范嘉祺 劉先寶 朱齊豐 王建安 項美香

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響

范嘉祺 劉先寶 朱齊豐 王建安 項美香

項美香，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)求是特聘醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院黨委副書記，心臟中心、心內(nèi)科副主任，心內(nèi)2病區(qū)主任兼濱江院區(qū)心內(nèi)科主任。美國心臟學(xué)院委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心律失常學(xué)組委員，女醫(yī)師聯(lián)盟常委，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心律失常學(xué)組委員，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律學(xué)分會委員，浙江省心血管病分會常委，浙江省心電生理和起搏分會副主任委員，浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員等，衛(wèi)生計生委冠狀動脈介入和電生理學(xué)員培訓(xùn)導(dǎo)師，《心電與循環(huán)》副主編。擅長高血壓病、冠心病、心律失常和心功能不全等心血管疾病的診治及心血管危重患者的救治；在心血管介入方面，從事冠狀動脈介入診治和心臟起搏器、CRT、ICD的植入等。作為負責(zé)人承擔十二五支撐項目課題、863項目子課題、國家自然科學(xué)基金項目、浙江省科技廳重大項目、省部共建重大項目和國家留學(xué)回國基金項目等，發(fā)表SCI論文50余篇，獲得浙江省科技進步一等獎2項。2013年榮獲“浙江省十佳優(yōu)秀醫(yī)生”獎。

自2002年首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）以來，TAVR已經(jīng)成為癥狀性主動脈瓣重度狹窄手術(shù)禁忌患者的標準治療以及手術(shù)高危患者的替代治療[1-2]，但是術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥受到廣泛的關(guān)注。TAVR對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響已在各大研究中報道，術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯及永久起搏器植入是TAVR術(shù)后常見的并發(fā)癥，總體發(fā)生率較高，在部分新一代瓣膜中的發(fā)生率有上升趨勢。本文探討TAVR對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響以及單中心（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）經(jīng)驗。

1 概述

TAVR術(shù)后心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常最常見的是左束支傳導(dǎo)阻滯，不同的研究中其發(fā)生率差異較大，低至5%，高達65%[3-6]，發(fā)生率與瓣膜類型密切相關(guān)。目前使用較多的兩類瓣膜，美敦力公司生產(chǎn)的自膨脹瓣膜CoreValve和Edwards公司生產(chǎn)的球囊擴張瓣膜Sapien，具有不同的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率。統(tǒng)計顯示，CoreValve的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率（30%～60%）是Edwards Sapien（包括XT和Sapien 3）的3倍左右（6%～12%）[4]，術(shù)后起搏器植入率較Sapien更高。CHOICE研究中，Sapien XT術(shù)后30d起搏器植入率為17%，而CoreValve起搏器植入率為37.6%[7]。PRAGMATIC研究顯示，Sapien XT起搏器植入率為6%，CoreValve為22.5%[8]。近期的薈萃分析也顯示，CoreValve瓣膜有更高的起搏器置入率（28%比6%）[9]。

新一代瓣膜相比老一代瓣膜，由于結(jié)構(gòu)上的改良，傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的發(fā)生率有了很大程度的改變。CoreValve新一代瓣膜Evolut R，其起搏器植入率為11.7%（Evolut R CE研究），明顯低于CoreValve[10]。Evolut R具有更小的支架尺寸，對傳導(dǎo)系統(tǒng)的壓迫、損傷可能更小。Edwards新一代瓣膜Sapein 3雖然起搏器植入率較Sapein老一代瓣膜沒有明顯改變[11]，然而左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯升高（24%比7.1%）[3，12]，這可能與Sapien 3具有較高的徑向強度及裙邊設(shè)計有關(guān)。

另外，Boston Scientific公司生產(chǎn)的Lotus瓣膜作為機械膨脹式瓣膜的代表，術(shù)后30d起搏器植入率為28.6%，術(shù)后1年起搏器植入率為31.9%（REPRISEⅡ研究[13-14]），與CoreValve瓣膜一樣起搏器植入率較高。最新的一項研究顯示，Lotus出院前起搏器植入率較Sapien XT為高（24.0%比6.7%）[15]，可能與Lotus瓣膜支架置入左心室流出道深度較大，以及支架金屬邊緣較為嚴密有關(guān)。

左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生時間往往是難以預(yù)測的[3]。在CoreValve瓣膜中，近一半（50%）的傳輸阻滯發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)操作或者球囊預(yù)擴張期間[16]。90%患者的左束支傳導(dǎo)阻滯在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，其中19%～34%的左束支傳導(dǎo)阻滯可能在術(shù)后幾天內(nèi)消失，而大部分左束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)后30d依舊存在，甚至持續(xù)1年以上。0.8%的患者左束支傳導(dǎo)阻滯在術(shù)后1年才出現(xiàn)。對于CoreValve瓣膜系統(tǒng)，出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯后自發(fā)恢復(fù)的患者遠小于Edwards瓣膜系統(tǒng)（9.5%比39%）[17]。

2 發(fā)生機制

TAVR術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機制尚未完全明確[18]。房室結(jié)及希氏束鄰近室間隔膜部，左束支更是鄰近右冠瓣和無冠瓣之間葉間三角的底部，這一解剖學(xué)上的毗鄰關(guān)系是TAVR術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的基礎(chǔ)。當瓣膜置入時，進入左心室流出道的支架部分會對傳導(dǎo)系統(tǒng)造成壓迫損傷，導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)水腫甚至斷裂。

研究發(fā)現(xiàn)，左束支傳導(dǎo)阻滯與瓣膜置入深度可能有關(guān)。置入深度越深，左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的概率越大[19-21]。因此，為了減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，目前認為，最大置入深度不應(yīng)超過4～8mm。一些研究認為，CoreValve瓣膜系統(tǒng)的鎳鈦支架具有合金記憶功能，置入以后支架進一步擴張，對傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生更持久的徑向壓力，因此左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率更高[22]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，Edwards瓣膜和CoreValve瓣膜兩者產(chǎn)生的徑向壓力大小比較接近[23]。

鈣化也是發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯的一個重要預(yù)測因素。有研究表明患者瓣葉上的鈣化（尤其是右冠瓣和無冠瓣上的鈣化）會加重對傳導(dǎo)系統(tǒng)的壓迫損傷，增加左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險[24-25]。另一方面，鈣化是導(dǎo)致TAVR術(shù)后瓣周漏的一個重要因素，而瓣周漏又加重對傳導(dǎo)系統(tǒng)的壓迫，形成惡性循環(huán)。

術(shù)前的右束支傳導(dǎo)阻滯及寬QRS波群也是左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的一個重要預(yù)測因素[26]。此外，患者術(shù)前有糖尿病、外周血管疾病、冠狀動脈搭橋手術(shù)史等都增加了TAVR術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生概率[27-28]。

3 預(yù)后影響

一份納入17項研究11 788例患者的薈萃分析顯示，TAVR術(shù)后新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者術(shù)后1年心源性死亡率升高[29]。這可能與以下2個因素有關(guān)：（1）TAVR術(shù)后左心室射血分數(shù)（LVEF）恢復(fù)不佳，甚至降低，進一步發(fā)展為心力衰竭。TAVR術(shù)后無左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，其LVEF得到明顯改善[30]。而TAVR術(shù)后發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，LVEF改善效果不佳，甚至沒有改善[31-32]。這可能與左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心室收縮不同步有關(guān)。（2）左束支傳導(dǎo)阻滯進展為高度房室傳導(dǎo)阻滯[16]。TAVR患者術(shù)前有右束支傳導(dǎo)阻滯合并左束支傳導(dǎo)阻滯則發(fā)展為完全房室傳導(dǎo)阻滯。此外TAVR手術(shù)的患者多為高齡患者，存在傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，更傾向于從左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

TAVR術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯對全因死亡率并無影響[29]。這可能是因為納入的患者均為手術(shù)高?；颊咔液喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病，術(shù)后患者存在各種嚴重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素。左束支傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)系統(tǒng)異常相比于其他嚴重并發(fā)癥而言，可以植入起搏器進行治療，并不直接威脅生命。

TAVR術(shù)后起搏器植入與瓣膜置入深度、瓣膜類型、術(shù)前右束支傳導(dǎo)阻滯及圍術(shù)期房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)[9]。最新的一項研究顯示TAVR術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯與起搏器植入率呈相關(guān)性[29]。研究還發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后起搏器植入并沒有增加患者死亡率，起搏器植入可以預(yù)防左束支傳導(dǎo)阻滯進展為房室傳導(dǎo)阻滯以及心源性休克帶來的風(fēng)險，甚至可以降低患者心源性死亡。一般而言，長時間的右心室起搏會導(dǎo)致心力衰竭和遠期死亡。但是有研究發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后植入起搏器的患者中，接近一半沒有右心室起搏。因此，TAVR術(shù)后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯是否需要起搏器植入應(yīng)視情況而定。對于低LVEF和左束支傳導(dǎo)阻滯患者起搏器植入術(shù)后由于出現(xiàn)心力衰竭，可能會有更高的再入院率或死亡率，建議心臟再同步化治療（CRT）。起搏器植入的不良后果與術(shù)后合并癥、結(jié)構(gòu)性心臟病的嚴重程度以及瓣膜置入后血流動力學(xué)的改善情況有關(guān)。

4 單中心經(jīng)驗

統(tǒng)計本中心180例TAVR數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為30.56%，TAVR術(shù)后起搏器植入率為21.67%。術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為31.61%，TAVR術(shù)后起搏器植入率為21.26%。Piazza等[26]分析認為瓣膜置入的最佳深度為2～6mm。＞6mm患者左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為44.44%，起搏器植入率為23.61%，2～6mm患者左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為 21.95%，無起搏器植入率為19.51%，＜2mm患者左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為4.76%，無起搏器植入。同樣，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯患者瓣膜置入深度為（9.648±0.791）mm，無左束支傳導(dǎo)阻滯患者瓣膜置入深度則為（5.851±0.528）mm。TAVR術(shù)后起搏器置入患者，其瓣膜置入深度為（8.934±0.924）mm，較無起搏器植入患者[（6.607±0.522）mm]更深。

5 小結(jié)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常是TAVR術(shù)后常見的并發(fā)癥，與瓣膜類型、植入深度和原有右束支傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。TAVR術(shù)后新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯對心功能的恢復(fù)、心源性死亡有一定的影響，對全因死亡可能存在影響，仍需要進一步研究證實。如何降低傳導(dǎo)阻礙是未來TAVR推廣至更低危、更年輕的患者過程中需要思考的問題。

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2016-11-10）

（本文編輯：楊麗）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心

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