張園偉 金茂和 相程江

兩種不同入路右半結腸切除術患者圍術期情況比較

張園偉 金茂和 相程江

結腸癌為發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的10%左右[1]，目前臨床上常采用手術治療加輔助放化療。針對右半結腸癌采用的右半結腸切除術有中間入路和外側入路兩種方式[2-3]。外側入路是指先從側腹膜尋找天然間隙，然后處理血管，此方式不易損傷血管，可避免術中大出血，由易入難，安全性和操控性好；而中間入路是指先處理血管，在阻斷腫瘤血運后切除右半結腸，更符合無瘤原則，但對解剖技術要求高，手術操作難度大。兩種入路孰優(yōu)孰劣，臨床上仍有不同看法。對此，本研究分析比較采取中間入路或外側入路右半結腸切除術治療結腸癌患者的圍術期情況，以期為臨床手術入路方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2014年12月嵊州市人民醫(yī)院采取外側入路或中間入路行右半結腸切除術的結腸癌患者各30例。納入標準：患者符合結腸癌診斷標準[4]；術前經(jīng)腸鏡檢查明確腫瘤位置。排除標準：腫瘤已有遠處轉移者；急癥手術者，如急性腸梗阻、急性腸穿孔等；腹部有多次手術史或粘連性腸梗阻病史者；存在嚴重感染或凝血機制障礙者；存在嚴重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病，不能耐受手術者。采取中間入路的A組患者中男16例，女14例；年齡49～70（54.2±2.8）歲；腫瘤位于回盲部8例，升結腸16例，近肝區(qū)6例；腫瘤長徑≤5cm 20例，＞5cm 10例；腫瘤分期Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例。采取外側入路的B組患者中男15例，女15例；年齡46～72（53.2± 2.5)歲；腫瘤位于回盲部10例，升結腸14例，近肝區(qū)6例；腫瘤長徑≤5cm 22例，＞5cm 8例；腫瘤分期Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分期等方面比較均無統(tǒng)計學差異(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均行常規(guī)術前準備，由同一組醫(yī)師進行手術，麻醉方式相同。A組：進腹后將患者小腸向左上腹移動，暴露升結腸系膜；提起盲腸，對腸系膜上靜脈走行的方向進行辨認，把覆蓋在腸系膜上靜脈上的組織和系膜切開，暴露腸系膜上靜脈；從下到上沿著腸系膜的上靜脈進行解剖，進入右腎筋膜與右側Toldt筋膜之間的Toldt間隙，分別在根部暴露并且結扎胃結腸靜脈干、右結腸動靜脈、回結腸動靜脈以及結腸中動靜脈右側的分支，對沿腸系膜血管而分布的脂肪組織和淋巴結進行清掃；在患者頭側打開胃結腸韌帶，結扎大網(wǎng)膜右側1/2處網(wǎng)膜血管并清掃胃竇下淋巴結；打開肝結腸韌帶的貫通Toldt間隙，從上到下將末段回腸系膜以及右側側腹膜打開；裁剪系膜，移除末端回腸10～20cm至橫結腸1/2處的腸段標本，行橫結腸-回腸端側吻合。

B組：進腹后將患者小腸向左上腹移動，將升結腸提起向內(nèi)上方，沿右側側腹膜和升結腸間的“黃白線”從外側往內(nèi)側進入到右腎筋膜與右側Toldt筋膜之間Toldt間隙；找到腸系膜上靜脈主干并分別在根部暴露并且結扎胃結腸靜脈干、右結腸動靜脈、回結腸動靜脈以及結腸中動靜脈右側的分支，清掃沿腸系膜血管所分布的脂肪組織及淋巴結；在患者頭側打開胃結腸韌帶，結扎大網(wǎng)膜右側1/2處網(wǎng)膜血管并清掃胃竇下淋巴結；裁剪系膜，移除末端回腸10～20cm至橫結腸1/2處的腸段標本，行橫結腸-回腸端側吻合。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者圍術期情況，包括術中情況（手術時間、出血量、清掃淋巴結總數(shù)、清掃淋巴結陽性數(shù)、手術切除平面分級[8]等）和術后情況（肛門恢復排氣時間、恢復排便時間、拔除引流管時間、引流量、開始進食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者術中情況的比較 見表1。

由表1可見，A組患者手術時間長于B組，而術中出血量少于B組（均P＜0.05）；A組患者清掃淋巴結總數(shù)、陽性數(shù)均多于B組（均P＜0.05）；A組患者手術切除平面分級優(yōu)良的比例高于B組（96.7%vs 90.0%，P＜0.05）。

表1 兩組患者術中情況的比較

2.2 兩組患者術后情況的比較 見表2。

表2 兩組患者術后情況的比較

由表2可見，A組患者術后肛門恢復排氣時間、恢復排便時間、開始進食時間、住院時間與B組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；A組患者術后拔除引流管時間長于B組，引流量亦多于B組（均P＜0.05）；A組患者發(fā)生術后早期腸梗阻1例、傷口感染1例，B組患者發(fā)生術后腹腔感染1例、傷口感染1例，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

結腸癌具有較高的發(fā)病率、病死率，目前主要采取手術為主的綜合治療手段。結腸癌手術的難點在于如何完整地切除系膜、結扎血管根部及清掃淋巴結，從而最大限度降低術后腫瘤的復發(fā)率。目前臨床上針對結腸癌常用的右半結腸切除術有兩種入路方式，即外側入路和中間入路。外側入路強調(diào)先行系膜游離，即從側腹膜沿Toldt筋膜間隙由外向內(nèi)銳性分離，直達血管根部并結扎，最后再切除腸管及其系膜。其優(yōu)勢是降低了手術難度，縮短了手術時間，安全操控性好；不足之處在于從外向內(nèi)分離結腸系膜的過程中容易傷及腹膜后的器官，且解剖到系膜根部血管時因人為因素導致結腸的冗長和解剖標志的變化失真，給后續(xù)的淋巴結清掃帶來了困難。中間入路與外側入路不同，其強調(diào)先分離結扎供血血管的根部，然后由內(nèi)向外側游離，最后切除腸管及其系膜。其優(yōu)勢是先行血管的根部結扎，術中出血少，并能防止腫瘤術中遠處播散，更符合無瘤原則[9]，且手術過程中將升結腸向外上側牽拉保持一定張力后，容易尋找正確的解剖平面，完成全結腸系膜的切除，避免胰腺和十二指腸的損傷[10]；其不足之處在于對術者的手術技巧及解剖要求較高，手術時間相對偏長。本研究結果顯示與B組患者相比，A組患者雖手術時間加長，但術中出血量明顯減少，手術切除平面分級優(yōu)良患者比例增加。

淋巴結清掃是影響結腸癌術后復發(fā)的重要因素。術中淋巴結清掃是否規(guī)范，包括各站淋巴結的清掃以及陰性淋巴結的數(shù)量等方面，這就要求術者在術中務必清掃出盡可能多的淋巴結。本研究結果顯示，在清掃淋巴結總數(shù)、陽性數(shù)方面，A組均多于B組，這說明中間入路方式在淋巴結清掃方面有著明顯的優(yōu)勢。本研究還發(fā)現(xiàn)A組患者術后引流量較B組多，且拔除引流管時間也偏長，筆者認為這可能與A組患者的淋巴結清掃總數(shù)增加，手術清掃范圍擴大而致淋巴液滲漏有關。

綜上所述，右半結腸切除術中間入路相較于外側入路雖延長了手術時間，但減少了患者術中出血量，清掃出更多淋巴結，改善手術切除平面分級，而在術后肛門恢復排氣時間、恢復排便時間、開始進食時間、住院時間恢復、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，兩種入路方式法比較并無統(tǒng)計學差異。筆者認為盡管中間入路方式手術技巧及解剖要求較高，手術時間較長，但其貫徹了“血管優(yōu)先”及“腫瘤非接觸”原則，根治效果可能更佳。

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2016-03-10）

（本文編輯：李媚）

312400 嵊州市人民醫(yī)院肛腸外科

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