俞黎銘 柴蕓

宮頸癌根治術(shù)對(duì)育齡女性性功能、生活質(zhì)量的影響初探

俞黎銘 柴蕓

宮頸癌是由人乳頭瘤病毒（HPV）引起的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率逐年上升[1]。傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)切除范圍大，可損傷盆腔自主神經(jīng)，造成相關(guān)器官組織的生理功能減退，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大[2]。為探討宮頸癌根治術(shù)對(duì)育齡宮頸癌患者性生活、生活質(zhì)量的影響，我們對(duì)240例育齡術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，旨在為宮頸癌患者治療方案的選擇及術(shù)后的康復(fù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象 2013年1月至2015年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接受根治術(shù)的240例育齡宮頸癌患者，年齡26～61（43.3±14.5）歲；214例（89.2%）患者有生育史；鱗癌183例（76.3%），腺癌31例（23.7%）；FIGO分期Ⅰb1期156例（65.0%），Ⅰb2期40例（16.7%），Ⅱa期44例（18.3%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～50歲，術(shù)后存活＞1年；（2）FIGO分期Ⅰb～Ⅱa期；（3）接受廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；（4）就診前有性生活，無(wú)影響性功能、生活質(zhì)量的其他生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（5）術(shù)前、術(shù)后隨訪資料完整。

1.2 治療方法 所有患者均接受腹腔鏡下或開(kāi)腹行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，根據(jù)分期、轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)情況輔助放化療，采用全程同步放化療或術(shù)后追加放化療。放療方案為盆腔體外照射6-MV X線，45Gy/25f，化療方法為以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。240例患者中，12例采用了單純手術(shù)，43例采用了同步放化療，185例采用了追加放化療；42例采取系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)根治術(shù)，術(shù)中分離、保留上腹下神經(jīng)叢、下腹神經(jīng)叢、內(nèi)臟神經(jīng)叢（盆叢和骶叢），198例未保留盆腔神經(jīng)。

1.3 研究方法 患者根據(jù)《宮頸癌規(guī)范化診療指南》確診后，建立宮頸癌管理檔案，收集相關(guān)臨床資料，并進(jìn)行初次問(wèn)卷調(diào)查，掌握基線性功能、生活質(zhì)量情況。問(wèn)卷采用女性性功能量表（FSFI）[3]和宮頸癌治療功能評(píng)價(jià)表（FACT-Cx），分別評(píng)價(jià)性功能和生活質(zhì)量，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)生一對(duì)一訪談式進(jìn)行調(diào)查。收集患者的治療方法、放化療次數(shù)和時(shí)間，在3、12個(gè)月后采用相同量表再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。比較治療前后患者性功能、生活質(zhì)量變化，比較3、12個(gè)月后的變化，比較不同手術(shù)方式、放化療組性功能、生活質(zhì)量的差異。

1.4 評(píng)價(jià)工具 FSFI：包括性欲望、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性生活滿意度和性交疼痛6個(gè)維度，共19個(gè)等級(jí)式條目，總分36分，得分越高表示性功能越好。各維度的Cronbach’s系數(shù)0.76～0.87，F(xiàn)SFI總分＜19.6為性功能障礙。FACT-Cx：包括軀體狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和宮頸癌分量5個(gè)維度，共43個(gè)條目，總分168分，得分越高生活質(zhì)量越好。相關(guān)研究評(píng)價(jià)每個(gè)分量表信效度評(píng)價(jià)的Cronbach’s系數(shù)為：軀體狀況（0.80）、社會(huì)/家庭狀況（0.75）、情感狀況（0.81）、功能狀況（0.90）、宮頸癌分量（0.87），總信效度Cronbach’s系數(shù)0.84。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.2建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件；測(cè)得計(jì)量資料采用表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 FSFI評(píng)價(jià)240例患者根治術(shù)前后性功能情況的比較 見(jiàn)表1。

表1 FSFI評(píng)價(jià)240例患者根治術(shù)前后性功能情況的比較

由表1可見(jiàn)，F(xiàn)SFI評(píng)價(jià)性功能治療前總分（22.9±3.5），根治術(shù)后3個(gè)月，F(xiàn)SFI總分顯著下降，其中性欲望、性喚起、潤(rùn)滑、性交痛得分顯著下降（均P＜0.05）；1年后FSFI總分和性高潮仍低于基線（P＜0.05），性喚起低于3個(gè)月后（P＜0.05）。

2.2 FACT-Cx評(píng)價(jià)240例患者根治術(shù)前后生活質(zhì)量的比較 見(jiàn)表2。

表2 FACT-Cx評(píng)價(jià)240例患者根治術(shù)前后生活質(zhì)量的比較

由表2可見(jiàn)，F(xiàn)ACT-Cx評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量治療前總分（131.9±20.5），根治術(shù)后3個(gè)月FACT-Cx總分顯著下降，其中社會(huì)家庭、軀體狀況緯度下降顯著（均P＜0.05）；1年后FACT-Cx總分較3個(gè)月時(shí)有回升，但仍低于基線水平（均P＜0.05）。

2.3 不同治療方法對(duì)性功能、性生活質(zhì)量的影響比較 見(jiàn)表3。

表3 不同治療方法對(duì)性功能、性生活質(zhì)量的影響比較

由表3可見(jiàn)，比較不同治療方法、放化療對(duì)性功能、性生活質(zhì)量的影響，在基線均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的前提下，3個(gè)月后不同放化療組、是否保留盆腔神經(jīng)組間FSFI、FACT-Cx總分均值有差異（均P＜0.05）；1年后不同放化療組、是否保留盆腔神經(jīng)組間FSFI總分均值仍有差異（均P＜0.05），是否保留盆腔神經(jīng)組間FACT-Cx總分均值仍有差異（均P＜0.05）。

3 討論

宮頸癌在我國(guó)發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，對(duì)女性健康危害巨大。對(duì)于Ⅰb～Ⅱa期患者，為保證療效和遠(yuǎn)期生存，傳統(tǒng)根治術(shù)選擇廣泛子宮全切+盆腔淋巴結(jié)切除+放化療治療。但根據(jù)相關(guān)研究[4]，傳統(tǒng)根治術(shù)對(duì)患者性功能、生活質(zhì)量、生育力影響巨大，術(shù)后生育力完全喪失，性功能障礙比例高達(dá)70%～80%。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積和技術(shù)、設(shè)備進(jìn)步，宮頸癌手術(shù)范圍越來(lái)越精細(xì)，腹腔鏡、新輔助化療等治療方式的應(yīng)用，為降低根治術(shù)選擇、減少切除范圍創(chuàng)造了條件。我們根據(jù)病情和患者訴求，嘗試對(duì)部分患者采取保留盆腔自主神經(jīng)根治術(shù)，最大程度保留盆腔自主功能。本研究對(duì)隨訪1年以上患者調(diào)查資料進(jìn)行總結(jié)，為改善宮頸癌根治術(shù)后生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)提供參考。

本資料顯示，育齡患者根治術(shù)后性功能、生活質(zhì)量顯著下降，術(shù)后1年82.1%患者達(dá)到性功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，性功能影響較大的條目為性欲望、性喚起和陰道潤(rùn)滑，生活質(zhì)量影響較大的維度包括軀體狀況和社會(huì)/家庭。隨訪1年后生活質(zhì)量有所改善，但性功能恢復(fù)不佳。根據(jù)相關(guān)研究[5]，宮頸癌根治術(shù)大范圍切除盆腔器官、組織、血管、神經(jīng)，導(dǎo)致相關(guān)生理功能喪失或障礙，如陰道縮短、狹窄，造成性交疼痛和性交障礙；根治術(shù)造成自主神經(jīng)切除、損傷，從而使泌尿和排泄感覺(jué)、自主控制障礙，最終導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降；另外對(duì)宮頸癌術(shù)后患者，術(shù)后持續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理不足，術(shù)后性障礙治療意愿和比例較低，導(dǎo)致術(shù)后性功能障礙難以恢復(fù)。另根據(jù)盧艷等[6]研究，宮頸癌根治術(shù)對(duì)性生活質(zhì)量的負(fù)面影響，除手術(shù)造成性生理?yè)p傷外，心理原因也是重要因素，其調(diào)查無(wú)性生活主觀意愿的患者，發(fā)現(xiàn)64.5%患者認(rèn)為“性生活會(huì)導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)”，32.8%患者擔(dān)心“性生活會(huì)導(dǎo)致疼痛和出血”。提示根治術(shù)對(duì)育齡女性性功能、生活質(zhì)量影響巨大，對(duì)于20～50歲育齡女性，選擇根治性手術(shù)應(yīng)慎重，并需同時(shí)采取干預(yù)護(hù)理措施改善術(shù)后性功能及生活質(zhì)量。

本組結(jié)果顯示，未保留盆腔自主神經(jīng)和放化療，會(huì)增加對(duì)性功能、生活質(zhì)量的不良影響。盆腔自主神經(jīng)支配膀胱、直腸、陰道和陰蒂，如子宮陰道叢損傷會(huì)導(dǎo)致外陰和陰道功能障礙，患者出現(xiàn)性欲下降、性喚起障礙、潤(rùn)滑困難、高潮障礙等。系統(tǒng)性保留神經(jīng)術(shù)式，通過(guò)精細(xì)的定位、辨識(shí)、分離操作，充分暴露并保留自主神經(jīng)，進(jìn)而保護(hù)支配的自主功能。有研究報(bào)道[7]通過(guò)腹腔鏡施術(shù)效果更好。袁春燕等[8]對(duì)保留神經(jīng)根治術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者排尿、排便和性功能術(shù)后恢復(fù)迅速，遠(yuǎn)期隨訪性功能、生活質(zhì)量顯著優(yōu)于傳統(tǒng)根治術(shù)。相關(guān)研究[9]報(bào)道保留自主神經(jīng)術(shù)式，術(shù)后性功能障礙比例低于50%。目前保留神經(jīng)術(shù)式已得到學(xué)界和患者認(rèn)同，已歸入Q-M根治術(shù)分型的C1型在臨床中推廣。放化療會(huì)加重機(jī)體損耗，影響患者正常生理反應(yīng)，放化療各種不良反應(yīng)影響患者性欲望和生活質(zhì)量。有研究顯示[9]，長(zhǎng)期放化療也會(huì)加重陰道萎縮，加劇性功能障礙。

綜上所述，對(duì)育齡宮頸癌患者，在治療方式、術(shù)后護(hù)理中應(yīng)充分考慮患者的生育、性功能和生活質(zhì)量要求，均衡療效和不良反應(yīng)的考量。同時(shí)對(duì)育齡患者應(yīng)改進(jìn)手術(shù)方式，提高術(shù)后生活質(zhì)量，如對(duì)早期宮頸癌、性功能及生活質(zhì)量要求較高患者，可采取保留生育功能術(shù)式，切除病變部分宮頸后，追加靶向低劑量放化療，將陰道上端與子宮峽部吻合改善性交障礙。根據(jù)相關(guān)研究[10]，根治術(shù)后應(yīng)重視患者心理問(wèn)題，糾正患者心理誤區(qū)，宮頸癌術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早日恢復(fù)性生活，可緩解陰道萎縮、纖維化、粘連等并發(fā)癥。另對(duì)術(shù)后患者需加強(qiáng)院外持續(xù)護(hù)理和社會(huì)支持，提供性生活指導(dǎo)和信息支持，降低宮頸癌治療對(duì)患者心理的不良影響，改善生活質(zhì)量。

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2016-05-04）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科（俞黎銘）；杭州市婦女醫(yī)院（柴蕓）