孫啟俊 胡濟安

上頜第一磨牙折裂半切術(shù)后兩種不同修復(fù)方式的療效比較

孫啟俊 胡濟安

磨牙折裂多發(fā)生在上頜，而上頜第一磨牙因特殊的解剖結(jié)構(gòu)、頜位關(guān)系、應(yīng)力創(chuàng)傷等，折裂發(fā)生率最高[1]，且以縱折為主要表現(xiàn)。針對磨牙折裂，目前臨床主要采用拔除或半切術(shù)后修復(fù)治療。鑒于上頜第一磨牙在口腔中的重要作用，其折裂后宜采取保守治療，即半切術(shù)后修復(fù)治療。本研究對上頜第一磨牙半切術(shù)后采用單冠或第一、二磨牙聯(lián)冠方式進行修復(fù)治療，分析比較這兩種修復(fù)方式的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009至2013年湖州市中心醫(yī)院因上頜第一磨牙縱折就診的患者101例，上頜雙側(cè)第一磨牙折裂3例，患牙共104顆，均行半切術(shù)后修復(fù)治療，患者就診前患牙均未行根管治療。納入標準：（1）髓底折裂線居中，未接觸根管口，頰或腭側(cè)部分松動＜Ⅰ°；（2）髓底折裂線未接觸頰側(cè)根管口，頰側(cè)松動＜Ⅰ°，無根分叉病變；（3）折裂線未接觸腭側(cè)根管口，腭側(cè)松動＜Ⅰ°；（4）髓底及裂隙未有纖維結(jié)締組織生長；（5）X線攝片顯示牙根無明顯彎曲，根尖無明顯陰影，牙槽骨無明顯吸收；（6）折裂時間在6個月內(nèi)。排除標準：（1）患牙明顯松動，不符合分類標準；（2）折裂時間在6個月以上，髓底裂隙纖維組織增生；（3）患牙牙周病或根分叉暴露；（4）患牙近中或遠中鄰牙缺失；（5）糖尿病、心臟病、精神病患者；（6）妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)上頜第一磨牙半切術(shù)后采用修復(fù)方式的不同將患者分為兩組。A組50例，患牙52顆，采用單冠修復(fù)方式；其中男32例，女18例，年齡28～54（45.0±4.5）歲。B組51例，患牙52顆，采用第一、二磨牙聯(lián)冠修復(fù)方式；其中男31例，女20例，年齡29～55（46.0±4.8）歲。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均口腔常規(guī)消毒，阿替卡因腎上腺素注射液局部麻醉，拔除較為松動的冠根部分，根據(jù)患牙具體折裂情況保留較穩(wěn)固的腭側(cè)部或頰側(cè)部剩余牙根牙體組織，平整縱裂切面，調(diào)整咬合，對保留牙根行徹底根管治療術(shù)。術(shù)后觀察3個月，未觀察明顯癥狀即行修復(fù)治療，若剩余牙冠部分較少不足以直接修復(fù)，則制作樁核加強固位。A組采用單冠修復(fù)方式，即對單顆患牙進行牙體制備后烤瓷冠修復(fù)，其中烤瓷冠頰舌徑減小。B組采用第一、二磨牙聯(lián)冠修復(fù)方式，即對患牙以及相鄰第二磨牙都進行牙體預(yù)備后烤瓷橋修復(fù)，其中第一磨牙烤瓷冠頰舌徑減小。

1.3 療效評價 兩組患者均分別于根管治療后3個月、牙冠修復(fù)后12個月和24個月回院復(fù)查，療效評價標準如下。有效：保留牙體組織無明顯疼痛、松動，牙周組織正常，咀嚼功能恢復(fù)，X線攝片示牙槽骨無明顯吸收。失?。貉荔w松動Ⅱ°及以上，牙周病或根尖周病癥狀明顯，食物嵌塞，X線攝片示牙槽骨明顯吸收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間及組內(nèi)比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者臨床療效的比較見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[顆（%）]

由表1可見，根管治療后3個月，A、B兩組內(nèi)保留腭側(cè)部牙體的患者較保留頰側(cè)部牙體的治療有效率均高（均P＜0.05）；但兩組患者的治療有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。牙冠修復(fù)后12、24個月，A、B兩組保留腭側(cè)部牙體的患者較保留頰側(cè)部牙體的治療有效率均高（均P＜0.05）；且A組患者治療有效率均低于B組（均P＜0.05）。

3 討論

上頜第一磨牙折裂在臨床上較常見，其中又以死髓牙的發(fā)生率較高（由于牙髓失活后營養(yǎng)功能障礙，導(dǎo)致抗力降低易折斷[2]），本研究中66顆患牙有牙髓治療史，占63.5%；其次為創(chuàng)傷性咬合力（牙體組織受到強外力創(chuàng)傷或長期應(yīng)力集中作用，導(dǎo)致微裂或隱裂），本研究中包括3例雙側(cè)折裂患者及19例有硬物咀嚼史并隨后出現(xiàn)縱折癥狀患者，占21.2%，以中年男性為主；其余與齲病充填和牙本質(zhì)組織結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)，占15.3%。在口腔復(fù)雜的功能活動中，這些因素都增加了上頜第一磨牙折裂的風(fēng)險。

折裂牙保守治療的關(guān)鍵是有效的清潔、準確的復(fù)位、堅強的固定和完善的根管治療[3]。鋼絲結(jié)扎、帶環(huán)固定、全冠修復(fù)等雖能保留折裂患牙，暫時減少縱折引起的牙周及根尖損害，但縱折所致的牙體結(jié)構(gòu)破壞未能根本解決，仍存在再次感染的風(fēng)險，且可能在根折線附近引起骨質(zhì)破壞[4]。因而本研究患者依據(jù)牙體的松動程度均采取半切術(shù)的治療方法。

半切術(shù)是基于盡可能保存患牙或部分患牙的口腔治療學(xué)原則而提出的[5]。當(dāng)具有2個以上牙根的磨牙出現(xiàn)牙折、根尖周病或牙周病等病損，危及部分牙根，而其余牙根完好時，將無法保留的冠根部分拔除，使牙缺失控制在最小范圍，這為保留更多牙體組織提供了一種有效手段[6]，同時也有助于保持牙列的完整性和進一步的修復(fù)治療。上頜第一磨牙半切術(shù)在操作過程中要注意平整折裂的近遠中面，避免懸突、倒凹和銳利邊緣刺激牙齦增生，也可采用顯微超聲技術(shù)行半切術(shù)以降低邊緣性齦炎的發(fā)生[7]。在牙冠修復(fù)時為獲得足夠的抗力形和固位形，盡可能保留牙冠的“U”形髓腔作嵌體式預(yù)備，髓室底部預(yù)備平整，冠內(nèi)軸壁與冠外軸壁預(yù)備出共同的就位道，必要時可采用根樁修復(fù)。研究表明，選用腭根樁和遠中頰根樁修復(fù)可降低剩余牙本質(zhì)應(yīng)力，對降低根折風(fēng)險有積極作用[8]。治療后修復(fù)體應(yīng)適當(dāng)降低咬合高度，減小頰腭徑以減輕保留牙根的受力負擔(dān)。

本研究表明患牙根管治療后3個月，A、B兩組保留腭側(cè)部牙體的患者治療有效率均高于保留頰側(cè)部牙體的。對于此，近中頰側(cè)第二根管（MB2）被認為是重要原因。臨床和實驗研究提示上頜磨牙近中頰根扁、彎，根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可能存在MB2。MB2的出現(xiàn)率受研究人群、實驗方法、操作技術(shù)和評價標準影響，在離體牙為51.5%～95.2%，在人體研究為18.6%～77.2%[9-11]，MB2細小、彎曲，根管多鈣化，操作時受視野、張口度影響，預(yù)備較困難，現(xiàn)有的臨床技術(shù)難以處理管間交通[12]。MB2遺漏將直接影響上頜磨牙頰側(cè)根管治療的遠期效果[13]。

上頜第一磨牙頰側(cè)雖有雙根，但根細直且短，支持力不足，腭側(cè)根粗大，但冠根結(jié)合處存在明顯折角，易造成應(yīng)力集中[14]，第一磨牙半切術(shù)后的應(yīng)力值比正常第一磨牙明顯增高[15]，單冠方式修復(fù)后牙根所承受的負荷較重，受力不均勻[16]，易導(dǎo)致牙周損傷，牙根松動，食物嵌塞，牙周炎等癥狀出現(xiàn)。本研究表明牙冠修復(fù)后12、24個月，B組患者治療有效率均高于A組?；颊呱项M第一磨牙半切術(shù)后采用第一、二磨牙聯(lián)冠修復(fù)方式可以更好的恢復(fù)患牙形態(tài)，增強咀嚼功能，提高咀嚼效率，減輕患牙咬合力，起到保護牙體組織的作用。

綜上所述，上頜第一磨牙半切術(shù)后第一、二磨牙聯(lián)冠修復(fù)降低了失牙率，保留了部分牙周膜本體感受器，延緩患牙牙槽骨吸收；相對于單冠修復(fù)，其具有更強的固位力，能更好的恢復(fù)咀嚼功能。因此，上頜第一磨牙半切術(shù)后第一、二磨牙聯(lián)冠修復(fù)是一種理想的臨床選擇。

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2016-03-21）

(本文編輯：李媚）

313000 湖州市中心醫(yī)院口腔科（孫啟俊）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院病理科(胡濟安)

胡濟安,E-mail:hja@zju.edu.cn