明文義 戴海東 趙進(jìn)征 吳旭東 武理國(guó)

三柱分型理論在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路選擇中的應(yīng)用

明文義 戴海東 趙進(jìn)征 吳旭東 武理國(guó)

目的 探討應(yīng)用三柱分型理論治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效和意義。方法 選取2012年6月至2015年3月收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者60例，均為三柱骨折。其中觀察組30例采取漂浮體位下前外側(cè)入路聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“L”形入路切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，對(duì)照組30例采取仰臥位下取膝前正中切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后負(fù)重時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組Rasmussen評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論 根據(jù)三柱分型理論指導(dǎo)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，采取漂浮體位聯(lián)合切口，軟組織損傷小，骨折手術(shù)顯露充分，固定更符合生物力學(xué)原理，有利于患者術(shù)后早期開(kāi)始功能鍛煉，療效確切，值得推廣。

脛骨平臺(tái)骨折 三柱分型理論 骨折固定術(shù)

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷，如果不能恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整及正確的下肢力線，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)早出現(xiàn)退變，甚至膝關(guān)節(jié)終生疼痛及功能喪失[1-2]。目前復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療仍然是臨床上的難題，也是臨床研究的熱點(diǎn)。其最佳的治療方案是通過(guò)對(duì)骨折塊的堅(jiān)強(qiáng)固定來(lái)重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并減少軟組織損傷。近年來(lái)各種手術(shù)入路方式的臨床效果存在較大的差異[3]。本院應(yīng)用三柱分型理論對(duì)部分復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采取漂浮體位下前外側(cè)入路聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“L”形入路鋼板內(nèi)固定治療，取得了較好的臨床效果，并與傳統(tǒng)的仰臥位下膝前正中切口鋼板內(nèi)固定治療作了對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2012年6月至2015年3月收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者60例，均為閉合性骨折，無(wú)血管及神經(jīng)損傷，并排除既往合并膝關(guān)節(jié)畸形、功能障礙及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患者，其中采取漂浮體位下前外側(cè)入路聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“L”形入路切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定30例（觀察組），仰臥位下取膝前正中切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定30例（對(duì)照組）。觀察組中男21例，女9例；年齡23～63（39.6±5.6）歲；左側(cè)17例，右側(cè) 13例；SehatzkerⅤ型 12例，SehatzkerⅥ型 18例；損傷原因?yàn)檐?chē)禍傷20例，高處墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)傷2例；合并半月板損傷8例，交叉韌損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，其他部位骨折3例；受傷至手術(shù)時(shí)間7～12（9.2±1.8）d。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡22～64（38.9±4.8）歲；左側(cè)14例，右側(cè)16例；SehatzkerⅤ型14例，SehatzkerⅥ型16例；損傷原因?yàn)檐?chē)禍傷18例，高處墜落傷11例，運(yùn)動(dòng)傷1例；合并半月板損傷8例，交叉韌損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，其他部位骨折2例；受傷至手術(shù)時(shí)間6～11（8.6±1.2）d。兩組患者均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片、CT三維掃描重建及MRI檢查，按照Luo等[4]脛骨平臺(tái)骨折三柱理論分型，均為三柱骨折。兩組患者性別、年齡、骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用連續(xù)硬膜外麻醉，在漂浮體位下進(jìn)行手術(shù)。先作前外側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，探查半月板及交叉韌帶損傷情況，向上掀開(kāi)半月板，顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定。然后將體位向前漂浮，取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“L”形入路，向外側(cè)牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，在骨膜下剝離部分比目魚(yú)肌后一并牽向外側(cè)，顯露脛骨平臺(tái)后側(cè)，直視下復(fù)位塌陷、劈裂骨折，用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿(mǎn)意，后側(cè)用小T型鋼板或重建鋼板等預(yù)彎后擰入螺釘支撐固定。需顯露前內(nèi)側(cè)骨折（內(nèi)側(cè)柱）者，經(jīng)該切口向前剝離，骨折復(fù)位后用支撐鋼板固定，用不吸收線縫合鵝足等組織。對(duì)合并的后交叉撕脫骨塊則預(yù)穿骨科縫線縫合固定在鋼板螺孔上。再漂回前方入路時(shí)體位，對(duì)骨缺損嚴(yán)重者予以同種異體骨或髂骨植骨，用脛骨近端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，縫合修補(bǔ)半月板，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者于脛骨近端用克氏針鉆孔，引入1號(hào)可吸收縫線交叉固定。前后交叉韌帶體部斷裂者則待骨折愈合后二期行韌帶重建[5]。反復(fù)沖洗創(chuàng)口，分別放置負(fù)壓引流管，縫合切口。典型病例（男，36歲）手術(shù)（三鋼板內(nèi)固定）前后影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果（a和b：術(shù)前X線片；c和d：CT三維重建；e和f：術(shù)后X線片；g和h：術(shù)后1年隨訪X線片）

1.2.2 對(duì)照組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取膝前正中直切口，由髕上2cm經(jīng)髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)至脛骨干前嵴，深筋膜下分離直至內(nèi)側(cè)髁后緣，依據(jù)骨折部位切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷者撬撥關(guān)節(jié)面復(fù)位后予克氏針臨時(shí)固定；自切口外側(cè)分離皮瓣至外側(cè)髁，剝離顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折斷端，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，探查半月板及交叉韌帶損傷情況，向上掀開(kāi)半月板，顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)，撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，對(duì)于較偏后方的關(guān)節(jié)面塌陷縱向劈開(kāi)脛骨平臺(tái)前外側(cè)骨塊，外翻牽開(kāi)顯露關(guān)節(jié)面塌陷處，直視下撬拔復(fù)位，空虛處予以同種異體骨植骨，用克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)側(cè)予以T型鋼板或重建鋼板支撐固定，外側(cè)用脛骨近端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。半月板及交叉韌帶損傷處理同觀察組，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。典型病例（女，40歲）手術(shù)（雙鋼板固定）前后影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予抗炎、止痛治療，患肢加壓包扎并作冰敷，術(shù)后24h拔除引流管，合并交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷者予以膝骨關(guān)節(jié)功能支具固定保護(hù)4～6周。術(shù)后次日主動(dòng)行股四頭肌舒縮鍛煉及踝泵鍛煉。指導(dǎo)患者逐步膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，堅(jiān)持“早活動(dòng)，晚負(fù)重”原則。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，觀察組隨訪時(shí)間6～24（15.5±3.2）個(gè)月，對(duì)照組隨訪時(shí)間6～21（14.8±4.0）個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及療效。

圖2 對(duì)照組典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果（a和b：術(shù)前X線片；c和d：CT三維重建；e和f：術(shù)后X線片；g和h：術(shù)后1年隨訪X線片）

1.5 療效評(píng)價(jià) 采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]評(píng)定療效，總分30分，其中疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性、膝伸直缺失度及行走能力每項(xiàng)各6分。優(yōu)：≥27分；良：20～26分；中：10～19分；差：6～9分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后負(fù)重時(shí)間早于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者無(wú)任何并發(fā)癥。對(duì)照組患者并發(fā)切口感染1例，切口皮緣壞死3例，經(jīng)清創(chuàng)換藥均延期愈合。觀察組術(shù)后創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.886，P＜0.05）。

2.3 兩組患者Rasmussen評(píng)分及療效比較 觀察組Rasmussen評(píng)分及療效均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Rasmussen評(píng)分及療效比較

3 討論

目前脛骨平臺(tái)骨折分型較多，包括AO分型和Schatzker分型等，而臨床應(yīng)用最為廣泛的是Schatzker分型。AO分型形態(tài)描述詳細(xì)，有利于學(xué)術(shù)研究及交流，但過(guò)于復(fù)雜，難以記憶，對(duì)臨床治療指導(dǎo)作用有限，難以推廣。而Schatzker分型直觀易記，對(duì)臨床多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折分型治療具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義，因此被大多數(shù)臨床骨科醫(yī)生所推崇。但由于其主要為冠狀位描述骨折特征，以二維平片為分型基礎(chǔ)，故無(wú)法進(jìn)行骨折端三維形態(tài)描述。對(duì)部分塌陷性骨折及后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折不能作出較好評(píng)估，從而缺乏對(duì)累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路的指導(dǎo)意義，易造成誤診或病情評(píng)估不足。Markhardt等[7]提出用CT及MRI檢查來(lái)彌補(bǔ)Schatzker分型的不足，斷層掃描常常會(huì)改變?cè)瓉?lái)的治療方案。Khan等[8]將脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折專(zhuān)立為一種類(lèi)型，并分為后外側(cè)劈裂（P1）和后內(nèi)側(cè)劈裂（P2），但對(duì)骨折的具體性質(zhì)和部位亦無(wú)法準(zhǔn)確描述，對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義不大。Luo等[4]在CT三維資料的基礎(chǔ)上提出了脛骨平臺(tái)三柱分型，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折，加強(qiáng)了臨床醫(yī)師對(duì)后側(cè)脛骨平臺(tái)重要性的認(rèn)識(shí)。三柱分型有助于臨床骨科醫(yī)師理解復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，對(duì)手術(shù)入路及內(nèi)固定方法的選擇具有很好的指導(dǎo)意義，使手術(shù)顯露更充分，軟組織干擾更少，固定更符合生物力學(xué)原理。本研究中的觀察組患者根據(jù)三柱分型理論，選擇后內(nèi)側(cè)入路暴露復(fù)位固定內(nèi)、后側(cè)柱，結(jié)果手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，后側(cè)柱復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后負(fù)重時(shí)間更早，且術(shù)后創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率較低。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重且多合并韌帶、半月板等組織損傷，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。手術(shù)的顯露及軟組織的保護(hù)顯得尤為重要，否則易發(fā)生骨折復(fù)位不充分，骨折固定不牢固、皮膚壞死和鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。單一外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口對(duì)復(fù)雜二、三柱骨折顯露困難，且固定不牢固，術(shù)后配合制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，不利于早期功能鍛煉。膝前正中入路可以較好地顯露內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，并為后期人工膝關(guān)節(jié)置換提供方便，但其需要較廣泛地軟組織剝離，且會(huì)增加脛前內(nèi)側(cè)相對(duì)缺血區(qū)的損傷和創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究對(duì)照組并發(fā)切口感染1例，切口皮緣壞死3例。另外膝前正中入路會(huì)影響骨折端血供，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合。膝前正中入路對(duì)內(nèi)外側(cè)柱骨折固定較為方便，但對(duì)后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折顯露需經(jīng)前方截骨開(kāi)窗，人為破壞正常的骨性結(jié)構(gòu)，損傷較大；且只能從側(cè)方固定骨折，對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折不能起支撐固定作用。如對(duì)照組患者術(shù)后隨訪圖（g和h）顯示后柱復(fù)位不夠充分，無(wú)支撐固定，不能進(jìn)行早期屈膝功能鍛煉，從而影響手術(shù)療效。盧華定等[9]研究發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的骨折都能經(jīng)后側(cè)倒“L”形切口直接復(fù)位支撐鋼板固定，從而重建內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱。約66.7%的高能量損傷導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折會(huì)出現(xiàn)后內(nèi)側(cè)骨折塊[10]。近年來(lái)，隨著研究的深入，脛骨后柱骨折復(fù)位越來(lái)越引起重視。陳偉等[11]認(rèn)為后內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位的“基礎(chǔ)”，后內(nèi)側(cè)骨折塊的精確解剖復(fù)位，支撐鋼板固定，能創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的支柱及標(biāo)準(zhǔn)，有利于平臺(tái)其他部分骨折復(fù)位固定。如觀察組患者術(shù)后隨訪圖（g和h）顯示經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路暴露內(nèi)、后側(cè)柱，顯露充分，便于直視復(fù)位及支撐固定。術(shù)后內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱復(fù)位無(wú)再塌陷或移位，愈合良好。本研究觀察組患者全部選擇漂浮體位下進(jìn)行手術(shù)，避免二次消毒，節(jié)約麻醉手術(shù)時(shí)間，降低感染機(jī)會(huì)。取前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)倒“L”形手術(shù)切口，術(shù)中可以直視下骨折復(fù)位，且前后入路同時(shí)復(fù)位骨折，交替操作，避免因單切口而無(wú)法調(diào)整復(fù)位不佳骨塊，采用前后鋼板逐步合攏式進(jìn)行整體固定。

本研究結(jié)果顯示，依據(jù)三柱分型理論，漂浮體位下采取前外側(cè)入路聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“L”形入路及仰臥位膝前正中入路均能較好完成手術(shù)操作，但觀察組術(shù)后負(fù)重時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能及優(yōu)良率高于對(duì)照組。為提高療效，術(shù)中需注意：（1）在前后切口的先后順序上先經(jīng)前外側(cè)入路開(kāi)放骨折端，對(duì)外側(cè)平臺(tái)及髁間棘骨折等情況探查，可進(jìn)行初步復(fù)位或簡(jiǎn)單克氏針固定，再經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口進(jìn)入復(fù)位后側(cè)平臺(tái)，后路鋼板或內(nèi)側(cè)鋼板固定后再經(jīng)前路予以鋼板固定。（2）復(fù)雜骨折通過(guò)兩個(gè)切口顯露，不要急于一次復(fù)位成功和急于固定，需前后參照交替復(fù)位固定。在骨折復(fù)位過(guò)程中遵循“先內(nèi)后外，先后再前”原則，可以取得事半功倍的效果。（3）綜合脛骨近端解剖力學(xué)原因，前外側(cè)予以脛骨近端解剖鎖定鋼板，不需進(jìn)行塑形，成角穩(wěn)定。根據(jù)骨折塌陷程度，骨缺損明顯者要予以自體髂骨或同種異體骨植骨，在靠近關(guān)節(jié)面處使用排釘技術(shù)，防止關(guān)節(jié)面二次塌陷。

總之，根據(jù)三柱分型理論指導(dǎo)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，采取漂浮體位聯(lián)合切口，手術(shù)顯露充分，軟組織損傷小，固定符合生物力學(xué)原理，有利于早期功能鍛煉，療效確切。三柱分型理論對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的診斷及手術(shù)入路、內(nèi)固定的選擇有臨床指導(dǎo)意義，值得推廣。

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Clinical application of three column fractal theory in selection of surgical approach for complex tibial plateau fractures

MING Wenyi, DAI Haidong,ZHAO Jinzheng，et al.Department of Orthopedics,the United Hospital of TCM Orthopedics and Traumatology,Zhoushan 316000,China

【 Abstract】 Objective To apply three column fractal theory in selection of surgical approach for complex tibial plateau fracture. Methods Sixty patients with complex tibial plateau fracture were admitted from June 2012 to March 2015.Patients with three column fracturesas diagnosed on CT reconstruction were randomly divided into test group and control group with 30 cases in each.Patients intest group were treated with open reduction by posteromedial converse"L"approach and anterolateral approach in the floating position with plate internal fixation.Patients in control group were treated with ante-medial approach with plate internal fixation in the supine position.The indicators related to the operation,complication and therapeutic effect were compared between two groups. Results All fractures were healed in both groups.The operation time in test group was less than that in controlgroup,the time ofbed movement and the weight bearing time after the operation in test group were earlier than those in control group,the incidence of wound complications after surgery in test group were lower than those in control group (all P＜0.05).There were no significant difference in intraoperative blood loss,postoperative drainage volume and fracture healing time between two groups(allP＞0.05).The function ofknee and Rasmussen score in test group were higher than those in control group (all P＜0.05). Conclusion The treatment of complex tibial plateau fracture under the guidance of three column fractal theory can achieve remarkable clinical curative effect due to less soft tissue damage,full exposure of fracture and combined incision in floating position.

Tibialplateau fracture Three column fractaltheory Fracture internalfixation

2016-02-14）

（本文編輯：陳麗）

舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B15）

316000 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院骨科

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