北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院（100871）

王紅漫△ 張敏怡 王曉蕊

山西省社會醫(yī)療保險滿意度因子分析*

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院（100871）

王紅漫△張敏怡 王曉蕊

我國已經(jīng)初步建立了以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大醫(yī)療保險為主體的基本醫(yī)療保險體系，從政策上實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋。從基本醫(yī)療保險制度的實施效果來看，在一定程度上緩解了“看病難、看病貴”問題，降低了“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生的概率［1］。本文旨在通過對山西省2011年、2013年社會醫(yī)療保險滿意度數(shù)據(jù)進行因子分析，比較和研究目前參保者對三大醫(yī)療保險的滿意度及其影響因素。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)健康與社會發(fā)展研究中心課題組分別于2011年、2013年在山西省進行的調(diào)查。本研究使用的抽樣方法為多階段分層隨機抽樣法：按照《山西統(tǒng)計年鑒2010》將山西省119個區(qū)／縣按照人均GDP從高到低分成三層，分別從每層中隨機抽取一個區(qū)／縣并從已選區(qū)／縣中隨機抽取一個社區(qū)、一個農(nóng)村作為調(diào)查地點，對選區(qū)內(nèi)居民進行隨機調(diào)查。每年調(diào)查問卷為600份，問卷總數(shù)為1200份，被調(diào)查者年齡在0～88歲之間，18歲以下被調(diào)查者的參保情況由其父母代替回答。同時，對各級醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員進行深入訪談。

2.變量

本研究的變量有：報銷比例規(guī)定知曉度X1，起付線滿意度X2，封頂線滿意度X3，報銷比例滿意度X4，門診報銷比例滿意度X5，住院、大病報銷比例滿意度X6，報銷比例總體滿意度X7，報銷程序規(guī)定知曉度X8，報銷手續(xù)繁瑣度X9，報銷地點遠(yuǎn)近X10，報銷時間進度X11，繳費額度規(guī)定知曉度X12，繳費程序繁瑣度X13，繳費額度滿意度X14，定點醫(yī)院距離遠(yuǎn)近X15，定點醫(yī)院醫(yī)療水平X16，定點醫(yī)院醫(yī)護人員態(tài)度X17，定點醫(yī)院收費水平X18，定點醫(yī)院總體滿意度X19，醫(yī)?？傮w滿意度X20，是否愿意繼續(xù)參保X21，共21個變量。

3.統(tǒng)計方法

調(diào)查數(shù)據(jù)使用Epidata 3.0進行平行雙錄入，利用SPSS 17.0軟件，運用因子分析對醫(yī)保滿意度進行統(tǒng)計分析，運用交叉列聯(lián)表對醫(yī)保自由選擇意愿進行分析。

結(jié) 果

1.醫(yī)療保險滿意度因子分析

將1200份數(shù)據(jù)對“醫(yī)保滿意度”的21個變量進行因子分析，將多個實測變量轉(zhuǎn)換成少數(shù)幾個不相關(guān)的綜合指數(shù)，更清晰呈現(xiàn)變量間的關(guān)系。

KMO統(tǒng)計量為0.830，說明各變量間的偏相關(guān)性高，因子分析效果較好；由Bartlett球形檢驗可知（χ2＝12479．114，df＝210，p＜0.001），各變量的獨立性假設(shè)不成立，故因子分析的適用性檢驗通過。利用“主成分分析法”提取公因子，由特征值、方差貢獻(xiàn)率和累積貢獻(xiàn)率可知，只有前6個特征根大于1，因此只提取了前六個因子，總的方差貢獻(xiàn)率為69.595%，足夠描述“醫(yī)保政策滿意度”。（見表1）

表1 總方差分解表

為使因子載荷矩陣中系數(shù)向0～1分化，對初始因子載荷進行方差最大旋轉(zhuǎn)。根據(jù)因子旋轉(zhuǎn)后的載荷，第一公因子在報銷時間進度、報銷手續(xù)繁瑣度、報銷地點遠(yuǎn)近和報銷規(guī)定知曉度四個變量上有較大載荷，表現(xiàn)為報銷程序的滿意情況，將因子定義為“報銷程序因子”；則第二公因子為“定點醫(yī)院因子”，第三公因子為“報銷比例因子”，第四公因子為“總體評價因子”，第五公因子為“報銷范圍因子”，第六公因子為“繳費因子”。（見表2）

為了考察三種醫(yī)保的滿意度，并對其進行分析和綜合評價，采用回歸方法求出因子得分函數(shù)。

表2 旋轉(zhuǎn)后因子載荷表

表3 山西省居民希望參加的社保種類與實際參加種類對比

六個公因子分別從不同方面反映了三種醫(yī)療保險的滿意度，單獨使用某一個公因子并不能對三種醫(yī)保的滿意度作出綜合評價，因此以各公因子對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)數(shù)計算綜合得分統(tǒng)計量如下：因子得分是對各指標(biāo)得分標(biāo)準(zhǔn)化后計算獲得，模型中各指標(biāo)系數(shù)實際反映的是該指標(biāo)對綜合得分評價的影響程度，但因子綜合得分還不能直接判斷三種醫(yī)保的實際滿意度，可根據(jù)綜合因子得分模型中各指標(biāo)系數(shù)確定原模型中各指標(biāo)的實際權(quán)重，即Xi的實際權(quán)重綜合因子得分模型中Xi的系數(shù)）。經(jīng)計算，實際滿意度為：

加權(quán)匯總后，按照1～2為不滿意，2～3為一般，3～4為滿意，得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的綜合得分為3.03（滿意），城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險綜合得分為2.97（一般），新農(nóng)合綜合得分為2.97（一般）。

2.醫(yī)療保險自由選擇意愿分析

若將現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌為一種統(tǒng)一制度下的三種水平，且政府允許居民自由選擇醫(yī)療保險種類［1］。以“您目前參加的醫(yī)?！焙汀澳敢鈪⒓拥尼t(yī)?！边M行列聯(lián)表分類。

分析實際參加的醫(yī)保種類與希望參加的醫(yī)保種類相同的居民累積百分比，若允許居民自由選擇醫(yī)療保險種類，山西省目前的醫(yī)保在2011、2013年分別可以滿足65.50%、54.34%的居民，兩年分別有34.50%、45.66%的居民希望參加其他種類的醫(yī)保，實際與希望參加的醫(yī)保種類間存在差異（p＜0.01），說明現(xiàn)行的以戶籍和就業(yè)狀況劃分的醫(yī)保已經(jīng)不能適應(yīng)所有居民的醫(yī)保需求。

討 論

截止到2012年末，山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參加人數(shù)為621.1萬，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)為434.9萬；全省119個縣（市／區(qū)）中有115個縣（市／區(qū)）開展了新農(nóng)合，新農(nóng)合的參合人數(shù)達(dá)到2194.0萬［2］。樣本數(shù)據(jù)中城鎮(zhèn)職工230人，城鎮(zhèn)居民140人，新農(nóng)合參保者830人，樣本與總體分布無顯著性差異（χ2＝3.128，P＝0.209＞0.05），樣本中三種醫(yī)療保險與總體分布情況相符。

1.報銷程序、定點醫(yī)院和報銷比例是影響醫(yī)療保險滿意度的主要因素

第一，對于作為醫(yī)療保險需方的參保者來說，報銷醫(yī)藥費用是醫(yī)療保險提供的最主要服務(wù)項目，而報銷程序直接影響著服務(wù)質(zhì)量和水平的高低，故其對醫(yī)保滿意度的影響也最大。雖然研究地區(qū)不同，但不同地區(qū)的研究均顯示報銷程序的復(fù)雜程度是影響醫(yī)保滿意度的原因［3-5］。第二，參保者與提供醫(yī)療保險服務(wù)的定點醫(yī)院接觸頻次最高，也是醫(yī)療費用發(fā)生的源頭，因此參保者對定點醫(yī)院的滿意度也是評判醫(yī)保滿意度的重要依據(jù)［6］。由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，而病人居于被動地位，其治療和康復(fù)都依賴于醫(yī)院的服務(wù)［7］，因此醫(yī)院的可及性、醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度及收費高低對參保者的影響非常大，這也與其他地區(qū)的研究結(jié)論一致［5-8］。第三，報銷比例作為參保者可得利益的實物及量化體現(xiàn)，是衡量參保者對醫(yī)療保險滿意度的最明顯因素。制度報銷比例越高，參保人員的自比例就越小，制度的減負(fù)能力越強，參保人員越傾向于對醫(yī)療保險制度持滿意態(tài)度［9］，其他研究也有相似的研究結(jié)論［7、10］。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保滿意度最高，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合滿意度次之

參保者對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的評價最高（滿意），而對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合綜合評價相對較低（一般），這與重慶工商大學(xué)的實證研究結(jié)果一致，即城鎮(zhèn)職工對所參加的社會醫(yī)保滿意度比農(nóng)村居民及城鎮(zhèn)居民高［11］。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險作為三大基本醫(yī)療保險中建立和實施最早的醫(yī)保制度，經(jīng)過了十多年的發(fā)展和完善，已能夠較好地滿足參保者的醫(yī)保需求，為其長期健康發(fā)展提供了較好的群眾基礎(chǔ)；而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療保險作為發(fā)展時間較短的醫(yī)保制度，仍有提升空間。

對于報銷程序因素，截止到發(fā)文，山西省所有定點醫(yī)療機構(gòu)尚未完全實現(xiàn)實時結(jié)算，這與2011年在山西的調(diào)查結(jié)論一致［1］。由調(diào)查得知，山西省各調(diào)查地點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險已實現(xiàn)即時報銷，故其滿意度相對較高；部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？杉磿r報銷，而部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民參保者仍需自己墊付全部醫(yī)藥費用，出院后再到醫(yī)保中心進行報銷，導(dǎo)致其滿意度相對較低；而部分地區(qū)新農(nóng)合患者雖可在醫(yī)院報銷，但仍需先墊付全部醫(yī)藥費用，在出院后一周內(nèi)返回醫(yī)院進行辦理，也增加了不必要的時間和行程，使之滿意度降低。

對于報銷比例因素，山西省的三大基本醫(yī)保的參保范疇是按照城鄉(xiāng)戶籍和是否就業(yè)而制定的，其保障水平存在橫向差異，其滿意度也存在一定差異。對山西省三類醫(yī)保的保障水平調(diào)查顯示：2012年山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例范圍為82%～95%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例范圍為60%～85%，新農(nóng)合報銷比例范圍為60%～85%。城鎮(zhèn)職工報銷比例最高，其滿意度也最高；而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例范圍基本一致，其滿意度也相同。

3.現(xiàn)行醫(yī)保制度已經(jīng)不能滿足山西省所有居民需求

在城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距逐漸縮小、流動人口不斷增加以及人口老齡化與日俱增的社會背景下，現(xiàn)行醫(yī)保制度已不能滿足山西省所有居民的需求?，F(xiàn)行的以戶籍和就業(yè)與否劃分的醫(yī)療保險城鄉(xiāng)二元分割、制度三維分立，導(dǎo)致了嚴(yán)重的不公平［12］。本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011、2013年分別有34.50%、45.66%的居民希望參加其他種類的醫(yī)療保險。一些經(jīng)濟條件較好的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民迫切希望加入保障水平更高的醫(yī)療保險，由于在保障水平上存在落差和對比，容易對已參加的保障水平較低的醫(yī)保產(chǎn)生不滿；而另一部分身體狀況較好，或有經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的下崗職工卻愿意參加繳費金額較低的醫(yī)療保險。在山西、遼寧、北京、重慶、山東等地的研究均得出了相似的結(jié)論［13-14］。

結(jié) 論

本文通過分析山西省兩年三種醫(yī)療保險的滿意度，發(fā)現(xiàn)三大醫(yī)療保險滿意度之間的差距及影響醫(yī)療保險滿意度評價的因素，有助于提高居民醫(yī)療保險的滿意度，進一步完善醫(yī)療保險制度。

研究發(fā)現(xiàn)，在山西省現(xiàn)行三大基本醫(yī)療保險的逐步實施和覆蓋下，居民對醫(yī)療保險需求不斷上升，2011、2013年的被調(diào)查者無一人選擇退出社會醫(yī)療保險體系。而研究數(shù)據(jù)顯示，山西省現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)不能滿足所有居民的醫(yī)保需求。由因子分析可知，參保者實際享受的報銷程序的便捷程度，定點醫(yī)院的整體水平，及醫(yī)保報銷比例成為衡量居民對醫(yī)療保險滿意度的重要因素。但由于受限于城鄉(xiāng)戶籍和就業(yè)與否的限制，居民不能自由選擇自己滿意的報銷比例和報銷程序，而不得不參加自己不滿意的醫(yī)療保險制度，從而導(dǎo)致了居民對所參加醫(yī)療保險的滿意度下降。調(diào)查結(jié)果還顯示出，若允許居民自由選擇醫(yī)療保險制度，有四成左右的居民希望改變目前參加的醫(yī)保類型。

［1］王紅漫.山西省居民自由選擇三大基本醫(yī)保制度可行性分析.國外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟分冊），2013，30（2）：74-81.

［2］中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2013年中國統(tǒng)計年鑒.

［3］潘林，張德元.農(nóng)民對新農(nóng)合的評價和建議.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009（2）：28-30.

［4］王紅漫.京、晉兩地居民社會醫(yī)療保險滿意度調(diào)查聚類分析.國外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2013，30（3）：126-131.

［5］姜百臣，馬少華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險滿意度分析——基于興寧市農(nóng)戶調(diào)查的logistic回歸模型.國際商務(wù)——對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)學(xué)報，2011（2）：105-111.

［6］曹乾，張曉，陳華，等.社會醫(yī)療保險滿意度的因子分析與logistic回歸分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25（3）：256-259.

［7］仇雨臨，張靜祎，徐璨，等.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險滿意度研究：以天臺縣為例.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（2）：11-17.

［8］趙光，林振平，陸向前，等.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者滿意度的因子分析.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（7）：12-14.

［9］徐強.基本醫(yī)療保險制度的公眾滿意度及影響因素——基于全國4個省份1600余份問卷的實證研究.保險研究，2012（12）：116-123.

［10］于長永.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)績效評價.統(tǒng)計研究，2012，29（4）：92-97.

［11］譚湘渝.醫(yī)療保險需求及滿意度的影響因素研究——基于問卷調(diào)查的統(tǒng)計分析.重慶工商大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2012，29（5）：28-33.

［12］葉俊麗，呂國強，董慶敏.淺談實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性.價值工程，2012，31（5）：312.

［13］王紅漫.中國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度理論與實證研究.北京大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2013，50（5）：152-158.

［14］王紅漫.試行居民自由選擇基本醫(yī)保研判.中國醫(yī)院院長，2013（17）：76-79.

國家哲學(xué)社會科學(xué)基金重點項目（項目編號：13AGL010）

△通信作者：王紅漫

鄧 妍）