傅曉青 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

肺部CT不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)的臨床意義

傅曉青 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

目的 探討肺部CT不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)在早期肺癌診斷的臨床意義。方法 收集不同CT性質(zhì)肺結(jié)節(jié)的早期肺癌患者52例，按肺結(jié)節(jié)CT性質(zhì)分單純磨玻璃結(jié)節(jié)組（9例）、混合磨玻璃結(jié)節(jié)組（19例）、實性結(jié)節(jié)組（24例），比較肺結(jié)節(jié)CT性質(zhì)、大小變化、實體成分比例與病理學(xué)類型的關(guān)系。結(jié)果 3種不同CT性質(zhì)肺結(jié)節(jié)在4種早期肺癌病理類型中的分布有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=17.784，P＜0.05）。其中，單純磨玻璃結(jié)節(jié)組中非典型腺瘤樣增生比例較實性結(jié)節(jié)組高，腺癌比例較實性結(jié)節(jié)組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.424、6.017，均P＜0.05）。4種病理學(xué)類型的肺結(jié)節(jié)直徑差值不同，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。肺結(jié)節(jié)實體成分比例與病理學(xué)類型正相關(guān)（rs=0.279，均P＜0.05）。結(jié)論 肺結(jié)節(jié)CT性質(zhì)、實體成分比例與病理學(xué)類型存在相關(guān)性。隨著腫瘤大小和實體成分增加，腫瘤的侵襲性有增強趨勢。術(shù)前準(zhǔn)確判定肺結(jié)節(jié)變化并與微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合是患者獲益的診治方法。

肺結(jié)節(jié) 早期肺癌 診治

隨著低劑量高分辨率CT對肺癌早期篩查的應(yīng)用，以肺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的早期肺癌（Ⅰa期肺癌）檢出率明顯升高，將早期肺癌患者的5年生存率大幅提升至70%～95%[1-2]。大部分早期肺癌的肺結(jié)節(jié)為直徑＜2cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，而磨玻璃結(jié)節(jié)是一種有特征性而非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，其定性診斷非常困難。胸外科醫(yī)師把握合適的術(shù)前隨診時間和手術(shù)指征仍存在爭議。本研究旨在探討不同CT性質(zhì)肺結(jié)節(jié)在早期肺癌診療中的價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2015年3月本院收治的早期肺癌患者52例，男18例，女34例，年齡41～81（55.67±9.14）歲。病變部位在右肺上葉者25例，右肺中葉者3例，右肺下葉者12例，左肺上葉者7例，左肺下葉者5例。因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)而就診者47例，以干咳就診者3例，以胸痛、胸悶就診者2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單發(fā)肺結(jié)節(jié)直徑＜2cm；（2）符合2010年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）推薦的Ia期肺癌診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)（T1aN0M0、T1bN0M0）[3]；（3）5年內(nèi)無肺內(nèi)或肺外惡性腫瘤史。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 所有患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病灶后用128排低劑量高分辨率CT（荷蘭飛利浦公司Brilliance iCT）行層厚1mm薄層靶掃描，評價病灶時使用相同的窗寬和窗位，觀察結(jié)節(jié)大小、實體成分比例、邊緣征象、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍肺野變化。由2位胸部放射科專家采用盲法閱片，存在分歧時重復(fù)分析并協(xié)商判定。將所有患者按實體成分比例分為單純磨玻璃結(jié)節(jié)（9例）、混合磨玻璃結(jié)節(jié)組（19例）和實性結(jié)組（24例）3組。單純磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)為整個病灶密度淺淡，內(nèi)見血管或支氣管壁，完全無實體組織成分，只能在肺窗下看到?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)表現(xiàn)為病灶內(nèi)部見部分實體組織，相應(yīng)部分血管被遮蓋，實體病變部分可在縱隔窗下看到。實性結(jié)節(jié)是指病灶不含磨玻璃影成分。

1.2.2 手術(shù)時機和手術(shù)方法 根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦頻率進行術(shù)前隨診，當(dāng)肺結(jié)節(jié)增大至0.8～1cm、實體成分比例增加、隨診2年無變化時行手術(shù)治療[4]。52例患者術(shù)前隨診時間0.3～2.5（1.31± 0.74）年。隨診期間因肺結(jié)節(jié)增大手術(shù)者28例（53.8%），因?qū)嶓w成分比例增加手術(shù)者13例（25.0%），隨診2年無變化手術(shù)者11例（21.2%）。經(jīng)術(shù)前CT引導(dǎo)Hirewook肺結(jié)節(jié)定位后，患者在靜脈吸入復(fù)合全身麻醉下施行手術(shù)，雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣，取健側(cè)臥位，選擇全胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后記錄患者病理學(xué)類型。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）分析3組不同CT性質(zhì)肺結(jié)節(jié)在早期肺癌病理學(xué)類型的分布情況。（2）計算第1次和手術(shù)時CT肺結(jié)節(jié)增大的差值，比較肺結(jié)節(jié)大小變化與病理學(xué)類型的關(guān)系。（3）按肺結(jié)節(jié)實體成分比例分為0%、1%～25%、26%～50%、51%～100%，分析肺結(jié)節(jié)實體成分比例與病理學(xué)類型的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，多組樣本均數(shù)比較進行方差齊性檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊者用LSD-t檢驗。兩變量的相關(guān)分析用Spearman秩相關(guān)分析法。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)CT性質(zhì)與病理學(xué)類型的關(guān)系 見表1。

表1 肺結(jié)節(jié)CT性質(zhì)與病理學(xué)類型的關(guān)系[例（%）]

由表1可見，非典型腺瘤樣增生者及原位腺癌各7例，微小浸潤性腺癌13例，腺癌25例。3種不同CT性質(zhì)肺結(jié)節(jié)在4種早期肺癌病理類型中的分布有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=17.784，P＜0.05）。其中，單純磨玻璃結(jié)節(jié)組中非典型腺瘤樣增生比例較實性結(jié)節(jié)組高，腺癌比例較實性結(jié)節(jié)組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.424、6.017，均P＜0.05），但兩組原位腺癌、微小浸潤性腺癌的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.848、0.153，P＞0.05）。

2.2 肺結(jié)節(jié)大小變化與病理學(xué)類型的關(guān)系 見表2。

表2 肺結(jié)節(jié)大小變化與病理學(xué)類型的關(guān)系（cm）

由表2可見，4種病理學(xué)類型的肺結(jié)節(jié)直徑差值不同，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此外，研究發(fā)現(xiàn)非典型腺瘤樣增生及腺癌患者肺結(jié)節(jié)大小無變化者各2例，微小浸潤性腺癌患者肺結(jié)節(jié)大小無變化者1例。

2.3 肺結(jié)節(jié)實體成分比例與病理學(xué)類型的關(guān)系 肺結(jié)節(jié)實體成分比例與病理學(xué)類型存在正相關(guān)（rs=0.279，P＜0.05）。2例不同CT性質(zhì)不同大小的肺結(jié)節(jié)典型病例見圖1、2。

圖1 1例右上肺原位腺癌患者CT與病理檢查所見 [a：CT檢查為右上肺單純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約0.7cm；b：病理檢查診斷為原位腺癌（HE染色，×200）]

3 討論

磨玻璃結(jié)節(jié)可由腫瘤、炎性反應(yīng)、不典型增生、肉芽腫、肺纖維化、淋巴結(jié)等多種病理狀態(tài)造成的肺泡含氣量下降或不完全充填而形成。其良、惡性的判斷，對于把握隨診時間和手術(shù)指征意義重大。2015年中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范明確指出影像是肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診的最主要手段[5-6]。本研究結(jié)果提示：肺結(jié)節(jié)CT性質(zhì)與非典型腺瘤樣增生、腺癌等部分病理學(xué)類型存在相關(guān)性。隨著腫瘤大小和實體成分增加，腫瘤的侵襲性有增強趨勢。CT征象與病理密切相關(guān)，診斷往往依賴于影像學(xué)表現(xiàn)，對治療方案尤其是手術(shù)時機的選擇起決定性作用，提示我們手術(shù)時機把握與CT隨診密切相關(guān)。

圖2 1例右上肺腺癌患者CT與病理檢查所見 [a：CT檢查為右肺上葉實性結(jié)節(jié)，直徑約1.2cm；b：病理檢查診斷為腺癌（HE染色，×200）]

費來舍爾學(xué)會提出了磨玻璃結(jié)節(jié)處理的推薦意見，如果腫瘤實體成分達到或超過5 mm時應(yīng)該考慮進行活組織檢查或手術(shù)切除[7]。日本CT篩查協(xié)會推薦磨玻璃結(jié)節(jié)病變≥15mm或?qū)嶓w成分≥5 mm時應(yīng)該進行手術(shù)切除或活組織檢查[8]。本研究中肺結(jié)節(jié)大?。?.04± 3.02）mm，混合磨玻璃結(jié)節(jié)里實體成分5mm，均小于推薦意見。

盡管入選標(biāo)準(zhǔn)和增長的定義不同，10%～27%的磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸增長，其他的則多年無變化[9-12]。需要指出的是，最新的數(shù)據(jù)提示部分實性結(jié)節(jié)甚至可以無變化超過3年，包括45例單純磨玻璃結(jié)節(jié)（4～16mm）和7例部分實性結(jié)節(jié)（7～12mm）[13]。但在隨診過程中許多患者都存在著巨大的心理壓力甚至恐慌，心理壓力也是影響疾病進程的因素。費來舍爾學(xué)會、NCCN將風(fēng)險實性結(jié)節(jié)設(shè)定在8mm，評估為高風(fēng)險時行進一步檢查和穿刺手術(shù)。本研究結(jié)果也提示肺結(jié)節(jié)大小與病理類型無相關(guān)性，不能依據(jù)肺結(jié)節(jié)大小變化來判斷病理學(xué)類型。綜合考慮費來舍爾學(xué)會及日本CT篩查協(xié)會推薦意見，筆者建議實性結(jié)節(jié)≤8mm或磨玻璃結(jié)節(jié)病變≤15mm且實體成分＜50%時可采取保守隨診策略，時間應(yīng)≤2年。對于有手術(shù)指征的肺結(jié)節(jié)患者，可建議氣管鏡、經(jīng)皮穿刺或胸腔鏡等微創(chuàng)檢查明確診斷，其中胸腔鏡起到了診斷和治療的雙重作用。

實性結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下細針穿刺活組織檢查的成功和準(zhǔn)確率取決于病變的大小，而磨玻璃結(jié)節(jié)取決于病變的直徑和實體成分所占比例，分別為64.6%～93%[14-16]，但這些結(jié)果可能存在偏倚。國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會（IASLC/ATS/ERS）新分類中指出：不能依據(jù)微小的穿刺組織或細胞學(xué)標(biāo)本診斷原位腺癌和微小浸潤性腺癌，如果穿刺的微小組織為非侵襲型，那么應(yīng)該描述為鱗屑狀生長[17]。所以經(jīng)皮穿刺存在延誤診斷、穿刺不成功等風(fēng)險。

非小細胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是肺葉切除和同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)[18]。早期肺癌患者的預(yù)后理想，因此越來越多的臨床醫(yī)師開始研究保留肺實質(zhì)的部分切除術(shù)，并觀察到磨玻璃結(jié)節(jié)行部分切除術(shù)后無復(fù)發(fā)。Kodama[19]將直徑≤2 cm且實體成分＞50%的48例肺結(jié)節(jié)患者中33例行部分切除術(shù)，15例行肺段切除術(shù)，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。選擇保留肺實質(zhì)的部分切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。腫瘤的發(fā)展表現(xiàn)在大小和性質(zhì)變化兩個方面，變化達到一定程度則具有侵襲性，出現(xiàn)血管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵襲性表現(xiàn)在CT即為肺結(jié)節(jié)大小、實體成分比例。早期肺癌部分切除術(shù)均將標(biāo)準(zhǔn)制定在大小≤2cm，實體成分比例＞0.25[20]。Suzuki等[21]對545例患者資料進行了分析，提出對于直徑≤3 cm，實體成分比例≤0.5的腺癌，診斷其病理非侵襲性的特異性達到96.4%；而對于直徑≤2 cm，實體成分比例≤0.25的腺癌，診斷其病理非侵襲性的特異性可達98.7%。所以，影像學(xué)診斷肺癌的非侵襲性與病理的侵襲性判定基本一致。單純磨玻璃結(jié)節(jié)自然史、體積倍增時間均長于混合磨玻璃結(jié)節(jié)。基于二維計算方法，19例純磨玻璃結(jié)節(jié)和19例混合磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時間分別為（813±375）d和（457± 260）d[22]，與其他研究報道的結(jié)果類似[23]。基于這些數(shù)據(jù)，單純磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時間較混合磨玻璃結(jié)節(jié)更長。本研究同時也發(fā)現(xiàn)，浸潤前期病變包括非典型腺瘤樣增生和原位腺癌，典型表現(xiàn)是單純磨玻璃結(jié)節(jié)，而進一步發(fā)展后，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)含有更多的實體成分，所以實性結(jié)節(jié)中大部分為腺癌。單純磨玻璃結(jié)節(jié)-混合磨玻璃結(jié)節(jié)-實性結(jié)節(jié)或許是早期肺癌的發(fā)展曲線。值得注意的是，也有研究發(fā)現(xiàn)Ⅰa期肺鱗癌患者中有54%存在病理上的腫瘤侵襲，12%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[24]。Nakao等[25]的研究中，26例早期肺癌患者（磨玻璃結(jié)節(jié)，≤2cm）行局部切除術(shù)后5年出現(xiàn)切緣復(fù)發(fā)或原發(fā)病再發(fā)4例。這可能與磨玻璃結(jié)節(jié)過小無法精確定位相關(guān)。

早期肺癌部分切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)尚未確定和統(tǒng)一，病理侵襲性亦不確定。對于發(fā)病年齡較以往年輕的患者，仍然推薦肺葉切除和同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究中所有肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前檢查如PET/CT、頭顱MRI和腎上腺B超均未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，術(shù)后淋巴結(jié)也無轉(zhuǎn)移。以肺結(jié)節(jié)為主的早期肺癌患者行手術(shù)治療預(yù)后良好。尚未明確是否所有的以肺結(jié)節(jié)為主的病變都應(yīng)采取手術(shù)切除。術(shù)前準(zhǔn)確判定肺結(jié)節(jié)變化和微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)合是患者獲益的診治方法。

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Correlation of different pulmonary nodules on CT scan with pathological diagnosis of early lung cancer

FU Xiaoqing,YANG Yong, DONG Liwen,et al. Department of Thoracic Surgery,Hangzhou Hospital of TCM,Hangzhou 310007,China

【 Abstract】 Objective To investigate the correlation of different pulmonary nodules on CT scan with pathological diagnosis of early lung cancer. Methods Fifty two early lung cancer patients with different pulmonary nodules on CT scan, including 9 cases of pure ground-glass opacity(pGGO),19 cases of mixed ground-glass opacity(mGGO)and 24 cases of solid nodules,were enrolled in the study.The correlation of pathological diagnosis with nodule size,CT features and parenchyma/tumor ratio(C/T)were analyzed. Results The ratio of atypical adenomatous hyperplasia(AAH)in pGGO group was significantly higher than that in solid nodules group,the ratio of adenocarcinoma in solid nodules group was significantly higher than that in pGGO group(P＜0.05).The size of nodules was not correlated with pathological types(P＞0.05),However,there was significant correlation of C/T with pathological types(rs=0.250,P＜0.05). Conclusion The CT features and C/T ratio of lung nodule are correlated with their pathological types.

Pulmonary nodule Early lung cancer Diagnosis and treatment

2015-12-18）

（本文編輯：楊麗）

浙江省重大科技專項重大社會發(fā)展項目（2013C03044-3）

310007 杭州市中醫(yī)院胸外科

楊勇，E-mail：yyyg1107@sina.com