周貴勤，劉濤，陳新壽，田冰峰

高血壓與蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度及動(dòng)脈瘤再出血的關(guān)系

周貴勤1，劉濤1，陳新壽1，田冰峰2

目的：探討發(fā)病前高血壓與蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）嚴(yán)重程度及動(dòng)脈瘤再出血之間的關(guān)系。方法：選取SAH患者208例，根據(jù)發(fā)病前有無高血壓分為高血壓組98例和非高血壓組110例。采用Hunt-Hess等級(jí)評(píng)分和世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)盟（WFNS）SAH評(píng)分量表法評(píng)估臨床等級(jí)，改良Rankin量表法（mRS）評(píng)估住院3月后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：高血壓組與非高血壓組相比，Hunt-Hess高等級(jí)（36.7%v.s.24.5%，P＜ 0.001）和WFNS高等級(jí)（42.9%v.s.28.2%，P＜0.001）所占比例明顯更高，蛛網(wǎng)膜下腔（Hijdra SAH總分為17v.s.14，P＜0.001）及腦室內(nèi)（IVH總分為2v.s.1，P＜0.001）血液量更多，顱內(nèi)出血發(fā)生率（20%v.s.13%，P= 0.002）更高。多變量回歸分析結(jié)果顯示高血壓組與非高血壓組相比動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)更大（11.2%v.s. 5.5%，糾正后OR為1.67，95%CI為1.02～2.76，P=0.03）。結(jié)論：發(fā)病前高血壓與蛛網(wǎng)膜下腔初次出血嚴(yán)重性的增加相關(guān)，是動(dòng)脈瘤再出血的顯著危險(xiǎn)因素。

高血壓；蛛網(wǎng)膜下腔出血；動(dòng)脈瘤；再出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征[1,2]。動(dòng)脈瘤再出血是SAH最常見也是最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，出血后24 h內(nèi)再出血的危險(xiǎn)性極大，病死率高達(dá)50%[3-5]。動(dòng)脈高血壓是否與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)仍不清楚，本研究探討發(fā)病前高血壓與SAH嚴(yán)重程度及動(dòng)脈瘤再出血之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2015年8月我院收治的SAH患者208例，男70例，女138例；年齡42～70歲。

1.2 方法

發(fā)病前高血壓定義為既往有原發(fā)性高血壓史、使用抗高血壓藥物或高血壓終末器官?。ㄈ绺哐獕耗I病）。抗高血壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、利尿藥及β受體阻滯劑。SAH臨床等級(jí)由Hunt-Hess等級(jí)評(píng)分和世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）SAH評(píng)分量表法評(píng)估：1、2和3級(jí)被認(rèn)為是優(yōu)級(jí)，4和5級(jí)被認(rèn)為是劣級(jí)[6]。利用改良Fisher分級(jí)（modified Fisher scale，mFS）[7]和Hijdra SAH評(píng)分法[8]評(píng)估患者蛛網(wǎng)膜下腔血液體積，ABC/2方法計(jì)算患者腦內(nèi)血腫體積，并記錄腦積水情況[9]。改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[10]評(píng)估患者住院3月后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。每個(gè)腦室出血程度定義為4個(gè)等級(jí)即0分（無血）至3分（完全充血），因此四個(gè)腦室共0～12分。若重復(fù)CT掃描時(shí)出現(xiàn)出血體積增加伴隨神經(jīng)系統(tǒng)功能急性惡化，則定義為再出血。遲發(fā)性腦缺血被定義為癥狀性血管痙攣或因血管痙攣使CT掃描出現(xiàn)梗死灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，組間分類變量和連續(xù)變量的比較分別采用Fisher檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線特征

根據(jù)發(fā)病前有無高血壓，將208例患者分為高血壓組98例（47.1%）和非高血壓組110例（52.9%）。與非高血壓組相比，高血壓組患者年齡較大，女性居多，入院時(shí)血壓顯著偏高，Hunt-Hess、WFNS及MFS高等級(jí)所占比例及Hijdra SAH總分明顯更高，見表1。

表1 2組基線特征比較

2.2 2組臨床并發(fā)癥情況

高血壓組的動(dòng)脈瘤再出血幾率是非高血壓組的2倍，在調(diào)整年齡、入院Hunt-Hess等級(jí)、動(dòng)脈瘤大小及位置后依然顯著（糾正后P=0.03）；動(dòng)脈瘤再出血患者入院時(shí)的平均動(dòng)脈壓[113(97～133)mmHg]與無動(dòng)脈瘤再出血患者[110(94～126)mmHg]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09)；發(fā)病前高血壓與血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，經(jīng)調(diào)整后，病前高血壓與住院期間腎衰竭、高血壓及發(fā)燒并發(fā)癥顯著相關(guān)，見表2。

2.3 2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況

與非高血壓組相比，高血壓組良好功能恢復(fù)的發(fā)生率更低，死亡率更高；調(diào)整年齡、入院Hunt-Hess等級(jí)及動(dòng)脈瘤大小后，發(fā)病前高血壓與死亡密切相關(guān)（P= 0.03），但與良好功能恢復(fù)無關(guān)，見表3。

表2 2組臨床并發(fā)癥情況[例(%)]

表3 2組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況[例(%)]

3 討論

SAH約占急性腦卒中的10%，是出血性腦血管病中病情變化最快、病情最危重的，其發(fā)病特征為頭痛、昏迷甚至反復(fù)出血。據(jù)目前統(tǒng)計(jì)，我國SAH患者第一次出血死亡率為15%，再次出血死亡率為40%，第三次出血死亡率為70%。一般情況下，凡能引起腦出血的病因均能引起本病，常見危險(xiǎn)因素主要是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素包括高血壓、既往有動(dòng)脈瘤破裂史、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、吸煙及大量飲酒等[11-13]。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，SAH已經(jīng)不再僅憑腦膜刺激征及腰穿血性腦脊液來診斷。同樣，SAH再出血也不再以腰穿血性腦脊液為依據(jù)，而應(yīng)與首次CT相比，有新部位出血、彌漫性蛛網(wǎng)膜池出血增厚或腦血腫跡象。

本研究旨在探討發(fā)病前高血壓與SAH嚴(yán)重程度及動(dòng)脈瘤再出血之間的關(guān)系。利用CT掃描結(jié)合多項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)發(fā)病前高血壓與蛛網(wǎng)膜下腔首次出血嚴(yán)重程度相關(guān)。這可能與高血壓患者血管內(nèi)較大的血液沖擊力及動(dòng)脈粥樣硬化患者嚴(yán)重的血管損害有一定關(guān)聯(lián)。Logistic回歸分析顯示高血壓組動(dòng)脈瘤再出血的幾率是非高血壓組的2倍，這一關(guān)系在調(diào)整年齡、入院Hunt-Hess等級(jí)、動(dòng)脈瘤大小及位置后依然顯著。在本研究中，動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率為8.2%（17/208），應(yīng)作為病前高血壓SAH患者劣性結(jié)局的一大可預(yù)防因素。本研究提示，對(duì)于SAH尤其高血壓患者，應(yīng)盡早密切監(jiān)測(cè)和控制其高血壓。其次，一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)曾指出，在動(dòng)脈瘤得到確切修復(fù)前早期接受抗纖維蛋白溶解藥物治療，可將動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)降低80%[14,15]。發(fā)病前高血壓和劣性臨床等級(jí)暗示動(dòng)脈瘤有再出血高風(fēng)險(xiǎn)，因此在無法實(shí)施動(dòng)脈瘤修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮此種干預(yù)方式。發(fā)病前高血壓常常還引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科并發(fā)癥包括血管痙攣、心律不齊及腎衰等，由此導(dǎo)致劣性臨床等級(jí)[16]。出乎意料的是，本研究結(jié)果顯示發(fā)病前高血壓與遲發(fā)性腦缺血或血管造影血管痙攣的發(fā)生無關(guān)。這很難解釋，一種可能的機(jī)制是高血壓患者住院期間具有較高的血壓水平，降低遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示發(fā)病前高血壓組3月時(shí)的死亡率是非高血壓組的2倍，此關(guān)系即使經(jīng)糾正處理后仍為顯著，因此病前是否患有高血壓對(duì)SAH患者的治療結(jié)局影響很大。

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（本文編輯：王晶）

Association of Premorbid Hypertension with the Severity of Subarachnoid Haemorrhage and Aneurysm Rebleeding

ZHOU Gui-qin1,LIU Tao1,CHEN Xin-shou1,TIAN Bing-feng2.1.Department of Neurosurgery,Forest Industry Professional Hospital,Xi'an 716000,China；2.Department of Neurosurgery,Hanzhong Central Hospital,Shanxi 723000,China

Objective：To investigate the association of premorbid hypertension(HTN)with severity of subarachnoid haemorrhage(SAH)and aneurysm rebleeding.Methods：Total 208 SAH patients were enrolled,and were divided into hypertension group(n=98)and non-hypertension group(n=110)according to existence of premorbid hypertension.Hunt-Hess score and Word Federation of Neurosurgical Societies(WFNS)SAH grading scale were used to assess the clinical grade of SAH,and modified Rankin Scale(mRS)was used to assess the functional recovery of the patients 3 months later.Results：The hypertension group had the higher percentage of high grade of Hunt-Hess(36.7%v.s.24.5%,P＜0.001)and WFNS(42.9%v.s.28.2%,P＜0.001)with larger amounts of subarachnoid(Hijdra sum score：17v.s.14,P＜0.001)and intraventricular blood(IVH sum score：2 v.s.1,P＜0.001),and more frequent incidence with intracerebral haemorrhage(20%v.s.13%,P=0.002)compared to the patients without premorbid HTN.Multivariate regression analysis showed that patients with premorbid HTN had a higher risk of aneurysm rebleeding(11.2%v.s.5.5%,adjustedOR：1.67,95%CI：1.02～2.76,P=0.03). Conclusion：Premorbid HTN is closely associated with the increased severity of the initial bleeding and represents a significant risk factor for aneurysm rebleeding.

premorbid hypertension；subarachnoid haemorrhage；aneurysm；rebleeding

R741；R743.35

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.008

1.陜西省森林工業(yè)職業(yè)醫(yī)院神經(jīng)外科西安 710301 2.陜西省漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科漢中 723000

2016-01-20

田冰峰tiebingfeng1976@ 163.com