嚴(yán)波 陳曉颯 謝民民 楊子浩

●檢測(cè)診斷

早期乳酸清除率對(duì)判斷心肺復(fù)蘇患兒預(yù)后的臨床價(jià)值

嚴(yán)波 陳曉颯 謝民民 楊子浩

盡管心肺復(fù)蘇技術(shù)不斷提高，但心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后仍然很差。幸存者中有50%以上的患者遺留不同程度的永久性腦損傷，只有不到10%的患者完全康復(fù)[1-2]。根據(jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究顯示，住院患兒心跳呼吸驟停發(fā)病率為0.18%，174例接受心肺復(fù)蘇的住院患兒中，62.1%恢復(fù)自主循環(huán)，28.2%存活出院，6個(gè)月和1年的生存率分別為14.5%和12.1%[3]。因此尋找簡(jiǎn)便、可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇患兒的預(yù)后具有重要的臨床意義。動(dòng)脈血乳酸水平是反映組織缺氧和血流灌注不足的重要指標(biāo)，其動(dòng)態(tài)變化與危重癥患者的病死率密切相關(guān)[4]，但其是否可預(yù)測(cè)兒童心搏驟停預(yù)后的相關(guān)報(bào)道較少。因此，筆者收集了36例行心肺復(fù)蘇患兒的臨床資料，分析早期乳酸清除率對(duì)判斷心肺復(fù)蘇患兒預(yù)后的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年6至12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科心跳呼吸驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇成功后收住重癥醫(yī)學(xué)科的患兒36例，其中男21例，女15例；年齡3個(gè)月～12歲，平均4歲1個(gè)月。心跳呼吸驟停原因包括腦疝8例（顱內(nèi)感染3例、腦外傷5例），癲癇持續(xù)狀態(tài)2例，暴發(fā)性心肌炎8例，溺水7例，窒息（氣道異物和奶汁吸入）11例。排除家屬放棄因素，分為3d存活組和3d死亡組。存活組22例（61.11%），其中男12例，女10例，年齡5個(gè)月～12歲，平均4歲5個(gè)月；死亡組14例（38.89%），其中男9例，女5例，年齡3個(gè)月～10歲，平均3歲10個(gè)月。兩組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 乳酸檢測(cè) 采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)兩組患兒動(dòng)脈血乳酸的動(dòng)態(tài)變化：入院時(shí)初始乳酸，6h后的乳酸。抽取動(dòng)脈血0.5ml（避免接觸空氣，肝素化抗凝），采用丹麥ABL 835血?dú)夥治鰴C(jī)及其配套試劑檢測(cè)患兒動(dòng)脈血?dú)?，?dòng)脈血乳酸是其中一項(xiàng)測(cè)定指標(biāo)，正常值為1.0～1.6mmol/L。早期乳酸清除率=[（初始動(dòng)脈血乳酸值-治療6h后動(dòng)脈血乳酸值）/初始動(dòng)脈血乳酸值]×100%。

1.2.2 小兒危重病例評(píng)分（PCIS） 根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組制定的草案[5]，進(jìn)行PCIS，分值80～100分代表病情非危重、70～＜80分代表病情危重、＜70分代表病情極危重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒初始乳酸、早期乳酸清除率及PCIS的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒初始乳酸、早期乳酸清除率及PCIS的比較

由表1可見(jiàn)，兩組患兒初始乳酸、PCIS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。存活組早期乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

乳酸是人體組織無(wú)氧酵解過(guò)程中的代謝產(chǎn)物。在靜息狀態(tài)下，骨骼肌、紅細(xì)胞和腦組織等人體組織和器官在代謝過(guò)程中一部分葡萄糖被酵解為乳酸鹽，其中骨骼肌是產(chǎn)生乳酸的主要場(chǎng)所。而乳酸的清除主要通過(guò)3條途徑，肝臟的糖異生、三羧酸循環(huán)和腎臟分泌排出。一旦機(jī)體內(nèi)乳酸生成和消除任何一方出現(xiàn)異常，乳酸的生成速度超過(guò)消除速度，即可導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)的蓄積[6]。血乳酸濃度＞2.0mmol/L稱為高乳酸血癥，危重患兒可達(dá)5.0mmol/L以上[7]。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者認(rèn)為血乳酸水平是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo)，與一些危重癥評(píng)分（如PCIS、SOFA等）相同，可作為評(píng)估組織低灌注等缺氧狀態(tài)嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后的指標(biāo)[7-9]。

然而，在危重病患兒中，影響乳酸濃度的因素較多，如肝腎功能障礙使乳酸清除下降，灌注不良影響乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)等，所以單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血液乳酸濃度并不能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織動(dòng)態(tài)的氧合狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。近年來(lái)以單次動(dòng)脈血乳酸水平來(lái)判斷組織低灌注的敏感度和特異度或危重病的預(yù)后亦受到學(xué)術(shù)界的質(zhì)疑。因此，有學(xué)者推薦連續(xù)動(dòng)態(tài)地對(duì)乳酸變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而提出了乳酸清除率的概念。研究顯示，乳酸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)估患者病情和治療效果、病情變化、評(píng)價(jià)預(yù)后方面的意義優(yōu)于單次乳酸測(cè)定，疾病早期（6h）動(dòng)脈血乳酸變化是評(píng)價(jià)膿毒癥性休克和其他危重癥患者病死率較為敏感和特異的指標(biāo)[4，10－11]，即早期乳酸清除率是重要的評(píng)估預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。

心跳呼吸驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后，機(jī)體處于多器官功能紊亂的病理生理狀態(tài)，稱為“復(fù)蘇后綜合征”，也被定義為“心搏驟停后綜合征”[12]。此時(shí)，患者機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，組織灌注差，氧代謝紊亂，是導(dǎo)致多器官功能障礙的重要原因。心肺復(fù)蘇后改善組織灌注，保護(hù)臟器功能為目標(biāo)的治療措施非常重要。臨床上監(jiān)測(cè)組織灌注的手段主要有混合中心靜脈血氧飽和度、胃黏膜pHi、血乳酸等。其中，乳酸是臨床判斷患者組織灌注狀態(tài)的簡(jiǎn)便而又實(shí)用的指標(biāo)。特別是早期乳酸清除率，能很好地反映危重患兒的組織和微循環(huán)灌注情況，同時(shí)也能反映腦代謝情況[13]。因此，該指標(biāo)對(duì)心肺復(fù)蘇患兒尤為重要。

本研究以心搏驟停后3d作為觀察終點(diǎn)，比較存活組和死亡組的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，存活組與死亡組患兒在心肺復(fù)蘇后初始血乳酸水平和PCIS均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組患兒心肺復(fù)蘇后初期疾病危重程度一致，具有可比性。但死亡組早期乳酸清除率明顯低于存活組，由此提示早期乳酸清除率的降低與心肺復(fù)蘇患兒的不良預(yù)后具有一定的關(guān)系，與初始血乳酸水平相比，更具有臨床意義。本研究顯示早期乳酸清除率可作為判斷心肺復(fù)蘇患兒預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但由于本研究病例數(shù)偏少，尚需要進(jìn)一步大樣本研究來(lái)證實(shí)早期乳酸清除率對(duì)判斷心跳呼吸驟?；純侯A(yù)后的價(jià)值。

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2016-02-24）

（本文編輯：馬雯娜）

臨安市科技局立項(xiàng)（201439）；杭州市科技局一般項(xiàng)目（20150633B81）；浙江省衛(wèi)計(jì)委一般項(xiàng)目（2014KYA259）

311300杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PICU（嚴(yán)波系臨安市人民醫(yī)院兒科進(jìn)修醫(yī)師、楊子浩）；臨安市人民醫(yī)院兒科（陳曉颯），急診科（謝民民）