孫培芳 金華勇

心電圖易漏診的超急性心肌梗死1例

孫培芳 金華勇

患者男性，60歲，因胸痛2h就診。2h前患者出現(xiàn)胸痛，持續(xù)約5min后自行緩解。之后患者洗澡后再次出現(xiàn)胸痛，并向手臂、肩背部放射，無惡心嘔吐、咳嗽咳痰、畏寒發(fā)熱等，患者既往有高血壓病及胸痛病史（具體不詳），否認(rèn)糖尿病病史，吸煙10支/d。體檢：血壓120/80mmHg，心率55次/min，律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。急診心電圖（圖1）并上傳心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)院心電會診中心急會診，心電圖診斷：竇性心動過緩，T波改變（Ⅰ、aVL T波倒置），ⅢT波高聳，建議定期復(fù)查。當(dāng)日患者轉(zhuǎn)至紹興市人民醫(yī)院進一步治療，急診復(fù)查心電圖（圖2），結(jié)合之前心電圖檢查，診斷為竇性心律，提示急性下壁心肌梗死（高側(cè)壁、前壁ST-T改變）。急診（TPI）0.2ng/ml（參考值：0～1ng/ml）。心內(nèi)科會診后行急診PCI術(shù)，冠狀動脈造影結(jié)果提示右冠狀動脈中段全閉，左前降支及旋支未見明顯狹窄。

圖1 患者于我院急診的心電圖。

圖2 患者復(fù)查的心電圖。

討論 心肌梗死按經(jīng)典的分期方法可分為4期：（1）超急性期，歷時數(shù)分鐘至數(shù)小時，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳，ST段可呈斜直型抬高。（2）急性期，歷時數(shù)小時至數(shù)天，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高及病理性Q波。（3）演變期（亞急性期），歷時數(shù)周至數(shù)月不等，首先出現(xiàn)ST段下降，隨后T波也逐漸下降至倒置，病理性Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期，心肌梗死發(fā)生數(shù)周至數(shù)月后，病理性Q波始終存在，ST段、T波基本恢復(fù)正常，當(dāng)合并室壁瘤形成時，ST段可持續(xù)抬高[1]。其中超急性期心肌梗死出現(xiàn)時間短暫，急性心肌缺血致心肌細胞膜外鉀離子濃度突然增高，快鉀外向電流減弱，動作電位3相徒然下降，復(fù)極延遲，T波向量增大，形成高聳T波，而此時心肌壞死標(biāo)志物尚未出現(xiàn)明顯異常，心電圖又往往呈現(xiàn)不典型改變，故易導(dǎo)致漏診或誤診。

回顧分析患者2份心電圖以及冠狀動脈造影的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)患者圖1下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大高聳T波的同時，還伴有 ST段上斜型抬高 0.05～0.1mV，符合超急性下壁心肌梗死的心電圖改變。但是，對于基層心電圖科或內(nèi)科醫(yī)師可能只注意到Ⅰ、aVL的T波倒置改變，而忽略下壁導(dǎo)聯(lián)的寬大高聳的T波以及ST段的上斜型改變，容易延誤患者的病情，失去開通病變血管的黃金時間。

本例患者的診治中，充分利用了心電網(wǎng)絡(luò)遠程會診功能，發(fā)揮了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化協(xié)同診斷的優(yōu)勢，社區(qū)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院心電圖遠程傳輸，實現(xiàn)突發(fā)性疾病的快速診斷，切實解決了基層醫(yī)院心電圖診斷準(zhǔn)確性問題[2]，展示了“家庭、社區(qū)、醫(yī)院”三者緊密聯(lián)系的嶄新醫(yī)療模式，優(yōu)化了診療流程，大大縮短了患者從早期心電圖規(guī)范化診斷到確診并接受血運重建的時間，最大程度的挽救了缺血區(qū)的心肌。

編者按：圖1和圖2 ST段抬高幅度Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，強烈提示合并右心室急性心肌梗死，此時務(wù)必要加做右胸導(dǎo)聯(lián)及后壁導(dǎo)聯(lián)。患者年齡＞40歲時，心電圖也要特別關(guān)注V1、V2T波＞V5、V6T波。

[1]浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組.浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）[J].心電與循環(huán),2015,34（1）∶5.

[2]馮燕,侯秀麗,娜仁花,等.心電網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)的臨床應(yīng)用及進展[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,9（2）∶116.

2016-09-19）

（本文編輯：楊麗）

312000 浙江省紹興市越城區(qū)靈芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診內(nèi)科；通信作者：孫培芳，E-mail：shafln520@163.com