸、糾正電解質(zhì)紊、止痛、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)及其他對(duì)癥支持治療。中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加減，具體方劑為柴胡 15 g、黃芩10 g、赤芍 9 g、半夏 9 g、茵陳 15 g、枳實(shí) 9 g、梔子6 g、大黃 15 g、郁金6 g、生甘草6 g，水煎服1副· d-1，分為兩煎，第一煎出湯汁400 mL，每次200 mL，于術(shù)后24 h開(kāi)始1日2次口服；臨床上可根據(jù)患者辯證結(jié)果加用敗醬草、旋覆花等藥物，以達(dá)到辨證施治的目的。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1)每天觀察2組患者腹部疼痛的緩解情況，記錄明顯緩解的時(shí)間；2)術(shù)后第1天開(kāi)始每天空腹抽取靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP、膽紅素等數(shù)據(jù)；3)記錄2組患者的總住院時(shí)間(即滿(mǎn)足帶管出院的條件)；4)上述數(shù)據(jù)連續(xù)記錄7 d，如3 d以?xún)?nèi)上述指標(biāo)恢復(fù)或接近恢復(fù)正常則視為顯效，實(shí)驗(yàn)室理化檢查指標(biāo)有明顯恢復(fù)趨勢(shì)視為有效，如治療4 d后患者實(shí)驗(yàn)室理化檢查指標(biāo)仍明顯高于正?；虿∏榧又貏t視為無(wú)效[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1)2組患者在腹部疼痛緩解時(shí)間實(shí)驗(yàn)室理化檢查基本檢查正常時(shí)間及總住院時(shí)間方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后腹痛緩解時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室理化檢查恢復(fù)正常時(shí)間及總住院時(shí)間的對(duì)比

2)中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率明顯高于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者有效率比較

3)比較2組病例術(shù)后第1天及治療后第4天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞比例、總膽紅素、直接膽紅素及CRP指標(biāo)，中西醫(yī)結(jié)合治療組在降低上述指標(biāo)的作用方面更為顯著，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室理化檢查指標(biāo)比較

3 討論

膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在梗阻接觸之前，癥狀反復(fù)發(fā)作。膽管梗阻是決定性的因素，病情的輕重，進(jìn)展的急緩和梗阻的程度(是否完全)和持續(xù)的久暫，膽道感染的嚴(yán)重程度，肝臟損傷的程度和范圍與是否有并發(fā)癥等有密切關(guān)系。膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸即夏柯三聯(lián)征；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對(duì)稱(chēng)性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細(xì)胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱(chēng)為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時(shí)有效解除梗阻，感染進(jìn)一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。膽總管結(jié)石在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“黃疸”范疇，證型可大致分為1)氣滯證；2)濕熱證；3)蘊(yùn)熱證；4)正虛證[3]。雖然證型多種多樣，但中醫(yī)的治療原則均以疏肝解郁，通里攻下，祛濕減黃為主。大柴胡湯加減的方劑中，大黃具有攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒等功效，同時(shí)可協(xié)助恢復(fù)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能及解除括約肌痙攣等作用;柴胡歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，具疏肝利膽、疏氣解郁、散火之功效;枳實(shí)可治療積滯內(nèi)停，痞滿(mǎn)脹痛；黃芩可清熱燥濕，瀉火解毒，用于濕熱痞滿(mǎn)，黃疸等癥；茵陳具有清熱利濕及退黃功效；加用沉香，旋覆花可降逆止嘔，對(duì)于口服中藥困難的患者具有一定幫助；敗醬草歸胃、大腸、肝經(jīng)，具有清熱解毒，消癰排膿，活血行瘀之功效[4]。

綜上所述，通過(guò)本研究可初步顯示在膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù)后給予患者口服中藥對(duì)于緩解臨床癥狀，加速生化指標(biāo)趨于正常，提升治療總有效率以及縮短病程減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有較為顯著的效果。故而，進(jìn)一步深化及加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，特別是利用祖國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)實(shí)施個(gè)體化辯證施治的中西醫(yī)綜合治療是決定膽總管結(jié)石總體治療效果的關(guān)鍵[5]。

[1] Williams E J,Green J,Beckingham I,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS)[J].Gut A,2008,57:1004-1021.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石診斷治療指南[J].中華外科雜志，2007，4(2)：156-161.

[3] 陳剛.膽總管結(jié)石中醫(yī)治療[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,24(9)：63-64.

[4] 葉浩然.大柴胡湯加減治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石療效觀察[J].北方藥學(xué),2012，9(8):30-31.

[5] 杜玉鳳.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療高齡老年膽總管結(jié)石的療效[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015(19):3902.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-03-15

R857.4+2

A

1009-8194(2016)09-0026-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.010