金惠紅 趙博文 朱文軍 周娟 王志勇

●論 著

實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者左心耳容積、功能與自發(fā)性顯影的關(guān)系

金惠紅 趙博文 朱文軍 周娟 王志勇

目的 應(yīng)用實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（RT-3D TEE）評(píng)價(jià)非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者左心耳容積和功能變化與自發(fā)性顯影的關(guān)系。方法 經(jīng)RT-3D TEE檢查的心房顫動(dòng)患者58例，分為左心耳無(wú)自發(fā)性顯影（無(wú)SEC組）、少量自發(fā)性顯影（少量SEC組）及明顯自發(fā)性顯影或血栓形成（明顯SEC組）。對(duì)照組22例，為經(jīng)RT-3D TEE檢查的正常竇性心律者。測(cè)定和比較4組患者RT-3D TEE獲得的左心耳容積及功能參數(shù)[左心耳舒張末期最大容積（MEDV）、左心耳收縮末期最小容積（MESV）、左心耳開(kāi)口最大面積（OAmax）、左心耳開(kāi)口最小面積（OAmin）、左心耳開(kāi)口舒張末期最大直徑（DODmax）、左心耳開(kāi)口收縮末期最大直徑（SODmax）、左心耳的排空指數(shù)（LAAEI）]。結(jié)果 左心耳容積與功能參數(shù)均呈正態(tài)分布。4組病例的參數(shù)中，方差齊性檢測(cè)結(jié)果顯示OAmax、OAmin、DODmax、SODmax為方差齊，MEDV、MESV、LAAEI為方差不齊。MEDV、MESV、OAmax、OAmin、DODmax、SODmax隨著自發(fā)性顯影的加重而呈增高趨勢(shì)，LAAEI隨著自發(fā)性顯影的加重而呈下降趨勢(shì)。結(jié)論 心房顫動(dòng)患者左心耳自發(fā)性顯影程度與左心耳容積和功能變化相關(guān)。

實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；左心耳；心房顫動(dòng)；自發(fā)性顯影

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常，是系統(tǒng)性血栓形成和心力衰竭的高危因素。左心耳是心臟內(nèi)血栓形成和系統(tǒng)性栓塞的主要來(lái)源部位之一。心房顫動(dòng)時(shí)左心耳內(nèi)?？梢?jiàn)到血流的自發(fā)性顯影，程度不一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血栓形成。心房顫動(dòng)持續(xù)一段時(shí)間之后，由于電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu)，自主恢復(fù)竇性心律比較困難，有可能成為永久性心房顫動(dòng)[1]。目前除了傳統(tǒng)的藥物復(fù)律、電復(fù)律、起搏治療等方法外，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（下稱(chēng)消融）和左心耳封堵術(shù)開(kāi)始顯示出重要作用[2-3]。其對(duì)于治療時(shí)機(jī)和治療方式的選擇尤為重要，需要術(shù)前確定左心房及左心耳內(nèi)血栓情況，同時(shí)評(píng)估左心耳的大小、形態(tài)、容積和功能，尤其是左心耳開(kāi)口情況。本研究采用實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（RT-3D TEE）研究非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者左心耳自發(fā)性顯影程度不同時(shí)左心耳的容積和功能的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 分別收集2013年1月至2015年12月嘉興市第一醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院行RT-3D TEE檢查的患者80例（嘉興市第一醫(yī)院35例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院45例），其中男性44例，女性36例，年齡17～78（52.30±15.36）歲，左心室大小、心功能均正常，無(wú)瓣膜病、先天性心臟病、心肌病史，檢查前未進(jìn)行消融、電復(fù)律等治療。本研究參考Fatkin等[4]的分類(lèi)方法將患者按自發(fā)性顯影輕重程度分為4組：（1）心房顫動(dòng)伴左心耳無(wú)自發(fā)性顯影（無(wú)SEC組）29例，即增大增益左心耳后未見(jiàn)明顯的煙霧狀回聲；（2）心房顫動(dòng)伴左心耳少量自發(fā)性顯影（少量SEC組）14例，即不需要增加增益左心耳內(nèi)即可見(jiàn)到紅細(xì)胞的自發(fā)顯影或少量渦流；（3）心房顫動(dòng)伴左心耳明顯自發(fā)性顯影或血栓形成（明顯SEC組）15例，即左心耳內(nèi)可見(jiàn)明顯的緩慢流動(dòng)的渦流或血栓形成；（4）對(duì)照組22例，即為符合RT-3D TEE檢查適應(yīng)證的正常竇性心律者。

1.2 方法

1.2.1 圖像采集 選用荷蘭飛利浦公司的iE33及iE33 ilite彩色多普勒超聲診斷儀（配有經(jīng)胸S5-1心臟探頭、經(jīng)胸S6-2心臟探頭及全容積RT-3D TEE探頭X7-2t），所有患者RT-3D TEE前48h內(nèi)均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，RT-3D TEE檢查前簽署知情同意書(shū)。由4名副主任醫(yī)師分別完成經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及RT-3D TEE檢查，統(tǒng)一由1名醫(yī)師進(jìn)行圖像脫機(jī)分析。RT-3D TEE檢查前，囑患者含服2%利多卡因膠漿10g于舌根約8～15min，然后咽下，接上超聲診斷儀自帶的心電圖儀，于超聲診斷儀上同步記錄心電圖以確定心動(dòng)周期時(shí)相和心電監(jiān)測(cè)。按照RT-3D TEE檢查程序，獲得大動(dòng)脈短軸觀、左心兩腔觀等多切面以清晰完整地顯示左心耳，同時(shí)調(diào)節(jié)聚焦點(diǎn)和增益，在左心耳頸部測(cè)量左心耳最大排空流速（Vep），以3D-Zoom模式取圖，將感興趣區(qū)（包括完整的左心耳、部分二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，能顯示瓣膜打開(kāi)及關(guān)閉情況）連續(xù)取5～8個(gè)心動(dòng)周期并存盤(pán)，圖像導(dǎo)出后脫機(jī)分析。

1.2.2 圖像分析 采用Qlab脫機(jī)定量分析系統(tǒng)，使用3DQ分析軟件對(duì)每例患者的RT-3D TEE圖像進(jìn)行如下處理：調(diào)整三維圖像的增益、光滑度、亮度等，將X平面和Y平面互相垂直，使兩平面交界線位于左心耳長(zhǎng)軸，然后旋轉(zhuǎn)垂直的雙平面，使其一平面盡可能顯示左心耳的最大面積；將Z平面置于左心耳開(kāi)口處，利用左冠狀動(dòng)脈主干、二尖瓣環(huán)及冠狀靜脈竇為標(biāo)志點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)垂直的X及Y平面，使Z平面與左心耳的各個(gè)相交點(diǎn)確定位于左心耳頸部，顯示完整的左心耳開(kāi)口形狀。根據(jù)同步記錄的心電圖和二尖瓣、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放、關(guān)閉情況確定左心耳的收縮末期、舒張末期。左心耳收縮末期時(shí)，心電圖位于QRS波群上，二尖瓣關(guān)閉之后及主動(dòng)脈瓣開(kāi)放之前；左心耳舒張末期時(shí)，心電圖位于T波剛結(jié)束之后，二尖瓣開(kāi)放之前及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之后。沿左心耳內(nèi)膜面手動(dòng)描繪X、Y及Z平面，較大的梳狀肌沿內(nèi)膜面描繪，忽略較小的梳狀肌，利用Simpson雙平面法自動(dòng)計(jì)算左心耳容積。測(cè)量數(shù)據(jù)包括：左心耳舒張末期最大容積（MEDV）、左心耳開(kāi)口最大面積（OAmax）、左心耳開(kāi)口舒張末期最大直徑（DODmax）；左心耳收縮末期最小容積（MESV）、左心耳開(kāi)口最小面積（OAmin），左心耳開(kāi)口收縮末期最大直徑（SODmax），并由此計(jì)算出左心耳的排空指數(shù)（LAAEI）、開(kāi)口面積變化率（A%）和開(kāi)口最大直徑變化率（D%）。測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期的各數(shù)據(jù)，求取平均值并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有計(jì)量資料以表示，各組同參數(shù)比較采用方差分析多重比較，方差齊與方差不齊時(shí)分別用Hochberg法及Games-Howell法。

2 結(jié)果

經(jīng)RT-3D TEE檢查發(fā)現(xiàn)，左心耳容積及其功能參數(shù)均呈正態(tài)分布。4組病例的參數(shù)中，方差齊性檢測(cè)結(jié)果顯示OAmax、OAmin、DODmax、SODmax為方差齊，MEDV、MESV、Vep、LAAEF、A%、D%為方差不齊。4組患者左心耳的參數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1 4組患者左心耳的參數(shù)比較

由表1可見(jiàn)，4組患者的年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。MEDV、MESV、OAmax、OAmin、DODmax、SODmax隨著自發(fā)性顯影的加重而呈增高趨勢(shì)，Vep、LAAEI、A%及D%隨著自發(fā)性顯影的加重而呈下降趨勢(shì)。明顯SEC組MEDV、MESV、OAmax、OAmin、DODmax、SODmax、Vep、LAAEI、A%、D%與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.089、-5.271、-3.117、-6.654、-3.647、-6.748、7.368、12.334、9.977、9.839，均P＜0.05）。少量SEC組Amin、DSmax、LAAEI、A%、D%與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -2.821、-3.121、5.879、6.377、5.672，均 P＜0.05），無(wú)SEC組LAAEI與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.086，P＜0.05）。明顯SEC組MEDV、MESV、OAmax、OAmin、DODmax、SODmax、Vep、LAAEI、A%、D%與無(wú)SEC組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.990、-4.547、-3.762、-5.621、-4.031、-5.059、10.782、8.220、5.623、5.546，均P＜0.05）。少量SEC組LAAEI、A%、D%與無(wú)SEC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.768、2.762、2.646，P＜0.05）。明顯SEC組DODmax、Vep、LAAEI與少量SEC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.075、3.326、3.560，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和心房肌電重構(gòu)是心房顫動(dòng)發(fā)生和維持的重要基礎(chǔ)[4]。心房顫動(dòng)易致心房肌缺血缺氧進(jìn)而誘導(dǎo)炎癥因子及抑炎因子失調(diào)加重其結(jié)構(gòu)重構(gòu)，故每次發(fā)作都會(huì)對(duì)心房肌造成一定程度的損害，其持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，損害程度越重[5]。心房顫動(dòng)時(shí)心房肌電重構(gòu)并非為適應(yīng)心房顫動(dòng)，更可能是機(jī)體的一種代償機(jī)制以適應(yīng)生理功能而抑制心房顫動(dòng)，是一種繼發(fā)性改變。左心耳是左心房胚胎發(fā)育過(guò)程中的肌性殘留物，70%的左心耳軸向明顯彎曲或呈螺旋狀走形，內(nèi)見(jiàn)豐富的梳狀肌和肌小梁[6]。竇性心律時(shí)，LAAEI與正常左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）相當(dāng)，在本研究中，LAAEI可達(dá)（66.27±13.29）%。當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，受左心房機(jī)械重構(gòu)和電重構(gòu)的影響，左心耳內(nèi)逐漸發(fā)生自發(fā)性顯影，甚至血栓形成[1]。

那么電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu)對(duì)血栓的影響如何？既往的研究大多數(shù)都是研究用不同的檢查手段，包括CT、MRI、TEE及RT-3D TEE，來(lái)證實(shí)左心耳內(nèi)自發(fā)性顯影及血栓的檢出率或各種方法檢出率的比較及其意義[7-8]，罕見(jiàn)左心耳內(nèi)血栓形成的成因或左心耳本身的逐級(jí)變化，尤其是用RT-3D TEE方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如Topsakal等[9]用組織多普勒成像來(lái)評(píng)價(jià)左心耳的功能預(yù)測(cè)左心耳內(nèi)血栓形成。Jongbloed等[10]用腔內(nèi)超聲來(lái)評(píng)價(jià)左心耳內(nèi)的血流狀態(tài)。RT-3D TEE是一種較新的技術(shù)，它不僅能直觀的顯示左心耳容積和形態(tài)隨心動(dòng)周期的變化，還能較精確的測(cè)量左心耳的容積、開(kāi)口面積和直徑等隨心動(dòng)周期的變化，對(duì)左心耳的容積和功能進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[11-12]。

通過(guò)對(duì)左心耳內(nèi)自發(fā)性顯影的不同嚴(yán)重程度的比較分析，本研究發(fā)現(xiàn)，竇性心律者和心房顫動(dòng)且無(wú)自發(fā)性顯影患者比較，左心耳容積和功能無(wú)顯著改變，說(shuō)明心房顫動(dòng)心律最初并不會(huì)引起左心耳的自發(fā)性顯影，隨著自發(fā)性顯影嚴(yán)重程度的增加，左心耳的容積參數(shù)有增大的趨勢(shì)，說(shuō)明左心耳的容積增大，產(chǎn)生自發(fā)性顯影和血栓的可能性增大，但相鄰組間并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明并不是隨著左心耳增大必然會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性顯影或血栓。

本研究結(jié)果提示，自發(fā)性顯影從無(wú)到少量，左心耳的排空流速和容積參數(shù)無(wú)明顯變化，而LAAEI與左心耳的開(kāi)口面積變化率及直徑的變化率呈顯著變化，說(shuō)明最初心房顫動(dòng)心律是產(chǎn)生初始自發(fā)性顯影的關(guān)鍵。自發(fā)性顯影從少量到明顯，乃至血栓形成，除了左心耳開(kāi)口的收縮功能降低外，LAAEI及排空流速也明顯降低，舒張期左心耳開(kāi)口的最大直徑顯著增大。由于左心耳的開(kāi)口形態(tài)在竇性心律舒張期時(shí)呈扁扁的類(lèi)橢圓形，所以初期的左心耳開(kāi)口增大主要表現(xiàn)在收縮期最大直徑的增大，晚期主要表現(xiàn)為舒張期最大直徑的增大。因此，心房顫動(dòng)伴明顯自發(fā)性顯影或血栓時(shí)，舒張期左心耳開(kāi)口最大直徑的明顯增大，表明此時(shí)左心耳的機(jī)械功能顯著下降，機(jī)械重構(gòu)顯著。本研究的局限性包括：忽視了非左心耳因素對(duì)左心耳內(nèi)自發(fā)性顯影及血栓的影響，包括各組內(nèi)隨機(jī)分布伴發(fā)的冠心病、高血壓病等疾病以及患者本身的血液情況；病例數(shù)較少，不能完全代表總體樣本。希望能在今后的研究中進(jìn)行完善。

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Assessment of the association of left atrial appendage volume and function with spontaneous echo contrast using real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in patients with nonvalvular atrial fibrillation

JIN Huihong，ZHAO Bowen，ZHU Wenjun，et al.Department of Diagnostic Ultrasound,the First Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314000,China

JIN Huihong,E-mail:jinhh_1977@163.com

Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography; Left atrial appendage; A-trial fibrillation; Spontaneous echo contrast

2016-06-20）

（本文編輯：楊麗）

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013AY21042-9）

314000 嘉興市第一醫(yī)院超聲科，心內(nèi)科（王志勇）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院超聲科（趙博文）

金惠紅，E-mail：jinhh_1977@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the association of the volume and function of left atrial appendage(LAA)with spontaneous echo contrast(SEC)in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF)by real-time three-dimensional transesophageal echocardiography(RT-3DTEE).Methods 58 patients with AF underwent RT-3D TEE and were divided into no SEC group,mild SEC group,obvious SEC group and thrombosis group based on LAA SEC.Control group,22 patients with sinus rhythm were examined by RT-3D TEE.The maximum end-diastolic volume (MEDV),the minimum end-systolic volume(MESV),the maximum orifice area(OAmax),the minimum orifice area (OAmin),the maximum end-diastolic orifice diameter(DODmax),the maximum end-systolic orifice diameter(SODmax)of LAA and LAA emptying index(LAAEI)]were measured using RT-3DTEE and compared among the four groups.Results The volume and function of LAA obeyed normal distribution.Homogeneity test of variance showed that OAmax、OAmin、DODmax and SODmax were homoscedasticity,while MEDV,MESV and LAAEI exhibited heterogeneity in all 4 groups.MEDV,MESV, OAmax,OAmin,DODmax and SODmax showed a trend toward increase,while LAAEI showed a tread toward decrease as SEC increased. Conclusion The extent of LAA SEC is related to the changes of volume and function of LAA in patients with AF.

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