楊婷,田野,劉曉橋,王記培,劉會(huì),羅依然

臨床研究

先天性心臟病介入封堵術(shù)后血小板急劇減少與機(jī)體器官出血的原因分析

楊婷,田野,劉曉橋,王記培,劉會(huì),羅依然

目的:探索先天性心臟病(先心病)介入封堵術(shù)后患者血小板急劇減少與機(jī)體器官出血的原因。

方法:先心病介入封堵術(shù)患者共665例,其中房間隔缺損(ASD)患者100例(ASD組)、室間隔缺損(VSD)患者100例(VSD組),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)患者465例(PDA組)。對(duì)比介入封堵術(shù)前后血小板數(shù)量變化,及PDA封堵器直徑與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性。隨機(jī)測(cè)量部分患者封堵器傘盤兩端壓力差,包括ASD組50例,VSD組50例,PDA組102例,并根據(jù)PDA直徑大小將PDA組分為巨大PDA患者42例和中小PDA患者60例,對(duì)比封堵器傘盤兩端導(dǎo)管壓力差。

結(jié)果:ASD組和VSD組患者無血小板重度降低及機(jī)體器官出血事件,PDA組患者發(fā)生血小板計(jì)數(shù)重度降低36例(7.74%,36/465),機(jī)體器官出血18例(3.87%,18/465) ,且僅發(fā)生在巨大PDA患者中。PDA組PDA封堵器直徑與術(shù)后血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.659,P=0.001)。封堵術(shù)前后封堵器傘盤兩端壓力差比較:術(shù)后即刻與術(shù)前比 ,PDA組收縮期、舒張期壓差及平均壓差均升高(P均<0.05);收縮期壓差VSD組(56.57±15.33)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),中小PDA患者(58.33±26.65)mmHg,巨大PDA患者(94.66±27.62)mmHg,巨大PDA患者較VSD及中小PDA患者均顯著升高(P均<0.01)。

結(jié)論:先心病介入封堵術(shù)后發(fā)生血小板急劇減少與機(jī)體器官出血僅見于巨大PDA患者。封堵器兩端的高壓力差形成濾過封堵器的高速血流對(duì)血小板的沖刷性損傷是術(shù)后血小板急劇減少的主要原因。

心臟缺損,先天性;介入封堵術(shù);血小板減少

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:993.)

目前,介入封堵術(shù)已經(jīng)成為左向右分流型先天性心臟病(先心病)治療的常用方法,但近年來介入封堵術(shù)后血小板減少漸漸引起國(guó)內(nèi)外關(guān)注,尤其動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)所導(dǎo)致的血小板減少合并相關(guān)器官出血,已經(jīng)成為亟待解決的臨床問題。本研究分析我院2011-01至2015-12行先心病介入封堵術(shù)后患者的臨床資料,探討血小板數(shù)量變化規(guī)律及機(jī)體器官出血的原因。

1 資料與方法

選取2011-01至2015-12在我院心內(nèi)科行先心病介入封堵患者665例,男性279例,女性386例,平均年齡(15.5±5.22)歲。其中房間隔缺損(ASD)患者100例(ASD組),室間隔缺損(VSD)患者100例(VSD組),PDA患者465例(PDA組)。

納入標(biāo)準(zhǔn):體重>5 kg,年齡1～60歲,確診為左向右分流型先心病,并接受介入封堵的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并梗阻性肺動(dòng)脈高壓;合并依賴先心病生存的其他先天性心血管畸形;伴有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎癥或其他心導(dǎo)管操作的禁忌癥;血常規(guī)或凝血功能異常,合并出血性疾病或既往有血液系統(tǒng)疾病的患者;術(shù)前正在使用抗血小板或抗凝藥物。

全部手術(shù)均按先心病介入封堵指南進(jìn)行介入封堵術(shù)[1-3]。隨機(jī)測(cè)量部分患者封堵器傘盤兩端壓力差,包括ASD組50例,VSD組50例,PDA組102例,并根據(jù)PDA直徑大小將PDA組分為巨大PDA患者42例和中小PDA患者60例。具體標(biāo)準(zhǔn)為14歲以下兒童體重<8 kg并PDA直徑>6 mm,成人PDA直徑>10 mm患者為巨大PDA[4,5],其他為中小PDA。

術(shù)后48 h全部患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖及血常規(guī)檢查,觀察患者有無機(jī)體器官出血(如鼻衄、牙齦出血、皮膚粘膜出血,大便隱血及泌尿消化道出血)。根據(jù)血小板減少程度不同分為,輕度減少:血小板計(jì)數(shù)下降≤ 30%;中度減少:血小板計(jì)數(shù)下降31%～49%;重度減少:血小板計(jì)數(shù)下降≥ 50%[6]。機(jī)體器官出血分為,輕度出血:瘀點(diǎn),瘀斑,鼻衄時(shí)間小于1 h,牙齦出血,輕度的口唇出血,體液潛血陽性,視網(wǎng)膜出血但不影響視力;中度出血:肉眼可見的出血,未導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變;重度出血:可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變的大出血,或重要器官的出血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 :采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間及自身前后對(duì)比采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn)。用Spearman相關(guān)系數(shù)反映相關(guān)方向。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者封堵術(shù)前后血小板計(jì)數(shù)變化比較

3組患者術(shù)后48 h與術(shù)前比,血小板計(jì)數(shù)均有不同程度降低(P<0.05～ 0.01,表1)。ASD組和VSD組患者無血小板重度降低及機(jī)體器官出血事件,PDA組患者發(fā)生血小板重度降低36例(7.74%, 36/465),機(jī)體器官出血18例(3.87%,18/465),且僅發(fā)生在巨大PDA患者中。18例機(jī)體器官出血患者均為鼻衄,其中合并牙齦出血3例、合并上消化道出血1例,均予止血及輸血小板治療后,出血停止,血小板也逐漸恢復(fù)正常。另外,有3例血小板重度降低患者,雖未出血,但為避免發(fā)生內(nèi)臟出血仍然予輸血小板治療。輕、中度血小板減少患者未予特殊治療,進(jìn)行臨床觀察未發(fā)現(xiàn)血小板進(jìn)一步下降及機(jī)體器官出血。

表1 3組患者手術(shù)前后血小板計(jì)數(shù)變化情況

表1 3組患者手術(shù)前后血小板計(jì)數(shù)變化情況

注:ASD:房間隔缺損;VSD:室間隔缺損;PDA:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

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2.2PDA組患者封堵器直徑大小與血小板計(jì)數(shù)的相關(guān)性分析(圖1)

PDA組患者封堵器直徑與術(shù)后血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.659,P=0.001)。

圖1 PDA組患者封堵器直徑大小與血小板計(jì)數(shù)的相關(guān)性分析

2.33組患者封堵術(shù)前后封堵器傘盤兩端壓力差變化情況(表2)

封堵術(shù)前后封堵器傘盤兩端壓力差比較:術(shù)后即刻與術(shù)前比,PDA組的中小PDA和巨大PDA患者收縮期壓差、舒張期壓差及平均壓差均升高(P均<0.05)。收縮期壓差,VSD組(56.57±15.33)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),中小PDA患者(58.33±26.65)mmHg,巨大PDA患者(94.66±27.62)mmHg;巨大PDA患者較VSD組及中小PDA患者均顯著升高(P均<0.01)。

表2 3組患者封堵術(shù)前后封堵器傘盤兩端壓力差變化情況 (mmHg ,)

表2 3組患者封堵術(shù)前后封堵器傘盤兩端壓力差變化情況 (mmHg ,)

注:ASD:房間隔缺損;VSD:室間隔缺損;PDA:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;-:未測(cè)。與術(shù)前比較*P<0.05 **P<0.01;與VSD組比△P<0.01;與中小PDA患者比較▲P<0.01.1 mmHg=0.133 kPa

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3 討論

本研究3組患者中,僅巨大PDA患者中發(fā)生了嚴(yán)重血小板減少,考慮與血小板自身的功能特性、封堵器的大小及術(shù)后封堵器兩端壓力變化有關(guān)。通常非阻力型PDA患者在封堵傘釋放后肺動(dòng)脈側(cè)的壓力下降,而主動(dòng)脈側(cè)的壓力則呈上升趨勢(shì)[7-9]。PDA封堵器越大則術(shù)后主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈兩端的壓差就越顯著,本研究也顯示,中小PDA術(shù)后即刻收縮期壓差為(58.33±26.65)mmHg,巨大PDA為(94.66±27.32)mmHg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。高壓力差形成的高速血流可經(jīng)過封堵器內(nèi)聚酯滌綸填充物中的小腔隙從高壓的主動(dòng)脈面沖刷到低壓的肺動(dòng)脈內(nèi),而血小板有極強(qiáng)的黏附、聚集功能,當(dāng)其進(jìn)入封堵器聚酯滌綸纖維中的小腔隙后也可黏附聚集形成血小板血栓,但在高速血流沖刷下會(huì)變形、損傷形成碎片后被沖刷掉,新的血小板又黏附到封堵器的聚酯滌綸成分上,部分血小板仍然再次被沖刷掉,如此反復(fù),大量的血小板被持續(xù)不斷地消耗,大大超過了血小板的再生能力時(shí),臨床就表現(xiàn)為急劇的血小板數(shù)量減少[10]。

有資料顯示先心病介入封堵術(shù)后血小板急劇減少易發(fā)生于巨大PDA的患者[11-13],與本研究相符?？紤]封堵器直徑越大,可容納血液分流與濾過的腔隙就越多,主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的壓差極大,在高速血流的沖刷下,血栓不易完全封堵分流通道,導(dǎo)致血小板不斷的沖刷消耗,故而發(fā)生急劇的血小板下降。如果封堵器較小無明顯殘余分流時(shí),血小板可很快黏附在封堵器金屬網(wǎng)眼及其內(nèi)的聚酯滌綸網(wǎng)眼中,啟動(dòng)外源性凝血途徑,形成相對(duì)固定血栓,血小板損失的數(shù)量也較少,且血小板的再生周期為7～14 d,每天能更新總量的10%,只要無持續(xù)性的血小板損耗,則血小板的丟失與再生形成動(dòng)態(tài)平衡。故臨床上多數(shù)使用小封堵器的患者未表現(xiàn)出血小板的急劇下降,只出現(xiàn)了輕、中度的血小板減少。

本研究發(fā)現(xiàn)血小板急劇下降及機(jī)體器官出血患者均發(fā)生在巨大PDA患者,且以鼻衄及牙齦粘膜出血為主要表現(xiàn)。因?yàn)榉舛滦g(shù)后主動(dòng)脈流向肺動(dòng)脈分流通道的關(guān)閉使進(jìn)入主動(dòng)脈的血流只能沿胸腹主動(dòng)脈通道向遠(yuǎn)端行進(jìn),機(jī)體短時(shí)間內(nèi)未能適應(yīng)這種血流動(dòng)力學(xué)的變化易導(dǎo)致外周動(dòng)脈痙攣。主動(dòng)脈弓降部的壓力較封堵術(shù)前升高,頭面部的血壓也隨之升高,而鼻腔及牙齦粘膜血管較豐富、表淺、易損傷,血壓驟然升高后鼻腔牙齦粘膜小血管痙攣、充血、管壁脆性增加、彈性減退,在血小板急劇減少時(shí)就極易引起鼻腔、牙齦毛細(xì)血管破裂出血。術(shù)后,隨著時(shí)間的推移,由肺循環(huán)進(jìn)入左心室及主動(dòng)脈內(nèi)的血流量下降,機(jī)體外周血管也逐漸適應(yīng)了PDA封堵術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)改變,外周血管痙攣的程度隨之減輕,封堵器兩側(cè)的壓差減小,相對(duì)穩(wěn)定的血栓在封堵器內(nèi)形成,最后殘余分流完全消失,血小板就停止下降,部分患者經(jīng)過輸血治療血小板計(jì)數(shù)就可較快速的恢復(fù)到正常水平。但血小板低于50X109/L時(shí)機(jī)體器官有自發(fā)出血傾向,甚至危及生命。巨大PDA介入封堵術(shù)后輸血小板的時(shí)機(jī)尚需進(jìn)一步研究以明確。

ASD組患者無一例發(fā)生急劇重度的血小板減少,考慮ASD患者左右心房間隔的壓力差較小,一般小于10 mmHg,故黏附于其上的血小板未受到高速血流的沖刷損傷,可較快誘發(fā)外源性凝血途徑,形成較穩(wěn)定的血栓阻斷了封堵傘上的分流腔隙,無持續(xù)的分流束沖刷損傷就無顯著的血小板下降。

VSD時(shí)左右心室之間的壓力差顯然要高于ASD,但同樣未導(dǎo)致血小板的急劇重度減少,考慮與VSD封堵術(shù)后左右心室壓力差值明顯低于巨大PDA時(shí)主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的壓力差值,故對(duì)血小板的沖刷性損傷程度就明顯減弱。而且VSD封堵器的傘盤直徑與腰部直徑均較小,其內(nèi)所含聚酯滌綸成分也明顯減少,分流通道較易在血栓形成后發(fā)生完全封堵,故沒有高速血流的沖刷損傷就沒有血小板的急劇重度下降。

與文獻(xiàn)報(bào)道使用肝素所致血小板減少的臨床表現(xiàn)不同[14],本研究中,血小板的急劇下降在PDA介入封堵術(shù)后48 h發(fā)生,難以自行恢復(fù),無一例發(fā)生血栓栓塞。同期行ASD與VSD介入封堵患者均按80～100 U/kg 應(yīng)用肝素也未導(dǎo)致急劇重度的血小板減少與器官出血。接受冠狀動(dòng)脈支架置入或射頻消融治療患者,術(shù)中也需使用大劑量肝素,雖然術(shù)中、術(shù)后也偶有機(jī)體器官出血發(fā)生,但均為手術(shù)并發(fā)癥或者因用抗血栓藥物所致,出血前極少發(fā)生重度的血小板減少,與PDA術(shù)后血小板急劇減少基礎(chǔ)上發(fā)生出血機(jī)制顯然不同,故應(yīng)用肝素誘發(fā)的血小板減少不能解釋PDA介入封堵術(shù)后血小板的顯著下降與機(jī)體器官出血。

在先心病3種常見類型ASD、VSD、PDA其金屬網(wǎng)架及聚酯滌綸阻流體的材質(zhì)均相同,而ASD與VSD介入封堵術(shù)后均無血小板的嚴(yán)重急劇下降,也無一例患者需要輸血治療,故對(duì)封堵器材質(zhì)過敏也不能解釋 PDA介入封堵術(shù)后血小板的顯著急劇下降。

綜上所述,源于解剖位置的不同,先心病介入封堵術(shù)后封堵器兩端的壓力差以巨大PDA為最高, PDA封堵器兩端的壓力差越大則濾過封堵器網(wǎng)眼的血流速度越高,高速血流對(duì)血小板的沖刷性損傷是術(shù)后血小板減少的主要原因。術(shù)中選擇恰當(dāng)大小的封堵器保證封堵器與未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的貼合性與穩(wěn)定性,提高封堵器內(nèi)聚酯滌綸成份的密度與膨脹性,用聚酯滌綸纖維薄膜內(nèi)襯并外包封堵器最大限度的減少封堵器上的分流通道或許是PDA介入封堵術(shù)后防治血小板急劇下降的有效措施[15]。

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The Cause of Rapid Thrombocytopenia and Organ Hemorrhage in Congenital Heart Disease Patients After Interventional Occlusion

YANG Ting, TIAN Ye, LIU Xiao-qiao, WANG Ji-pei, LIU Hui, LUO Yi-ran.
Nursing Division, Zunyi Medical College Affiliated Guihang 300 Hospital, Guiyang (550006), Guizhou, China Corresponding Author: LIU Xiao-qiao, Email: liuxq6400@sina.com

Objective: To study the cause of rapid thrombocytopenia and organ hemorrhage in congenital heart disease (CHD) patients after interventional occlusion.Methods: A total of 665 CHD patients received interventional occlusion in our hospital from 2011-01 to 2015-12 were enrolled。 The patients were divided into 3 groups according to the defects: Atrial septal defect (ASD) group, n=100, Ventricular septal defect (VSD) group, n=100 and Patent ductus arteriosus (PDA) group, n=465. Pre- and post-interventional occlusion platelet levels, the relationship between PDA occluder diameter and platelet counts were compared。 Pressure difference between both sides of occluder was randomly measured in a part of patients including 50 in ASD group, 50 in VSD group and 102 in PDA group。 Based on occluder diameter, the 102 PDA patients were further divided into 2 subgroups: Giant PDA, n=42 and Medium-small PDA, n=60; pressure differences between both sides of occluder were compared between 2 subgroups。Results: No severe thrombocytopenia and organ hemorrhage occurred in ASD group or VSD group。 PDA group had 36/465 (7.74%) patients with severe thrombocytopenia, 18 (3.87%) with organ hemorrhage and all of them occurred in giant PDA subgroup; the diameter of PDA occluder was negatively related to post-operative to platelet counts (r=-0.659, P=0.001)。 For pressure difference on both sides of occluder, compared with prior operation, PDA group showed increased systolic and diastolic pressure differencesand increased mean pressure difference at immediately post operation, all P< 0.05; systolic pressure difference in VSD group was (56.57±15.33) mmHg, in Medium-small PDA subgroup was (58.33±26.65) mmHg and in Giant PDA subgroup was (94.66±27.62) mmHg which was much higher than those in VSD group and Medium-small PDA subgroup, all P<0.01.Conclusion: Rapid thrombocytopenia and organ hemorrhage in CHD after interventional occlusion only happened in giant PDA patients。 High pressure difference formed high-speed filtration blood flow which may cause scouring damage on platelets and it was the main reason for thrombocytopenia occurrence。

Heart defect Congenital; Interventional occlusion; Thrombocytopenia

2016-01-21)

(編輯:王寶茹)

貴州省社會(huì)發(fā)展公關(guān)項(xiàng)目(黔科合SY字[2013]3018號(hào))

550006 貴州省貴陽市,遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航三00醫(yī)院 護(hù)理部(楊婷);貴州省人民醫(yī)院 心內(nèi)科(田野、劉曉橋、王記培、劉會(huì)、羅依然)

楊婷 副主任護(hù)師 主要從事護(hù)理管理、教學(xué)與科研工作 Email:Yangting1130@sina.com 通訊作者:劉曉橋 Email:liuxq6400@sina.com

R54

A

1000-3614(2016)10-0993-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.011