徐春芳 楊曉云 王鐵錨 黃芬 徐文佳 林凡 鄧小艷 劉波

●病例分析

快速型房性心律失常伴左側(cè)旁路合并右束支傳導(dǎo)阻滯2例

徐春芳 楊曉云 王鐵錨 黃芬 徐文佳 林凡 鄧小艷 劉波

例1患者男性，57歲，活動后氣促1周，加重1d入院。入院體檢：脈搏150次/min，呼吸22次/min，血壓138/79mmHg，體溫36.8℃，心率150次/min，心音低頓，未聞及明顯雜音，雙下肺可聞及濕啰音，雙下肢輕度水腫。超聲心動圖示右心增大，左心房增大，左心室收縮功能減低，二尖瓣中度關(guān)閉不全，微量心包積液。CT肺動脈血管成像提示肺栓塞可能，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺感染，主動脈弓管壁鈣化。入院心電圖示寬QRS波群心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF上疑似心房撲動波，立即記錄食管導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）：心房率332次/min，為心房撲動房室呈2∶1傳導(dǎo)。QRS波群呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，時間0.14s，R-R間期規(guī)則，頻率166次/min，V1～V4均呈R型，無S波，V5、V6S波寬鈍。心電圖診斷：心房撲動伴快速心室率，房室呈2∶1傳導(dǎo)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。以S1S1400次/min進(jìn)行超速抑制（圖2）可見最初4次房室傳導(dǎo)比例轉(zhuǎn)為1∶1傳導(dǎo)，心室率快達(dá)300次/min，寬QRS形態(tài)無變化。后恢復(fù)2∶1傳導(dǎo)，心房撲動未能終止。動態(tài)心電圖示全程心房撲動，房室呈2∶1傳導(dǎo)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。臨床診斷：急性左心衰竭，心房撲動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺栓塞，肺部感染，胸腔積液。遂行心房撲動射頻導(dǎo)管消融術(shù)（下稱消融），于三尖瓣峽部線消融成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。圖3示竇性心律時QRS波群有3種形態(tài)：（1）P-R間期正常，QRS波群在V1呈典型的三相波rsR′型，V5、V6S波寬鈍，為右束支傳導(dǎo)阻滯；（2）P-R間期＜0.12s，QRS形態(tài)同寬QRS波群心動過速時，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始均有明顯預(yù)激波，V1～V3均呈單相R型，冠狀竇電圖顯示心室V波呈偏心性激動，冠狀竇（CS1-2）處V波最早，為左側(cè)旁路合并右束支傳導(dǎo)阻滯；（3）V1QRS波群呈rsR′型，V1～V4r波較P-R間期正常時輕度增高，CS1-2處V波最早，仍為預(yù)激。繼續(xù)行旁路消融術(shù)，于距冠狀竇口4cm處標(biāo)測到最早心室激動，消融1s即阻斷旁路。

例2 患者男性，62歲，反復(fù)胸悶、心悸1年，再發(fā)加重1個月入院。臨床診斷：心房顫動。入院時心率105次/min，心音低鈍，未聞及明顯雜音。超聲心動圖示雙心房擴(kuò)大，左心室收縮功能稍減低，左心耳血栓形成。胸片示雙側(cè)胸腔積液。住院期間給予維拉帕米（異搏定）、酒石酸美托洛爾（倍他樂克）等藥物治療，患者突發(fā)心悸時心電圖（圖4）示寬QRS波群心動過速，P波難以辨識，R-R間期規(guī)則，頻率230次/min。QRS時間0.12s，呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1呈R型，R波頂峰寬大切跡，V2～V4均呈R型，V5、V6S波寬鈍，Ⅰ呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF起始有Q波，電軸右偏+98°，aVR呈單向R波。結(jié)合患者既往心電圖報告右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮室上性心動過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯可能性大。由于Ⅱ、Ⅲ、aVF起始有異常Q波，還有可能系預(yù)激性心動過速。試予胺碘酮0.15g加入5%葡萄糖20ml后緩慢靜脈推注，患者心悸癥狀略有緩解，記錄心電圖（圖5）示QRS形態(tài)與圖4中形態(tài)相同，但R-R間期變得不整齊，平均心室率156次/min，最短R-R間期250ms，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始可見典型的預(yù)激波，同時V5、V6S波寬鈍，因此明確圖4為預(yù)激旁路順傳的室上性心動過速（房性心動過速伴預(yù)激或逆向型房室折返性心動過速）。用藥約10min后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，P-R間期0.11s，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，僅在V5、V6可見QRS波群起始極小的預(yù)激波，診斷左側(cè)旁路合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。明確診斷后立即停用異搏定、倍他樂克，并行消融術(shù)，于距離冠狀竇口3cm處阻斷旁路。

討論 預(yù)激綜合征患者中約2/3無器質(zhì)性心臟病，約1/3患者伴有器質(zhì)性心臟病，包括擴(kuò)張型或梗阻型心肌病，二尖瓣脫垂綜合征，先天性心臟病如Ebstein畸形、房間隔缺損、三尖瓣閉鎖、法洛四聯(lián)癥，甲狀腺功能亢進(jìn)等[1]。預(yù)激綜合征最大的危害是當(dāng)合并快速房性心律失常如心房撲動、心房顫動時，若旁路順傳不應(yīng)期短（旁路不應(yīng)期＜250ms為高危旁路）或藥物使用不當(dāng)致使房室結(jié)傳導(dǎo)減慢，快速心房激動將從短不應(yīng)期的旁路順傳導(dǎo)致心室率過快而蛻變?yōu)樾氖翌潉?，使患者發(fā)生猝死[2-4]。本文2例病例為左側(cè)旁路合并右束支傳導(dǎo)阻滯合并快速型房性心律失常，三者同時出現(xiàn)比較少見，表現(xiàn)為寬QRS波群心動過速，屬于臨床危急癥。兩例患者最初均僅診斷心房撲動、心房顫動伴右束支傳導(dǎo)阻滯，而將重要的預(yù)激漏診，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)脑\治過程。因此對預(yù)激的正確診斷實屬必要。

圖1 例1心動過速發(fā)作時心電圖。

圖2 S1S1400次/min刺激時心電圖。

左側(cè)顯性預(yù)激時，左側(cè)房室旁路預(yù)先激動左心室，使心室初始除極向量指向右側(cè)，與正常室間隔除極指向右側(cè)的向量疊加，朝向V1導(dǎo)聯(lián)軸的正極方向，心電圖V1δ波及主波方向均向上，可呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。當(dāng)預(yù)激成分較多或合并右束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群寬大畸形更加明顯。單純右束支傳導(dǎo)阻滯時，主要引起QRS波群終末傳導(dǎo)延緩，心室初始除極不受影響，V1多呈rsR′型，偶爾呈寬大并有切跡的單相R型，V2～V4多呈rsR′、RS型，V5、V6S波寬鈍。筆者觀察到，本文兩例患者單純右束支傳導(dǎo)阻滯時，V1呈rsR′型，V2～V4呈RS、rS型，隨著預(yù)激成分的增多甚至呈完全性預(yù)激時，V1～V3甚至V4原三相波、兩相波均變?yōu)閱蜗郣波，與單純右束支傳導(dǎo)阻滯時不同，這一形態(tài)特征或可輔助我們診斷左側(cè)旁路合并右束支傳導(dǎo)阻滯，但其確切的臨床價值有待通過大樣本的研究加以證實。另外，當(dāng)旁路位于左后側(cè)壁時，Ⅱ、Ⅲ、aVF起始預(yù)激波向下，類似“異常Q波”，應(yīng)注意避免誤診。再者，由于左側(cè)旁路距竇房結(jié)較遠(yuǎn)，當(dāng)旁路與房室結(jié)的傳導(dǎo)速度相差較小時，形成的預(yù)激波極小，也應(yīng)特別注意。

圖3 心房撲動消融后心電圖。

圖4 例2心動過速發(fā)作時心電圖。

圖5 例2應(yīng)用胺碘酮后心電圖。

心房撲動1∶1傳導(dǎo)伴寬QRS波群時幾乎為高危旁路。例1當(dāng)超速刺激后出現(xiàn)心房撲動1∶1傳導(dǎo)伴寬QRS波群時，室率高達(dá)300次/min，表明順傳不應(yīng)期＜200ms，幾乎可以肯定寬QRS波群心動過速為預(yù)激性心動過速、高危旁路，機(jī)制如下：（1）在未用加速房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物時，房室結(jié)不應(yīng)期一般＞230ms；（2）當(dāng)刺激間期縮短時，房室結(jié)不應(yīng)期反而延長，往往出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)阻滯或2∶1、3∶1傳導(dǎo)，而旁路、心房、心室、希浦系統(tǒng)不應(yīng)期會相應(yīng)縮短[5]，因此超速刺激后心房撲動1∶1房室傳導(dǎo)極可能是從旁路1∶1傳導(dǎo)。結(jié)合QRS波群起始形態(tài)，可以明確為高危旁路參與的心動過速，電生理檢查中應(yīng)注意避免使用過快的心房刺激，以防快速刺激落入心房易顫期而誘發(fā)心房顫動，極快的心房激動從極短不應(yīng)期的旁路順傳導(dǎo)致心室率過快而蛻變?yōu)樾氖翌潉?，使患者發(fā)生猝死的危險性增加。

2014 AHA/ACC/HRS心房顫動指南提出心房顫動、預(yù)激伴快速心室率反應(yīng)者，若合并血流動力學(xué)不良，應(yīng)行直流電轉(zhuǎn)復(fù)；對無血流動力學(xué)不良的患者，應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)，對短不應(yīng)期旁路患者，推薦消融治療[6]。心房顫動伴預(yù)激時應(yīng)用地高辛、腺苷、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物會加速旁路的順傳，應(yīng)為禁忌證。胺碘酮應(yīng)謹(jǐn)慎使用。例2在未正確診斷預(yù)激時，應(yīng)用了單純減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物如異搏定、倍他樂克等，使旁路傳導(dǎo)相對加速，用藥期間患者出現(xiàn)頻發(fā)房性心動過速、心房撲動、心房顫動伴快速心室反應(yīng)，心室率最快達(dá)270次/min，非常兇險。在此提醒我們，當(dāng)應(yīng)用減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物不能有效控制心室率，甚至反而更快時，應(yīng)考慮到預(yù)激性心動過速，及時調(diào)整治療措施，以免產(chǎn)生不良后果。

[1]Borys S,Tinothy K.周氏實用心電圖學(xué)（郭繼鴻，洪江譯）[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014∶494-519.

[2]Kesler K,Lahham S.Tachyarrhythmia in Wolff-Parkinson-White Syndrome[J].West J Emerg Med，2016，17（4）∶469-470.

[3]Wang G,Liu R,Chang Q.Wolff-Parkinson-White syndrome with bundle branch and fascicular block:The diagnostic clue of electrocardiogram[J].Int J Cardiol,2015,15（181）∶117-119.

[4]Marine J E.ECG Features that suggest a potentially life-threatening arrhythmia as the cause for syncope[J].J Electrocardiol,2013,46（6）∶561-568.

[5] 李忠杰,屈百鳴.食管心臟電生理技術(shù)及實例精選[M].天津科學(xué)技術(shù)出版社,2013∶27-30.

[6]January C T,Wann L S,Alpert J S,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary:a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2014,130（23）∶2071-2104.

2016-09-29）

（本文編輯：楊麗）

430030 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊曉云，E-mail：yangxiaoyun321@126.com