劉慶榮 吳永健

經導管主動脈瓣膜置換心臟團隊建設

劉慶榮 吳永健

吳永健，教授，博士研究生導師，主任醫(yī)師，冠心病中心副主任。擅長復雜病變，如左主干病變、鈣化病變、慢性完全閉塞（CTO）病變治療，在國內率先開展光學相干斷層掃描（OCT）、血流儲備分數（FFR）、旋磨技術、IMPELLA技術、準分子激光消蝕手術（ELCA），國家心血管病中心血管內超聲（IVUS）、OCT、FFR培訓主要負責人，國家冠狀動脈介入治療培訓基地負責人。與心臟外科協作開展復合雜交手術，為常規(guī)介入手術或搭橋手術高危和遠期療效差的患者提供了全新治療手段。與多家醫(yī)院協作，努力打造“中國冠狀動脈介入術后長期管理系統(tǒng)”，該項目的一部分已納入科技部重大攻關計劃。國內最早開展不開胸的經導管主動脈瓣膜置換（TAVR）的專家之一，在國家“十二五”科技計劃的支持下，經過近幾年的艱難探索，該項技術已經成功地應用于臨床。歐洲心臟病學會（ESC）、中華醫(yī)學會心血管病分會冠狀動脈介入學組委員，海峽兩岸醫(yī)學交流協會心臟重癥專家委員會候任主任委員，中國醫(yī)師協會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會心臟康復專家委員會主任委員?！吨袊h(huán)雜志》、《中華心血管病雜志》、《HEART》雜志等多家雜志（通訊）編委。共發(fā)表英文論文89篇，中文論文149篇，獲多項北京市、上海市、教育部科技成果獎。

由于高齡、合并癥多或是其他手術禁忌，重度主動脈瓣狹窄患者中約1/3的患者存在手術禁忌證或不能耐受手術[1]，導致病情加重，生活質量低下且存活時間縮短。經導管主動脈瓣膜置換（TAVR）以介入的手段完成操作，恢復瓣膜功能，目前全世界已經完成超過30萬例。我國目前約20家醫(yī)院開展了TAVR技術，組建TAVR心臟團隊對成功實行TAVR非常重要。以下關于組建TAVR心臟團隊做一簡介。

1 概述

TAVR手術的實施需要多個相關學科醫(yī)學專家共同參加，涵蓋患者的篩選、術前評估（手術器械和手術路徑）、圍手術期管理和護理、手術的實施和緊急并發(fā)癥的梳理和術后康復隨訪等各個環(huán)節(jié)。

2012年美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心血管造影和介入學會（SCAI）提出“心臟團隊”的概念[2]，指出要建立多學科心臟合作團隊模式。2012年ESC指南指出預行TAVR治療的患者需先行心臟團隊評估（Ⅰ，C類推薦）[3]。2014ACC/AHA瓣膜病管理指南明確指出重度主動脈瓣狹窄患者的治療，需由心臟團隊評估后制定最佳治療方案（Ⅰ，C類推薦）[4]。TAVR手術實施需團隊密切合作，包括患者的入選、手術的實施等各個環(huán)節(jié)，只有這樣才能降低TAVR較高的手術風險，減少術中并發(fā)癥的概率[5]。不斷積累成功經驗的心臟團隊TAVR手術并發(fā)癥的幾率低于0.9%[6]。

2 TAVR團隊的人員構成及職責

TAVR心臟團隊的“硬件”組建由心內科、心外科、介入、影像科（超聲心動圖、CT等）、麻醉科醫(yī)師，導管室技術人員、護士（導管室、手術室和CCU護士）、手術器械工程師、術后恢復室及其他專業(yè)醫(yī)師（神經內科、呼吸內科、消化內科等）和術后康復醫(yī)師等人員構成。在這些基礎“硬件”構成的基礎上，最重要的是還需要一個總協調者，負責統(tǒng)籌和督查TAVR實施過程中的各項事宜。心臟團隊分工明確、各司其職、互相輔助，由團隊“核心協調者”全面負責工作，團隊組建時，挑選“核心協調者”最為重要。

2.1 心內科醫(yī)師 需要2～3位，負責患者篩選；與心外科醫(yī)師共同進行術前評估[美國胸外科醫(yī)師學會（STS）評分的測評，外周血管評估，手術器械的測量]；與患者充分溝通并簽署相關醫(yī)療文書；術后患者的看護，TAVR術后的患者不同于常規(guī)冠狀動脈PCI的術后治療，需要根據患者的各系統(tǒng)基礎疾病進行全方位的看護，根據監(jiān)測行及時的動態(tài)處理。

2.2 心外科醫(yī)師 需要1～2位，與心內科醫(yī)師共同進行術前評估，選擇患者最合適的手術治療方案；TAVR手術中，心外科醫(yī)師承擔“保駕”的責任，需在手術操作臺外隨時待命，以防術中突發(fā)事件；國外有的醫(yī)院TAVR手術由心外科醫(yī)師承擔，目前國內經心尖路徑的TAVR手術經常由心外科醫(yī)師承擔；在主動脈瓣膜置換術后心外科醫(yī)師有豐富的經驗，并且能夠指導TAVR術后患者的治療。

2.3 介入醫(yī)師 需要2～3位，承擔TAVR手術的具體操作，術前應對患者的股動脈手術路徑（首選）進行全面的評估。股動脈手術入徑基礎條件較差者，應與心臟團隊的其他專家協商預備備用手術通道，同時預測術中可能出現的并發(fā)癥及應急方案，需要熟練掌握各手術器械的使用。

2.4 影像科醫(yī)師 （1）超聲心動圖醫(yī)師：需要1位，術前評估常規(guī)心臟形態(tài)學和功能學；測量主動脈瓣環(huán)；術中、術后即刻檢測心臟瓣膜功能和瓣周圍漏等。（2）CT醫(yī)師：需要1位，通過CT檢查，選取合適的手術路徑；完成主動脈瓣環(huán)的測量，以確定合適規(guī)格的手術器械；根據主動脈瓣膜、主動脈根部、左心室及冠狀動脈口部的解剖特點確保手術的安全進行。美國心臟CT協會（SCCT）規(guī)定，所有考慮TAVR手術的患者均需要CT檢查除非CT禁忌者[7]。MRI因方法及精確程度較CT差異不大，加之經濟原因和掃描時間較長導致患者不能耐受等原因，因此不做為TAVR常規(guī)配備。

2.5 麻醉科醫(yī)師 需要1位，TAVR手術時麻醉分為全身麻醉或局部麻醉，目前多數手術采取局部麻醉；麻醉醫(yī)師需要配合術者進行術中生命體征監(jiān)測及相關治療。

2.6 護士（導管室、手術室和CCU護士） 導管室（手術室）護士：需要2～3位，需要完成常規(guī)手術器械及耗材的準備，外科手術術前消毒、鋪巾、鋪單，術中患者各項心電監(jiān)測以及術中藥物治療及輔助醫(yī)療記錄等工作。

2.7 導管室技術人員 需要1位，輔助術者完成TAVR術中的機器的相關操作；完成TAVR手術中需要進行的測量和輔助醫(yī)療記錄等工作。

2.8 手術器械工程師 需要1～2位，TAVR手術中負責現場裝填瓣膜；準備人工心臟瓣膜輸送器械，及時記錄并處理就術中器械不良事件，輔助術者完成手術器械的改進。

2.9 術后恢復室醫(yī)師 需要1～2位，TAVR術后患者需要在術后恢復室進行監(jiān)測，待患者各項病情穩(wěn)定后，轉至普通病房，在我院由心內科醫(yī)師承擔這項工作。

2.10 其他專業(yè)醫(yī)師（神經內科、呼吸內科、消化內科等） 需要若干位，TAVR患者往往合并多系統(tǒng)的疾病，尤其是神經內科醫(yī)師和呼吸科醫(yī)師，因此建議在TAVR術前3d查房時，邀請相關科室醫(yī)師共同參與。

2.11 術后康復醫(yī)師 我院由護士承擔，指導患者術后的心臟康復，以期能使患者盡早回歸正常生活。我院率先在TAVR術后的患者之中開展了心臟康復工作，取得了良好效果。

這里需要說明的是，各家醫(yī)院的醫(yī)療建制不同，因此心臟團隊的成員構成也各不相同，無論成員如何組建，以適合醫(yī)院的實際情況、團隊成員通力合作、高效運行實用為最終目的。

3 心臟團隊的運行機制

心臟團隊的組建需要一個有效機制驅動，以保障心臟團隊的高效運行。（1）各科室之間應均衡分配利益。此外，臨床研究的數據的使用，科研論文的發(fā)表任務應提前分配好，各項分工應取得團隊一致。（2）應建立并保持完善的培訓和學習體制。TAVR發(fā)展迅速，新的器械、新的觀點不斷涌現，心臟團隊成員的學術知識應不斷更新。（3）TAVR技術的開展應定位在“長期開展”，而不應僅僅局限為“開展新技術”，要爭取醫(yī)院領導的充分信任和支持。當前，國產瓣膜已漸成主流，可以預見TAVR技術將在我國的多數醫(yī)院開展，但TAVR技術因手術費用較高，開展初期時手術并發(fā)癥和手術不良事件發(fā)生率亦較高，患者住院周期長影響科室周轉等容易影響TAVR開展，應采取措施獲得更好的治療環(huán)境。

4 小結

目前較為全面和權威的介入心臟病學、心血管疾病的經皮治療領域的在線資源網站TCTMD,針對心臟團隊的254份問卷調查顯示，仍有7.1%的觀點認為建設心臟團隊增加了日常的工作流程和工作量，認為建設心臟團隊是非必要性的工作，且臨床中有31.6%的患者從未接觸過心臟團隊的評估。但是，TAVR對于不能接受外科手術或手術禁忌的重度主動脈瓣狹窄患者帶來的臨床獲益已經毋庸置疑，而組建一個高效運行的心臟團隊是各醫(yī)院順利開展TAVR的先決條件。在組建TAVR團隊時，應切忌僅僅是醫(yī)護人員的堆湊，應根據各家醫(yī)院的具體情況，制定適應的“驅動程序”來保障心臟團隊的高速運行。

[1]Iung B,Cachier A,Baron G,et al.Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis:why are so many denied surgery?[J].Eur HeartJ,2005,26（24）∶2714-2720.

[3]Holmes D R Jr,Mack M J,Kaul S,et al.2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement [J].JAmCollCardiol,2012,59（13）∶1200-1254.

[4]VahanianA,AlfieriO,AndreottiF,etal.Guidelinesonthemanagement of valvular heart disease（version 2012）[J].G ItalCardiol（Rome）, 2013,14（3）∶167-214.

[5]NishimuraR A,OttoC M,Bonow R O,et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148（1）∶1-132.

[6]SeiffertM,ConradiL,BaldusS,etal.Severeintraproceduralcomplications after transcatheter aortic valve implantation:calling for a heart teamapproach[J].EurJCardiothoracSurg,2013,44（3）∶478-484.

[7]Achenbach S,Delgado V,Hausleiter J,et al.SCCT expert consensus document on computed tomographyimagingbeforetranscatheter aortic valve implantation（TAVI）/transcatheter aortic valve replacement（TAVR）[J].JCardiovascComputTomogr,2012,6（6）∶366-380.

2016-11-15）

（本文編輯：楊麗）

100037 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心

吳永健，E-mail：fuwaihospital@hotmail.com