王懿寧，高曉盟，陳 貝，劉文婷，江敬華，胡喬喬*

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

早期運動預(yù)防ICU機械通氣患者譫妄的臨床研究

王懿寧，高曉盟，陳 貝，劉文婷，江敬華，胡喬喬*

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

目的探討早期活動對預(yù)防ICU機械通氣患者譫妄的臨床研究。方法選擇2014年12月～2015年6月接受機械通氣的ICU患者100例，隨機分為試驗組和對照組，各50例。對照組為ICU機械通氣常規(guī)護(hù)理，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施早期活動干預(yù)。比較兩組對機械通氣患者譫妄的影響，同時觀察兩組譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)時間，以及機械通氣時間。結(jié)果試驗組譫妄發(fā)生率29.1%低于對照組75.6%，譫妄持續(xù)時間試驗組（2.75±0.57）天，短于對照組（3.93±0.62）天，機械通氣時間試驗組（5.82±1.1）天，短于對照組（7.1±1.29）天。結(jié)論早期活動能有效改善ICU機械通氣患者的譫妄程度、降低譫妄持續(xù)時間、縮短機械通氣時間。

早期活動；ICU；機械通氣；譫妄

譫妄（delirium）是由多種原因引起的一組臨床綜合征，又稱為急性腦病綜合征，是一種急性可逆性腦功能障礙疾病。2013年，美國精神病學(xué)協(xié)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版中，將譫妄最新定義為以意識障礙為表征，急性發(fā)作的腦功能障礙，認(rèn)知功能受損，注意力不集中，思維紊亂的一個波動變化過程，同時還包括意識混亂、困惑，出現(xiàn)幻覺[1]。譫妄是ICU患者臨床轉(zhuǎn)歸不良的一個重要的獨立預(yù)測因子，包括住院死亡率、住院時間、醫(yī)療成本的增加，以及長期認(rèn)知功能障礙與癡呆狀態(tài)的持續(xù)存在[2]。危重病患者譫妄是一個現(xiàn)在公認(rèn)的主要公共衛(wèi)生問題，據(jù)文獻(xiàn)報道，譫妄發(fā)生于80%的機械通氣危重病成人和20%～50%的非機械通氣危重病成人患者，僅美國每年就因此損失40～160億美元[2]。ICU譫妄發(fā)病率高，導(dǎo)致患者病死率增加，機械通氣和住院時間延長[3-4]。目前ICU患者的譫妄得不到充分認(rèn)識，特別是輔助通氣患者的譫妄管理，如活動增多型譫妄常被誤診為人-機對抗或鎮(zhèn)靜不足等，而活動減少型譫妄則被誤診為鎮(zhèn)靜適宜或者昏迷等，在一定程度上耽誤了患者的診療和護(hù)理，影響其康復(fù)。本研究觀察接受機械通氣的ICU患者采取早期活動對譫妄的影響，建立ICU機械通氣并發(fā)譫妄患者非藥物干預(yù)的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審核通過，選擇2014年12月～2015年 6月接受機械通氣的ICU患者100例為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組、試驗組，各50例。試驗組男28例，女22例，平均年齡（51.38±7.74）歲，平均病程（10.92±1.69）d；對照組男23例，女27例，平均年齡（51.04±9.28）歲，平均病程（10.92±1.69）d。心血管系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病34例，消化系統(tǒng)疾病10例，急性腎功能衰竭3例，胸腹部手術(shù)15例，多器官功能衰竭10例，多發(fā)傷患者5例，其他11例。兩組研究對象在性別、年齡、主要診斷分類、既往史、入科APACHEⅡ評分等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入住ICU前能獨立行走，或借助器械如拐杖可行走；（2）年齡≥18周歲，意識清醒；（3）機械通氣時間＞24 h，ICU治療時間＞24 h；（4）患者住ICU時間≥72 h；（5）取得患者及家屬的同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，迅速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾?。唬?）預(yù)先存在的老年癡呆癥；（3）并發(fā)已知精神障礙和陽性家族史；（4）意識障礙或無法進(jìn)行包括語言以及肢體等各方式互動交流；（5）有認(rèn)知障礙、聽力障礙等因素不能進(jìn)行溝通的患者；（6）不可好轉(zhuǎn)的疾病，預(yù)期6個月內(nèi)的死亡率≥50%；（7）顱內(nèi)壓增高者。

1.2 方法

對照組：予以ICU機械通氣常規(guī)護(hù)理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)用。提供安靜、舒適環(huán)境，保持患者臥位舒適，按時予翻身拍背；積極治療原發(fā)疾病，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，各項操作集中進(jìn)行；根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)呼吸機壓力模式及參數(shù)，保持呼吸道通暢；妥善固定氣管插管及其他各類導(dǎo)管，保持引流通暢，檢查氣管插管及呼吸機管道，按時更換；做好基礎(chǔ)護(hù)理、氣道護(hù)理、氣道濕化等?？谱o(hù)理措施；夜間20:00起調(diào)暗病室燈光，調(diào)低儀器、設(shè)備音量，床與床之間安裝隔簾；每日15:00予家屬探視，同時實行彈性探視制度。

試驗組：在對照組基礎(chǔ)上實施早期活動方案，（1）建立觀察小組，成立包括主治醫(yī)生、主管護(hù)師、康復(fù)治療師、心理治療師等多學(xué)科專業(yè)人員的早期活動研究小組，共同協(xié)作制定早起活動方案。并成立質(zhì)控小組護(hù)士每日準(zhǔn)確記錄活動實施進(jìn)展，護(hù)士長、研究員每月底定期評估當(dāng)月實施效果、督查活動進(jìn)程及實施情況，組織團隊成員，總結(jié)本月活動開展情況、實施效果，進(jìn)行反饋，對存在問題進(jìn)行討論，制定下月活動計劃。（2）用物準(zhǔn)備：呼吸機（轉(zhuǎn)運呼吸機）、簡易呼吸器、神經(jīng)肌肉電子測量儀、步態(tài)練習(xí)帶、計步器、助行器、輪椅等。（3）活動實施內(nèi)容：①床上活動：被動肢體鍛煉及主動肢體鍛煉結(jié)合，要讓患者盡早進(jìn)行主動鍛煉；②床邊坐立：患者能耐受主動肢體鍛煉15～30 min后時在有輔助或無輔助下進(jìn)行床邊坐立，床邊坐立時可使患者雙腿下垂并擺動；③椅子坐立：患者耐受床邊坐立15～30 min后進(jìn)行下床椅子坐立；④站立練習(xí)：患者耐受椅子坐立30 min以上時進(jìn)行站立練習(xí)；⑤步行鍛煉：包括步態(tài)訓(xùn)練、輔助行走及無輔助行走。所有以上步驟均以患者耐受且生命體征平穩(wěn)為限，逐步在康復(fù)治療師指導(dǎo)下增加活動強度及時間。（4）活動過程中出現(xiàn)以下情況時，需終止早期活動治療①心率（heart rate，HR）＞130次/min、或＜40次/min，新發(fā)心律失常、懷疑心肌缺血者；②動脈血氧飽和度（SPO2）＜88%；③收縮壓（systolic blood Pressure，SBP）＞180mmHg、平均動脈壓（meanartery Pressure，MAP）＜60 mmHg，或＞110 mmHg、新增加血管升壓藥物種類或劑量；④呼（Resrirationrate，RR）＞40次/min、或＜5次/min；⑤其他情況：患者明顯煩躁、不能耐受活動方案，拒絕活動

1.3 評價方法和指標(biāo)

應(yīng)用機械通氣24 h后，采用CAM-ICU[5]評估患者的譫妄狀態(tài)，包括意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意力缺損、思維混亂、意識清晰度的改變4個方面特征，有一個方面出現(xiàn)陽性就表示出現(xiàn)譫妄。由具有譫妄診斷經(jīng)驗譫妄評估小組應(yīng)用CAM-ICU評估并記錄譫妄持續(xù)時間，8 h/次。該評估訪法的靈敏度和特異度分別為95%～100%和89%～100%。是ICU醫(yī)護(hù)人員使用的簡單、快速和效度較高的ICU譫妄評估工具[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“± s”表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示試驗組譫妄發(fā)生率低于對照組，試驗組譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組譫妄發(fā)生率比較

表3 兩組譫妄持續(xù)時間和機械通氣時間比較（±s，d）

表3 兩組譫妄持續(xù)時間和機械通氣時間比較（±s，d）

項目 試驗組 對照組 t/x2 P譫妄持續(xù)時間 2.75±0.57 3.93±0.62 9.855 0.05機械通氣時間 5.82±1.19 7.10±1.29 5.14 0.05

3 討 論

對于ICU的危重癥患者，機械通氣是維持氣道通暢，改善氣體交換，輔助呼吸的有效手段。機械通氣治療期間患者需長期臥床，機體代謝慢，活動量明顯減少，患者易產(chǎn)生廢用綜合征，同時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療導(dǎo)致藥物蓄積，且鎮(zhèn)靜藥物會導(dǎo)致譫妄的發(fā)生；同時機體內(nèi)環(huán)境的的紊亂影響大腦功能，出現(xiàn)認(rèn)知障礙。運動療法涉及力學(xué)、運動科學(xué)、神經(jīng)生理、行為科學(xué)等多學(xué)科理論，是從簡單到復(fù)雜、從被動到主動，循序漸進(jìn)的過程[7]。大量研究表明，運動療法可幫助患者恢復(fù)其認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)力、定向力、注意力[8]，有效預(yù)防譫妄的發(fā)生；早期活動可通過運動促進(jìn)血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的排出，減少鎮(zhèn)靜劑在體內(nèi)蓄積，預(yù)防譫妄發(fā)生。2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南推薦ICU可通過早期活動減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間。本研究結(jié)果顯示早期活動能有效降低ICU機械通氣患者譫妄的發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時間，減少機械通氣時間。

本研究中，成立多學(xué)科專業(yè)人士的早期活動干預(yù)小組，跨學(xué)科專業(yè)團隊的構(gòu)建在譫妄的治療和護(hù)理上形成了良好的合作關(guān)系，并整合各自領(lǐng)域?qū)I(yè)知識用于機械通氣患者的康復(fù)、治療和護(hù)理中。早期活動可逐漸恢復(fù)各關(guān)節(jié)、肌群生理功能尤其呼吸肌的肌力與功能，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)呼吸機依賴現(xiàn)象，幫助患者盡早恢復(fù)自主呼吸，順利脫機，縮短患者的機械通氣時間。本研究結(jié)果顯示早期活動能減少機械通氣時間。

本研究中，團隊嚴(yán)格執(zhí)行早期活動安全標(biāo)準(zhǔn)、禁忌癥、以及突發(fā)病情變化暫停活動標(biāo)準(zhǔn)，對不宜活動的患者及時中止治療。同時將家屬納入干預(yù)團對，通過早期活動的健康教育，共同參與到患者的早期活動干預(yù)過程，鼓勵患者家屬能在言語上、行動上幫助患者完成活動，提高患者的參與性和積極性，使患者減少自卑和焦慮心理，增強疾病恢復(fù)的信心。降低了譫妄的持續(xù)時間。

由于ICU環(huán)境的特殊性和疾病的嚴(yán)重性，患者發(fā)生譫妄后危害很大，對ICU患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測。然而譫妄的診斷、治療、康復(fù)和護(hù)理是一個長期的干預(yù)過程。早期活動確實可以減少譫妄的發(fā)生，改善預(yù)后。但I(xiàn)CU個體化的早期活動有待于進(jìn)一步研究。

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本文編輯：吳宏艷

Clinical study of early exercise to prevent delirium in patients with ICU mechanical ventilation

WANG Yi-ning,GAO Xiao-ming,CHEN Bei,LIU Wen-ting,JIANG Jing-hua,HU Qiao-qiao
(Central Hospital of Xuzhou City, Jiangsu Province,Jiangsu Xuzhou 221009,China)

ObjectiveTo investigate the early activities on the clinical study of prevention of delirium in patients with ICU mechanical ventilation.Method 100 patients with mechanical ventilation in ICU were randomly divided into experimental group and control group,50 cases in each group.The control group was ICU mechanical ventilation routine nursing,the experimental group was based on the control group,the implementation of early activity intervention.Effect was compared between the two groups of delirium in patients with mechanical ventilation, and observe the occurrence rate and duration of delirium of the two groups of delirium,and mechanical ventilation time.ResultsTest group the incidence of delirium 29.1% lower than that of the control group 75.6%, duration of delirium in the test group(275+0.57) d short than that of the control group(3.93+0.62) d, the duration of mechanical ventilation in the test group(5.82 + 1.1) days shorter than that of the control group(7.1±1.29)d.Conlusion Early activity can effectively improve the patients with mechanical ventilation in ICU delirium degree,reduce the duration of delirium,shorten the duration of mechanical ventilation.

Early activity;ICU;Mechanical ventilation;Delirium

R473

B

ISSN.2096-2479.2016.08.162.02

胡喬喬，Email：40966128@qq.com