王 健張文偉黃 濱曹天生林 波陳 浩孟 津許榮華

1 廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院（廣州 510800）2 海南省海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院（?？?570102）

膽總管探查術后膽管內(nèi)支架引流與T管引流的臨床比較研究

王 健1張文偉1黃 濱1曹天生1林 波1陳 浩1孟 津2許榮華2

1 廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院（廣州 510800）2 海南省海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院（?？?570102）

目的 比較膽總管切開探查術后留置T管和膽總管切開探查并一期縫合術后膽管內(nèi)支架引流這兩種模式治療膽管疾病的手術療效。方法 對2012年—2014年期間收治的90例需擇期行膽總管探查的患者進行前瞻性隨機對照研究。按照實驗方式分為T管組40例和單管內(nèi)支架組50例。對比分析兩組膽總管置管縫合手術時間、住院時間、治療總費用、生活質(zhì)量指數(shù)值以及并發(fā)癥發(fā)生率，包括引流失敗率（T管滑脫、內(nèi)支架管滑脫、移位）、膽漏、膽道感染、胰腺炎和殘石率。結果 開腹膽總管探查術術后內(nèi)支架引流患者的出院前生存質(zhì)量評價高于T管引流患者，住院時間少于T管引流患者，置管及膽管縫合時間長于T管引流患者（均為P＜0.05）；術后兩組患者間的治療總費用和非計劃脫管、膽漏、膽道感染、胰腺炎、殘石率和不能拔/脫管等術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流術（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）移植于膽總管切開探查并一期縫合術具有可行性、安全性及治療效果確切，顯著縮短患者住院時間、加快患者康復提高患者出院前的生存質(zhì)量，并放寬膽總管一期縫合指征。

膽總管探查 T管 一期縫合 膽道支架內(nèi)引流術

膽石癥是一種嚴重危害人類健康的常見病，流行病學研究表明近十年來膽石癥發(fā)病率迅速上升。目前臨床上常規(guī)的治療方法為行膽總管探查術（Common bile duct exploration，CBDE）后于膽總管內(nèi)留置T管，T管起到支撐和引流等作用。但留置T管在臨床上已證實有諸多并發(fā)癥，可致患者留院時間延長，加重患者經(jīng)濟和心理負擔［1］。現(xiàn)研究較多的解決辦法為膽總管探查術后一期縫合，其缺陷為是否能一期縫合的標準難以界定，如出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥則后果較為嚴重等，易導致醫(yī)患糾紛。隨著膽道微創(chuàng)技術的發(fā)展，膽總管結石取石等以內(nèi)鏡下胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為基礎的內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭的治療手段應用越來越多［2］，同樣，很多原需要膽總管切開探查的疾病也可以行ERCP及相關操作得以解決，其術后的內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流術（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）可有效的減輕或避免膽道末端梗阻、膽道內(nèi)高壓、膽漏以及膽道內(nèi)感染等并發(fā)癥。ERCP術后的ERBD/ENBD引流技術被證實為療效確切、操作簡單、并發(fā)癥少。但ERCP操作常包括有內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（Endoscopic sphincterotomy，EST），目前國內(nèi)外很多研究表明，EST術后可導致諸多近遠期并發(fā)癥，包括膽管結石復發(fā)和膽管癌變等。因此，膽總管切開探查仍是解決膽道問題的重要方法之一，而將ERBD、ENBD移植應用于膽總管切開探查術可在保留十二指腸乳頭奧狄氏括約肌的基礎上有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短患者留院時間，減輕患者患病后的心理陰影。本研究的目的在于通過臨床前瞻性隨機對照研究來比較膽總管切開探查術后留置T管和膽總管切開探查并一期縫合術加膽管內(nèi)支架引流這兩種模式治療膽管疾病的優(yōu)劣以及適應癥等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院和海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科2012年1月—2014年12月采取膽總管探查術患者90例。其中男38例，女52例，年齡在34～89歲，平均年齡為56歲，病程5天～6年，平均病程5.4月。均經(jīng)B超或著MRCP證實有膽總管結石。兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)等一般資料對比結果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①為確保本研究安全順利實施，納入研究的患者均為擇期手術患者；②有膽總管探查指征:術前術中影像學檢查發(fā)現(xiàn)確定性膽管病變，且不能通過ERCP技術解決者；術前術中影像學檢查（包括ERCP檢查）高度懷疑膽管病但不能確定者。

1.2.2 排除標準 需急診行膽總管探查者，膽道和壺腹部周圍腫瘤患者，膽管結石仍需術后膽道鏡取石者，膽管狹窄支架未能植入者，術前已行EST者，上消化道病變十二指腸鏡無法到達十二指腸乳頭者。伴發(fā)急性膽源性胰腺炎患者并未排除在本研究之外。

1.3 方法 將南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院和海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科收治的需擇期行膽總管探查的患者在進行入組前檢查并且知情的前提下，通過隨機系統(tǒng)進行隨機分層分組設計。計劃分為T管組（A組）和單管內(nèi)支架組（B組）。確定患者需要行膽總管切開探查術后，制定嚴格審慎的告知書，在告知中，需要體現(xiàn)兩種治療方法各有利弊，但總體上并不能確定優(yōu)劣，以消除不同治療方法對患者的心里暗示，將患者隨機分組；同時制定出嚴格的合乎臨床診療常規(guī)的程序化治療流程，包括圍手術期用藥種類及時間等。

1.4 醫(yī)務人員在治療過程中的主觀傾向因素 患者分組后，按既定治療方案對其進行治療，一般T管于術后3～8周行膽道造影后擇期拔除，ERBD多可自行脫落，無法自行脫落者可出院后擇期門診內(nèi)鏡拔除。統(tǒng)計兩組并發(fā)癥率，包括引流失敗率（T管滑脫、ERBD管滑脫、移位）、膽漏、膽道感染、胰腺炎和殘石率，以及膽總管置管縫合手術時間、住院時間、治療總費用、生活質(zhì)量指數(shù)值（GIQLI，包含軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應、社會支持等四大類22項目指標）等。術后殘留結石均經(jīng)T管竇道膽道鏡或ERCP術取出，其它所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療痊愈，無非計劃性再次手術。

1.5 統(tǒng)計學方法 本組數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics（version 20）統(tǒng)計學軟件進行處理，計量單位采用均數(shù)±標準（±s）差表示，組間比較經(jīng)t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者臨床療效見表1和表2，開腹膽總管探查術術后ERBD引流患者的出院前生存質(zhì)量評價高于T管引流患者，住院時間少于T管引流患者，置管及膽管縫合時間長于T管引流患者（均為P＜0.05）；術后兩組患者間的治療總費用和非計劃脫管、膽漏、膽道感染、胰腺炎、殘石率和不能拔/脫管等術后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 膽總管探查術后膽管內(nèi)支架引流與T管引流手術結果比較（±s）

表1 膽總管探查術后膽管內(nèi)支架引流與T管引流手術結果比較（±s）

n 置管及膽管縫合時間（分鐘） 住院時間（天） 總費用（萬元） 出院前生存質(zhì)量評價T管引流 40 19.45±6.17 16.08±4.55 2.78±0.55 49.70±11.54支架引流 50 26.98±7.46 13.84±3.59 2.72±0.63 58.60±13.71 t -5.129 2.603 0.454 -3.279 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 膽總管探查術后膽管內(nèi)支架引流與T管引流的并發(fā)癥比較 例（%）

3 討 論

對于癥狀性膽石癥，最有效的治療是以外科手術治療為主。傳統(tǒng)的膽總管探查術T管引流作為一種經(jīng)典的術式已應用多年，但是放置T管也有諸多不足之處，如給患者帶來生活上的不便、增加膽道感染機率、引發(fā)電解質(zhì)紊亂以及拔出T管可能引起膽漏等并發(fā)癥。隨著電子技術和器械的進步，腹腔鏡己經(jīng)在臨床中被廣泛應用［3］。腹腔鏡下膽總管一期縫合已成為可行手術方式，相對于留置T管引流，一期縫合具有避免T管長期留置及拔除所帶來的一系列并發(fā)癥，同時患者生理創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間縮短，減少了住院費用。近年來，膽總管探查術后單純行膽管一期縫合的報道明顯增加，但單純行膽管一期縫合仍強調(diào)手術指征的把握。一般的指征有:①膽總管直徑在1.0cm以上；②術中膽管造影或術中腹腔鏡B超或膽管鏡明確膽總管無結石殘留，膽管內(nèi)炎癥反應輕無明顯炎性充血及狹窄；③膽總管下端通暢，十二指腸乳頭括約肌開閉蠕動正常；④無并發(fā)胰腺炎或化膿性膽管炎者；⑤必要時行術中鼻膽管引流［4］。同時膽總管一期縫合除要求某些縫合技巧外，不少醫(yī)生對膽總管一期縫合持慎重態(tài)度，擔心萬一發(fā)生嚴重膽漏等并發(fā)癥難以處理。

ERBD和ENBD可有效的減輕或避免膽道末端梗阻、膽道內(nèi)高壓、膽漏以及膽道內(nèi)感染等并發(fā)癥，從而為膽總管切開術后膽漏等并發(fā)癥提供解決途徑。早在1998年，Depaula和Gersin就同時報道了在腹腔鏡下放置膽道內(nèi)支架管引流，使膽總管切口一期縫合后膽漏發(fā)生率明顯降低的相關研究成果［5-6］。在我國，蔣能孟等利用鼻膽管在膽總管探查術中可代替T管引流，結果表明，鼻膽管能保障腹腔鏡膽總管切開一期縫合的安全性，減少T管相關并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間［7］。本研究采用膽總管探查術后膽管內(nèi)支架引流與T管引流進行臨床比較，結果表明，膽總管探查術后隨機膽管內(nèi)支架引流能達到T管引流的效果，膽總管探查后膽總管置放內(nèi)支架管并膽管切口一期縫合放寬了膽總管切口一期縫合的指征。王俊和孫權的研究得出相似結論［8］。田明國等分別從動物實驗和臨床研究結果中亦得出相似的結論［9-10］。

本研究結果顯示，ERBD引流患者的出院前生存質(zhì)量評價高于T引流患者，住院時間少于T引流患者，置管及膽管縫合時間長于T引流患者（均為P＜0.05），與預期結果相符；術后兩組患者間的治療總費用和非計劃脫管、膽漏、膽道感染、胰腺炎和不能拔/脫管等術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），除殘余結石經(jīng)膽道鏡和ERCP取石外，均無非計劃再次手術等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。說明采用膽管內(nèi)支架替代T管對膽總管探查術后進行膽汁引流，并不會增加患者的治療費用和并發(fā)癥的發(fā)生率，明確了ERBD技術移植于膽總管切開探查并一期縫合術的可行性、安全性及治療效果的確切性，從而為ERBD、ENBD等微創(chuàng)技術在膽道外科中的擴大應用提供了參考依據(jù)。

［1］殷子，徐康，孫健，等.腹腔鏡膽總管探查取石術后一期縫合與T管引流隨機對照試驗的系統(tǒng)評價和meta-分析［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（6）: 404-412.

［2］齊榮，趙秋英，荊元宏.胰管內(nèi)導絲留置法提高內(nèi)鏡下膽管插管困難病例造影成功率分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2013（2）:114-115.

［3］吳君娜，郭秀云，謝小筠.早期護理干預在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014（4）:87-88+90.

［4］李紅陽，劉長安.肝外膽管結石微創(chuàng)治療進展［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（15）:2071-2073.

［5］PAULA AL，HASHIBA K，BAFUTTO M，et al.Results of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy［J］. Surg Endosc，1998，12（7）:933-935.

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［7］蔣能孟，胡鄧迪.鼻膽管代替T管在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（4）:314-316.

［8］王俊，孫權.膽總管探查后一期縫合并術中置膽道內(nèi)支架引流術與T管引流術的比較［J］.中國普通外科雜志，2011，20（8）:851-853.

［9］田明國，楊峻峰，胡偉，等.膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術［J］.中國普通外科雜志，2007，16（2）:114-116.

［10］田明國，田明祥，張培建，等.膽總管探查切口一期縫合與支架置入后一期縫合動物實驗對比研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（19）:1-3，6.

Clinical comparative study between biliary stent insertion drainage and T-tube drainage after common choledochotomy

Wang Jian，Zhang Wenwei，Huang Bin，et al.Deparment of General Surgery，The People’s Hospital，Huadu District，Affiliated to Southern Medical University，Guangzhou 510800，China.

Objective To compare the clinic research between biliary stent insertion drainage and T-tube drainage after choledochotomy. Methods The clinical data of 90 cases from 2012 to 2014 were analyzed in a prospectively randomized trial，and they were divided into two groups by T-tube drainage and biliary stent insertion drainage.Cathetering and suture time，length of stay，hospital costs，life quality and incidence of complications were compared，respectively. Results After open common bile duct exploration（OCBDE），the life quality of stent group was significantly higher than that of T-tube group，the length of stay in stent group was shorter，and cathetering and suture time of bile duct in stent group was longer than that of T-tube group（P＜0.05）；There were no significant differences between the two groups in the hospital costs and incidences of postoperative complications including bile leakage，early stent dislodgement，biliary infection，pancreatitis and residual stone（P＞0.05）.Conclusion Endoscopic retrograde biliary drainage（ERBD）with primary closure after choledochotomy is a safe，effective and feasible procedure for the management of choledocholithiasis，it can significantly reduce the postoperative hospital stay and improve the life quality of patients and expand the indications for primary closure of CBD incision.

Common bile duct exploration；T-tube；Primary closure；Endoscopic retrograde biliary drainage

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.013

2015-07-27）

廣東省科技廳社會發(fā)展科技計劃項目（2012B020700004）；海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研基金項目（瓊衛(wèi)2013資助-003號）

孟津，E-mail：254423318＠qq.com