藍宏榮 邱桂榮

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溫下清上法治療尋常性痤瘡臨床療效觀察

藍宏榮1邱桂榮2△

目的觀察溫下清上法治療尋常性痤瘡的臨床療效。方法將60例隨機分為治療組和對照組各30例，對照組予以維胺酯口服，治療組采用溫下清上法，自擬中藥方內(nèi)服治療。結(jié)果經(jīng)六周治療，治療組臨床總有效率為90%，對照組總有效率為70%，兩組患者的臨床療效存在顯著差異，P<0.05。結(jié)論溫下清上法治療尋常性痤瘡療效優(yōu)于常規(guī)西藥組，該療法值得臨床推廣運用。

尋常性痤瘡；上熱下寒證；病因病機；溫下清上法

痤瘡是皮膚科常見病，其發(fā)病率較高，有調(diào)查顯示[1]，痤瘡患者的病情與患者缺乏正確的健康教育、對該病不夠重視、治療方式不當、治療費過高等原因有關。當前痤瘡的部分西醫(yī)治療手段有明顯的不良反應，而中醫(yī)藥治療痤瘡不僅療效好，且不良反應發(fā)生較少[2]。當前醫(yī)家對痤瘡的中醫(yī)辨證分型主要為[3]：沖任不調(diào)、肺經(jīng)風熱、濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)。治法多從調(diào)攝沖任、宣肺清熱解毒、清熱利濕通腑、活血化瘀、化痰消癰散結(jié)著手。然而現(xiàn)代生活方式的改變、生活環(huán)境的變遷、飲食結(jié)構(gòu)的變化致使很多痤瘡患者體質(zhì)偏虛或脾胃虛寒，不耐寒涼藥物。臨床上很多患者長期服用某些治療藥物，出現(xiàn)胃腸道不良反應或其他不適且療效差。長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，脾胃虛寒或陽虛而痤瘡反復不愈的患者并不少，我科針對該證型患者采用溫下清上法，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科門診2015 年 3月— 2015 年 12月治療的辨證分型為上熱下寒證的痤瘡患者，共60例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組各30例。其中治療組男12例，女18例，年齡15～35歲，平均(22.28±2.56)歲，病程6～12月。對照組男17例，女13 例，年齡16～33歲，平均(23.48±2.86)歲，病程8～12月。兩組患者性別、年齡、病程無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照《中國臨床皮膚病學》[4]：①發(fā)病始于青春期；②好發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達部位；③皮損為毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和疤痕；④伴有皮脂溢出，成慢性經(jīng)過。中醫(yī)診斷標準:符合“上熱下寒型”[5,6]：顏面部有丘疹或有膿皰，面紅或口干，飲冷則胃脘不適，畏寒肢冷或四肢不溫，舌淡胖或見齒痕或舌質(zhì)紫暗，脈細弱或沉細無力，女性可見月經(jīng)后期、量少色暗、痛經(jīng)等。

1.3 分級標準根據(jù)國際改良分級法[7],選擇尋常性中度面部痤瘡患者:顏面可見黑頭粉刺，散發(fā)至多發(fā)、炎性丘疹散發(fā)；或于丘疹上有淺在性膿皰，炎性丘疹數(shù)目增加，不限男女, 15～35歲。

1.4 納入標準符合上述病證診斷標準及分級標準。

1.5 排除標準①妊娠或哺乳期婦女，年齡不符合者；②過敏體質(zhì)者或?qū)χ委熕幬镞^敏者；③合并有心血管、腦血管，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；④不符合分級標準或不符合該證型者；⑤不符合納入標準的其他病例。

1.6 治療方法兩組患者均進行痤瘡健康教育，要求患者飲食清淡、生活作息規(guī)律，治療期間禁用其他治療藥物。治療組：采用溫下清上法，給予自擬中藥方：參苓白術散、封髓丹加減化裁：桑白皮10 g，梔子10 g，黃連5 g，人參(另煎)6 g，茯苓10 g，白術10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，砂仁(后下)12 g，黃柏15 g。隨證加減：膿頭、膿皰多者加皂角刺15 g、浙貝母10 g；便秘加生大黃(后下)6 g、陳皮12 g；經(jīng)行腹痛、乳房脹痛者加柴胡10 g，郁金10 g；油脂溢出多者加山楂30 g，丹參20 g，白花蛇舌草15 g；入睡困難者加夜交藤30 g，茯神木10 g，酸棗仁10 g。日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服。對照組：由于目前尚無中藥(中成藥)治療標準，故選取西藥，給予維胺酯膠囊，國藥準字H50021842，由重慶華邦制藥股份有限公司生產(chǎn)，對照組患者每日餐后口服維胺酯 2 次，每次 50 mg，兩組患者均治療6周。

1.7 觀察指標①皮損狀況：參照Samuelson 9度分級法[8]進行分度，記錄治療前后白頭粉刺、黑頭粉刺、炎癥丘疹、膿皰的個數(shù)。②不良反應：分別觀察患者在治療過程中有無口唇干燥、皮膚干燥、皮膚瘙癢、脫屑及紅斑水腫、惡心、嘔吐等不良反應情況。

1.8 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]：臨床痊愈：皮損全部消退，僅留有色素沉著及瘢痕者；顯效：皮損消退70%以上，或嚴重程度減低2級以上；有效：皮損消退 30%～70%，或嚴重程度減低1級以上，仍有新皮損出現(xiàn)者；無效：皮損消退在30%以下，或加重者。痊愈率加顯效率為有效率。

1.9 統(tǒng)計學方法采用 SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較用t檢驗,計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05，差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較經(jīng)6周治療，兩組患者癥狀有明顯改善。治療組臨床有效率為90%，對照組有效率為70%，χ2=8.9270，P=0.0303，兩組療效比較有顯著性差異(P<0.05)。治療組及對照組兩組患者在治療前后均查血、尿常規(guī)及肝腎功能，結(jié)果無異常。見表1。

表1 治療6周后兩組患者臨床療效比較 (例，%)

注: 與對照組比較，1)P< 0.05

2.2 不良反應治療組有 2 例患者于第1 周出現(xiàn)胃部不適，后分別于第2周、第 3周消失。對照組有4例患者治療第 1 周出現(xiàn)面部的皮膚干燥、脫屑癥狀，于治療第4周減輕；2例患者第 2周出現(xiàn)口干癥狀，停藥后癥狀消失；5例患者口唇出現(xiàn)干燥癥狀，停藥后癥狀減輕。

3 討論

尋常性痤瘡若早期失治或治療不當易成慢性反復發(fā)作，該病具有一定損容性，嚴重影響患者身心健康。痤瘡的發(fā)病常與內(nèi)分泌紊亂、皮脂腺分泌過多、毛囊分化異常、角化過度、大量細菌定植、炎癥、宿主免疫異常等綜合作用有關。目前西醫(yī)的治療主要是從調(diào)控油脂、溶解角質(zhì)、殺菌抗炎、調(diào)節(jié)激素水平等方面著手。維胺酯屬維A酸類藥物，具有抑制異常角化、減少皮脂腺分泌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等功效[10]，能作用于痤瘡發(fā)病機制的多個環(huán)節(jié)，是目前痤瘡藥物治療中的一線藥之一，但長期服用有致畸、皮膚黏膜反應、肝功能損害、血脂升高等不良反應，故臨床使用有一定限制。

尋常性痤瘡屬中醫(yī)學之“粉刺病”范疇，中醫(yī)對痤瘡的認識及論治歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡皆屬于心，汗出見濕乃生痤痱”；《素問·生氣通天論》[11]曰:“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！敝嗅t(yī)藥治療的核心是從整體出發(fā)，辨證施治。有文獻指出[12]痤瘡的發(fā)病關鍵在于陽郁，痤瘡之結(jié)節(jié)、囊腫與痰凝血瘀有關，而根本原因在于陽郁、陽虛。本臨床觀察發(fā)現(xiàn)上熱下寒證的痤瘡患者亦不少，故辨證采用溫下清上法治療，該療法可明顯改善患者的皮損狀況，臨床治療效果優(yōu)于對照組，且不良反應少。

關于痤瘡患者“上熱下寒”的病因病機，筆者認為痤瘡發(fā)病的初期常與肺經(jīng)風熱、胃腸濕熱有關。上熱下寒證痤瘡患者常是痤瘡初期治療不當，過久服用枇杷清肺飲或四環(huán)素類抗生素等寒涼藥，而傷及脾胃，但肺胃余毒未清，加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，學習工作壓力大，痤瘡具有一定的損容性，患者易情志不暢，病情反復，遷延不愈，久則郁而化火，故可見上熱現(xiàn)象：顏面部見暗紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等，病情與情志、精神密切相關，易煩躁，女子可見月經(jīng)不調(diào)或月事時乳房脹痛；上熱證也可因患者生活作息不規(guī)律，熬夜或入睡困難，耗傷陰液，肝陰不足而致：顏面部痤瘡伴雙目干澀、不能久視、口燥咽干、爪甲不榮等。下寒證常因患者過服寒涼藥物或飲食不節(jié)，損傷脾陽，或肝郁侮脾，或先天脾胃虛弱：脾主運化，運化失常而水濕內(nèi)停，可見便溏，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，可見口干口苦，脾胃濕熱加之肺胃余毒未清，故可見上熱下寒證；脾主四肢，脾陽不振則溫煦失職，故可見四肢不溫。其總的病機概括為脾陽虧虛兼肺胃有熱。治亦溫下清上，即清利肺胃、柔肝健脾。本方中黃連清瀉胃火，桑白皮專清肺熱，梔子清瀉三焦，共為“清上”，白芍斂陰柔肝，黃柏能清熱燥濕，亦能滋腎水清腎火，砂仁能化濕溫脾開胃，炙甘草健脾和胃，方中黃柏、甘草、砂仁合為封髓丹，有學者認為[13]其能清上溫下，對于虛火上浮之上熱下寒、寒熱錯雜證有顯著的治療作用。參苓白術散是健脾益氣經(jīng)典方，因黨參益氣健脾力度稍緩，故取人參補益脾陽并制黃連、梔子之苦寒，脾胃乃后天之本，對于痤瘡患者能扶正驅(qū)邪，托毒外出。二方合用化裁共奏溫下清上之效。

通過本觀察發(fā)現(xiàn)，臨床中痤瘡辨證論治當重視護衛(wèi)患者脾胃，不能忽視上熱下寒這一證型，溫下清上法治療尋常性中度痤瘡多方面優(yōu)于口服維胺酯療法，值得臨床推廣。

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1.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院研究生2014級(南昌 330006)2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科(南昌 330006)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.020

1003-8914(2016)-21-3109-03

?育

2016-03-17)