吳浩 劉星 張蔚璘 厲劍 謝瑋

●經(jīng)驗交流

慢-快型房室結(jié)折返性心動過速的性別差異分析

吳浩 劉星 張蔚璘 厲劍 謝瑋

房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是室上性心動過速中最常見的一種形式，其中以慢-快型AVNRT多見，約占80%。AVNRT的發(fā)生取決于折返環(huán)路的心肌組織不應期是否匹配和單向傳導等因素，甚至受到不同時期或不同條件下的激素及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響。近年來越來越多的基礎與臨床證據(jù)表明，心血管系統(tǒng)中大量組織存在性激素細胞和細胞受體，這些激素可能有致心律失常的效應，由此而誘導的心律失常特點具有明顯的性別差異。本文回顧性分析慢-快型AVNRT患者的臨床資料及食管心臟電生理檢查結(jié)果，探討不同性別慢-快型AVNRT電生理參數(shù)的差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2014年1月行射頻導管消融（下稱消融）術治療的慢-快型AVNRT患者196例，排除房室結(jié)多徑路或合并房室旁路及S1S2程控期前刺激時S2-R2間期最大增量＜60ms，即房室結(jié)無傳導不應期中斷的患者。其中男性91例（男性組），年齡19～81（53.00±17.09）歲，合并冠心病10例,高血壓病7例，無原發(fā)病者74例。女性105例（女性組），年齡15～83（48.18± 16.61）歲，合并冠心病5例,高血壓病5例，無原發(fā)病者95例。兩組患者年齡及合并癥情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。同時根據(jù)女性患者是否絕經(jīng)，將女性組患者分為已絕經(jīng)亞組及未絕經(jīng)亞組。已絕經(jīng)亞組56例，年齡50～83（60.92±9.13）歲，合并冠心病5例，高血壓病4例，無原發(fā)病者47例。未絕經(jīng)亞組49例，年齡15～49（33.61±9.81）歲，合并高血壓病1例，無原發(fā)病者48例。

1.2 方法 所有患者檢查前均停用抗心律失常藥物至少72h。采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型電生理刺激儀（起搏電極為7F-4極專用食管電極），同步記錄12導聯(lián)體表心電圖和雙極食管導聯(lián)心電圖，食管導聯(lián)（EB）P波呈正負雙向，并且在起搏閾值的基礎上加2～3V穩(wěn)定起搏電壓進行檢查，脈寬10ms。選用S1S2程控期前刺激法，以600ms為基礎周長（S1）給予8個刺激，加配1次期前刺激（S2），負掃描（掃描步長-10ms），當S2-R2間期發(fā)生跳躍性延長時的最長P1-P2間期即為房室結(jié)快徑路有效不應期，測量S2-R2間期延長最大增量；當S2-R2間期跳躍式延長后，R2波消失時的最長P1-P2間期即為房室結(jié)慢徑路有效不應期。選用S1S1分級遞增刺激法、S1S2程控期前刺激法刺激誘發(fā)慢-快型AVNRT，測量最短心動過速周長。比較男性組、女性組患者及已絕經(jīng)亞組、未絕經(jīng)亞組竇性心律周長、快徑路有效不應期、慢徑路有效不應期、S1S2時S2-R2間期最大增量、最短心動過速周長。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢-快型AVNRT患者電生理參數(shù)的比較見表1。

表1 兩組慢-快型AVNRT患者電生理參數(shù)的比較（ms）

由表1可見，女性組竇性心律周長、慢徑路有效不應期和心動過速周長均短于男性組，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組快徑路有效不應期和S1S2時S2-R2間期最大增量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 已絕經(jīng)亞組及未絕經(jīng)亞組女性患者之間電生理參數(shù)的比較 見表2。

表2 已絕經(jīng)亞組與未絕經(jīng)亞組女性患者之間電生理參數(shù)的比較（ms）

由表2可見，已絕經(jīng)亞組患者的竇性心律周長、心動過速周長均長于未絕經(jīng)期女性，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組快徑路有效不應期、慢徑路有效不應期及S1S2時S2-R2間期最大增量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

近年來性激素細胞和細胞受體與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及相關心血管事件的關系備受關注，開始出現(xiàn)大量文獻研究這些激素對心臟的影響。本次研究我們比較了慢-快型AVNRT患者電生理參數(shù)存在著性別的差異，結(jié)果顯示，女性的竇性心律周長、慢徑路有效不應期、心動過速周長短于男性患者，快徑路有效不應期及房室跳躍值（S1S2時S2-R2間期最大增量）差異無統(tǒng)計學意義。這項特點可能理論上解釋了為什么發(fā)生AVNRT女性的數(shù)量較多。AVNRT是否發(fā)作一方面取決于快、慢兩條徑路的傳導特性和不應期相匹配與否，另一方面取決于觸發(fā)條件是否形成。當一個足夠早的房性期前收縮在快徑路發(fā)生阻滯，經(jīng)慢徑路順傳，再通過快徑路逆?zhèn)?，最終回到慢徑路時,由于女性慢徑路有效不應期短，比男性恢復應激的時間短，更容易發(fā)生順向折返，導致折返性心動過速的發(fā)生。關于性別差異影響心律失常發(fā)生的確切病理生理機制還不清楚。根據(jù)多年的動物實驗、臨床、心電生理檢查和射頻導管消融的研究結(jié)果，針對心律失常的性別差異提出2種可能機制：（1）性激素對離子通道的功能、表達的影響。（2）自主神經(jīng)張力的差異。這兩種機制也可聯(lián)合作用。

從上述結(jié)果還可以看到，女性竇性心律周長短于男性。Burke等[1]研究表明，兒童5歲時，女性心率就比男性快3～5次/min，可能的解釋是不同性別竇房結(jié)功能存在差異。Kadish等[2]對100例無器質(zhì)性心臟病患者通過心內(nèi)電生理研究評價竇房結(jié)和房室結(jié)功能，結(jié)果顯示女性竇房結(jié)恢復時間及校正竇房結(jié)恢復時間均比男性短，但房室結(jié)功能差異無統(tǒng)計學意義。女性不同生理時期心率也存在變化，妊娠期心率較快。在女性月經(jīng)周期中，黃體期心率最快，月經(jīng)期心率最慢。這說明女性心率快慢不能單一地用激素水平、交感和迷走神經(jīng)張力的差異來解釋，可能還存在竇房結(jié)發(fā)育、組織結(jié)構(gòu)、遺傳或內(nèi)分泌上的差異有關。有學者認為女性的這種心率變化可能與交感神經(jīng)活性的不同有關，也有觀點認為心率的性別差異隨年齡增長而降低，提示性激素可能是影響心率的重要原因[3]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，女性患者中絕經(jīng)期女性的心動過速周長較長，可能的原因為性激素減少，致心臟特殊傳導系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性降低，并且延長房室結(jié)慢徑路的有效不應期，因而導致在女性不同的生理周期時心動過速發(fā)生的頻度不同。更深入的比較有賴于更大樣本的研究。

[1]Burke J H,Golgbreger J J,Ehlert F A,et al.Gender differences in heart rate before and after autonomic blockade:evidence against intrinsic gender effect[J].Am J Med,1996,100∶537-543.

[2]Calkis H,Yong P,Miller J M,et al.Catheter ablation of accessory pathway,atrioventricularnodalreentranttachycardia,andtheatriventricular junction:final results ofa prospective,multicenter clinical trial [J].Circulation,1999,99∶262.

[3]張萍.女性心律失常的特點及分析[J].心電與循環(huán),2014,33（1）∶24-25.

2016-07-18）

（本文編輯：楊麗）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科；通信作者：劉星，E-mail：kangfu0081@sohu.com

（本文系2016年浙江省心電年會優(yōu)秀論文）