徐明亮,熊玉珍，盧雪琴，袁松松,鄔小萍(.江西省豐城市人民醫(yī)院感染科，江西 豐城 3300； .南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，南昌 330006)

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血清降鈣素原聯(lián)合內(nèi)毒素對(duì)肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染早期診斷的意義

徐明亮1,熊玉珍1，盧雪琴1，袁松松1,鄔小萍2
(1.江西省豐城市人民醫(yī)院感染科，江西 豐城 331100； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，南昌 330006)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)與內(nèi)毒素(LSP)聯(lián)合檢測(cè)在肺結(jié)核患者合并肺部細(xì)菌感染早期診斷中的臨床價(jià)值。方法收集56例肺結(jié)核合并肺部感染患者(研究組)及同期62例單純性肺結(jié)核患者(對(duì)照組)，比較2組患者的血清PCT、LSP、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，血沉(ESR)，血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)及胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，探討血清PCT與LSP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核患者并發(fā)肺部細(xì)菌感染早期診斷的特異性和敏感性。結(jié)果與對(duì)照組相比，研究組中PCT、LSP、ESR、CRP的水平均明顯升高(均P<0.05)。研究組中PCT、LSP和胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性率分別為83.94%(47/56)、80.36%(45/56)和76.78%(43/56)，明顯高于對(duì)照組的27.42%(17/62)、22.58%(14/62)、19.35%(12/62),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);在最佳診斷截點(diǎn)處,行PCT聯(lián)合LSP檢測(cè)診斷肺結(jié)核患者合并肺部細(xì)菌感染的曲線(xiàn)下面積、特異度和靈敏度分別為0.937、93.79%和90.48%,均高于其他單項(xiàng)PCT、LSP、ESR、CRP檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論胸部影像學(xué)，血清PCT、LSP、CRP及ESR對(duì)肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染診斷均有一定的價(jià)值,尤以PCT聯(lián)合LSP靈敏度及特異度最高；對(duì)于肺結(jié)核患者，不論胸部影像學(xué)是否陽(yáng)性，均應(yīng)早期聯(lián)合檢測(cè)PCT及LSP，以提高早期診斷肺部感染的能力。

肺結(jié)核； 肺部細(xì)菌感染； 降鈣素原； 內(nèi)毒素

肺結(jié)核病是一種具有傳染性的慢性消耗性疾病，其肺部組織及支氣管結(jié)構(gòu)常有不同程度的破壞，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)防御功能下降，加之患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫功能弱，肺部尤其易遭受各種病菌侵襲，一旦肺結(jié)核患者合并肺部細(xì)菌感染，病情可加重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。細(xì)菌培養(yǎng)是其確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于收集的痰標(biāo)本存在不均質(zhì)性、易污染、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)及陽(yáng)性率低等因素，臨床上往往根據(jù)外周血白細(xì)胞(WBC)的計(jì)數(shù)和分類(lèi)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)含量，特別是胸部影像學(xué)檢查來(lái)判斷是否存在肺部細(xì)菌感染，由于繼發(fā)型肺結(jié)核往往有炎癥滲出而非合并結(jié)核菌以外細(xì)菌感染，因此，臨床工作中對(duì)于肺結(jié)核合并肺部感染的診斷頗有難度。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原(PCT)是現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室早期診斷細(xì)菌感染最有效的指標(biāo)，具有反應(yīng)快速、特異度高的優(yōu)點(diǎn)，具有很好的早期診斷價(jià)值[1]。同時(shí)內(nèi)毒素(LSP)也是一種判斷革蘭陰性菌感染的有效指標(biāo)[2]，目前有關(guān)PCT、LSP檢測(cè)在診斷肺部細(xì)菌感染、膿毒血癥的臨床應(yīng)用越來(lái)越多，但研究肺結(jié)核合并細(xì)菌感染方面的應(yīng)用報(bào)道較少。本文通過(guò)比較分析肺結(jié)核合并肺部感染患者及單純性肺結(jié)核患者的血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計(jì)數(shù)及胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，探討血清PCT聯(lián)合LSP檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核患者并發(fā)肺部細(xì)菌感染早期診斷的特異性和敏感性，以提高對(duì)肺結(jié)核伴有肺部感染的早期診斷率，減少誤診并指導(dǎo)抗生素的正確使用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年6—12月豐城市人民醫(yī)院感染性疾病科收治的肺結(jié)核合并肺部感染(研究組)患者56例，其中男43例、女13例，年齡16～87歲，平均(60.33±16.42)歲；病程10～38 d，平均(19.56±13.41)d。并抽取同期單純性肺結(jié)核患者62例(對(duì)照組)，其中男48例，女14例，年齡18～82歲，平均(58.49±17.63)歲；病程7～26 d，平均(14.30±10.67)d。2組性別構(gòu)成比和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年肺結(jié)核診療指南[3]。肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染根據(jù)下列臨床標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷：1)一般細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；2)一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，肺結(jié)核經(jīng)有效化療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，發(fā)熱持續(xù)不退或發(fā)熱再起，咯膿痰；聯(lián)合使用抗生素治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，短期內(nèi)肺部陰影有吸收好轉(zhuǎn)，診斷為肺結(jié)核合并肺部感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)正在進(jìn)行升WBC治療；2)合并矽肺、肺癌、血液系統(tǒng)疾病、HIV感染和自身免疫性疾?。?)合并糖尿病、腦血管意外、心臟疾病；4)合并肺外感染及炎癥反應(yīng)；5)女性懷孕或哺乳。

1.3 檢測(cè)方法

所有患者入院后次日清晨空腹采取肘靜脈血,采用雙抗體夾心免疫化學(xué)發(fā)光法半定量快速實(shí)驗(yàn)測(cè)定PCT,試劑由德國(guó)羅氏公司提供,正常參考值為0～0.25 ng·mL-1，>0.5 ng·mL-1判為陽(yáng)性。LSP采用MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(由北京金山川公司生產(chǎn))進(jìn)行測(cè)定分析，LSP參考值為0～0.035 EU·mL-1；ESR采用魏氏(Westergren)法測(cè)定,正常參考值：男性<15 mm·h-1,女性<20 mm·h-1;CRP采用全自動(dòng)免疫透視比濁法測(cè)定,試劑由美國(guó)Beckman公司提供,正常參考值：CRP<10 mg·L-1；胸部CT檢查采用德國(guó)西門(mén)子64排螺旋CT機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計(jì)數(shù)比較

研究組血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計(jì)數(shù)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，研究組血WBC計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計(jì)數(shù)的比較

2.2 2組血清PCT、LSP與胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性率的比較

研究組胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性率為76.78%(43/56)明顯高于對(duì)照組的19.35%(12/62)，P<0.05，提示胸部影像學(xué)陽(yáng)性誤診率為19.35%，即胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性不一定合并肺部細(xì)菌感染。研究組PCT陽(yáng)性率83.94%(47/56)、LSP陽(yáng)性率80.36%(45/56)，明顯高于對(duì)照組的27.42(17/62)、22.58%(14/62),χ2值分別為23.56、16.78，均P<0.05；其中研究組血清PCT水平為0.25～10.00 ng·mL-1、LSP水平為0.035～10.000 EU·mL-1者病例數(shù)最多，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組PCT、LSP與胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性率的比較

2.3 PCT、LSP、CRP、ESR及PCT聯(lián)合LSP對(duì)肺結(jié)核合并肺部感染診斷的ROC曲線(xiàn)分析

以PCT、LSP、CRP、ESR及PCT聯(lián)合LSP作為測(cè)試變量，繪制肺結(jié)核合并肺部感染患者ROC曲線(xiàn)，PCT、LSP、CRP、ESR炎性指標(biāo)ROC下面積(AUC)分別為0.853、0.782、0.726、0.638,在最佳診斷截點(diǎn)處,PCT單項(xiàng)指標(biāo)診斷肺結(jié)核合并肺部感染的靈敏度、特異度明顯高于LSP、CRP和ESR;PCT與LSP兩項(xiàng)聯(lián)合診斷肺結(jié)核合并肺部感染的AUC、特異度和靈敏度均高于其他單項(xiàng)炎性指標(biāo)(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3—4。

表3 PCT、LSP、CRP、ESR和PCT聯(lián)合LSP的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

表4 炎癥指標(biāo)診斷肺結(jié)核合并肺部感染的最佳截?cái)嘀岛拖嚓P(guān)指標(biāo)

3 討論

目前肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的診斷主要依據(jù)病原微生物檢查，其在臨床癥狀、體征和影像學(xué)上并無(wú)絕對(duì)特征性的表現(xiàn)，常規(guī)病原微生物的培養(yǎng)檢查耗時(shí)長(zhǎng)且陽(yáng)性率較低，均不利于肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的及時(shí)早期診斷，從而造成漏診、誤診，影響原發(fā)病的治療方案及增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床急需一種靈敏度和特異度均較高的指標(biāo)來(lái)協(xié)助肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的早期診斷，從而指導(dǎo)臨床治療。

PCT及LSP是近年來(lái)用于鑒別細(xì)菌性感染的可靠感染性指標(biāo)。PCT在全身炎癥反應(yīng)早期(2～3 h)即可升高，6 h急劇上升，8～24 h維持高水平，具有很好的早期診斷價(jià)值[4]；LSP存在于革蘭陰性菌的細(xì)胞壁內(nèi)，一旦合并革蘭陰性菌感染，其血液及體液中含量將上升。有研究[5]表明肺結(jié)核患者血漿中PCT含量無(wú)明顯升高或輕微升高，提示PCT對(duì)于診斷單純性肺結(jié)核的意義不大。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者PCT與正常值相比無(wú)明顯升高：但研究組患者血清PCT明顯高于正常值及對(duì)照組，與陳振華等[6]的研究一致；研究組LSP水平明顯高于對(duì)照組，與李成行等[7]的研究一致。此外，本研究顯示肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染患者PCT、LSP陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，研究組血清PCT水平為0.25～10.00 ng·mL-1、LSP水平為0.035～10.000 EU·mL-1者病例數(shù)最多，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說(shuō)明PCT及LSP的檢測(cè)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的早期診斷具有重要的指導(dǎo)意義，與伊正君等[8]研究一致。

本文研究組CRP和ESR水平均高于對(duì)照組,進(jìn)一步證實(shí)了傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)有助于感染性疾病的判斷，與汪海濤等[9]的研究一致；研究組中胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，提示肺結(jié)核合并肺部感染患者胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性率雖然較高，但仍存在誤診，說(shuō)明胸部影像學(xué)檢查陽(yáng)性并不一定合并肺部感染；與耿玉慶等[10]研究認(rèn)為胸部影像學(xué)提示肺部炎性滲出不能完全診斷肺部感染一致。

本研究結(jié)果提示及早檢測(cè)PCT、LSP、CRP、ESR及胸部影像學(xué)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染有一定的早期診斷價(jià)值，但各指標(biāo)價(jià)值大小及差異尚未可知。本研究繪制肺結(jié)核合并肺部感染患者ROC曲線(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PCT、LSP、CRP、ESR、PCT+LSP炎性指標(biāo)AUC分別為0.853、0.782、0.726、0.638、0.937，即PCT+LSP>PCT>LSP>CRP>ESR,且均在0.600～0.950,說(shuō)明以上指標(biāo)對(duì)肺結(jié)核合并肺部感染診斷都有一定的準(zhǔn)確性,與呼吸道其他感染性疾病鑒別診斷一樣,PCT均顯示出相對(duì)較高的準(zhǔn)確性[11]。經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析,PCT、LSP、CRP和ESR鑒別診斷肺結(jié)核合并肺部感染的最佳臨界值分別是0.685 ng·mL-1、0.526 mg·L-1、38 EU·mL-1和32 mm·h-1,此時(shí),各自Youden指數(shù)最大。PCT單項(xiàng)指標(biāo)診斷肺結(jié)核合并肺部感染的靈敏度、特異度明顯高于LSP、CRP和ESR，提示PCT的診斷價(jià)值最大,應(yīng)用價(jià)值明顯優(yōu)于LSP、CRP和ESR。PCT與LSP兩項(xiàng)聯(lián)合診斷肺結(jié)核合并肺部感染的AUC、特異度和靈敏度均高于其他單項(xiàng)炎性指標(biāo)。表明患者于入院時(shí)行PCT聯(lián)合LSP檢測(cè)，可提高早期診斷肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的準(zhǔn)確性，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。與Schrag等[1,4]研究認(rèn)為PCT與其他ESR、CRP等炎性生物標(biāo)志物相比，對(duì)細(xì)菌感染的診斷具有反應(yīng)快速、特異度高的優(yōu)點(diǎn)一致。

綜上所述，胸部影像學(xué)，血清PCT、LSP、CRP及ESR對(duì)肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的診斷均有一定的價(jià)值,尤以PCT聯(lián)合LSP靈敏度及特異度最高。因此，對(duì)于繼發(fā)性肺結(jié)核患者，不論胸部影像學(xué)是否陽(yáng)性，均應(yīng)早期聯(lián)合檢測(cè)PCT及LSP,全面分析，以提高早期診斷能力，進(jìn)而指導(dǎo)臨床及時(shí)、合理地應(yīng)用抗生素，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Combined Detection of Serum Procalcitonin and Endotoxin for Early Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis Complicated by Bacterial Infection

XU Ming-liang1，XIONG Yu-zhen1，LU Xue-qin1,YUAN Song-song1，WU Xiao-ping2

(1.DepartmentofInfection,FengchengPeople’sHospital,Fengcheng331100,China;2.DepartmentofInfection,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the clinical value of combined detection of serum procalcitonin(PCT) and endotoxin(LSP) for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection.Methods Serum levels of PCT,LSP and C-reactive protein(CRP),erythrocyte sedimentation rate(ESR),white blood cell count(WBC),and chest imaging results were compared between patients with pulmonary tuberculosis(control group,n=62) and patients with pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection(study group,n=56).The specificity and sensitivity of the combined PCT and LPS detection for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection was investigated.Results The serum PCT,LSP and CRP levels and ESR in study group were higher than those in control group(P<0.05).Furthermore,the positive rates of PCT,LSP and chest radiological examinations in study group(83.94%,80.36% and 76.78%,respectively) were higher than those in control group(27.42%,22.58% and 19.35%,respectively)(P<0.05).At the best diagnostic cut-off point,the area under the curve,sensitivity and specificity of the combined PCT and LPS detection for diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection were 0.937,93.79% and 90.48%,respectively,which were higher than those of PCT,LSP,ESR or CRP determination alone(P<0.05 orP<0.01).Conclusion The chest radiography,serum PCT,LSP and CRP detection,and ESR determination are valuable for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection.Especially,the combined PCT and LSP detection has the highest sensitivity and specificity.Therefore,whether or not the chest radiography is positive in patients with pulmonary tuberculosis,combined detection of PCT and LSP should be performed to improve the ability of early diagnosis of pulmonary infection.

pulmonary tuberculosis; pulmonary bacterial infection; procalcitonin; endotoxin

2016-06-05

徐明亮(1964-)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事肺結(jié)核及肺部感染的研究。

鄔小萍，教授，主任醫(yī)師，E-mail:wuxiaoping2823@aliyun.com。

R521

A

1009-8194(2016)09-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.001