黃少卿 孔敏堅 董愛強(qiáng)

主動脈瓣狹窄的外科治療進(jìn)展

黃少卿 孔敏堅 董愛強(qiáng)

董愛強(qiáng)，心胸外科學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師。現(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科主任、心臟中心副主任、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會委員、浙江省醫(yī)學(xué)會心胸外科學(xué)分會常務(wù)委員。先后主持多項(xiàng)省部級科研項(xiàng)目，獲得浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新一等獎和浙江省科技進(jìn)步二等獎及三等獎多項(xiàng)。近幾年以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文20余篇，國家發(fā)明專利1項(xiàng)。擅長心臟瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、胸主動脈瘤（或主動脈夾層）等心血管疾病的手術(shù)治療，尤其以小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)、"雜交"技術(shù)、心臟移植見長。

微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)作為心臟外科的創(chuàng)新技術(shù)，正在臨床上越來越多的被采用，在一些醫(yī)學(xué)中心甚至已經(jīng)成為治療主動脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[1]。主動脈瓣狹窄疾病人群發(fā)展至需要進(jìn)行主動脈瓣置換時，往往年齡偏大，并且常常伴有較多的合并癥，特別是與二尖瓣狹窄患者相比。微創(chuàng)主動脈瓣置換作為心臟外科創(chuàng)新技術(shù)，極大地擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，同時很好地減小了手術(shù)創(chuàng)傷。微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)主要包括小切口主動脈瓣置換、外科途徑的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）及無縫線的主動脈瓣置入。

1 小切口主動脈瓣置換

自1993年首例小切口主動脈瓣置換術(shù)報道以來，各種技術(shù)不斷創(chuàng)新，包括胸骨旁路、腋窩下、胸骨下半切及胸骨橫切等等[2]。目前，小切口主動脈瓣置換主要保留了兩種方式：上半胸骨正中開胸和右前側(cè)剖胸。當(dāng)然，所有的小切口手術(shù)和傳統(tǒng)的胸骨正中切開手術(shù)的手術(shù)過程相似。目前小切口手術(shù)被認(rèn)為最有潛力取代傳統(tǒng)的胸骨正中切口主動脈瓣置換術(shù)成為一線臨床治療的手術(shù)方式。在一些年齡較大的患者中，小切口手術(shù)的預(yù)后非常好，尤其在一些歐洲評分高的患者。

1.1 上半胸骨正中開胸 胸骨上半皮膚切開5～8cm到達(dá)胸骨角。上胸骨根據(jù)患者體質(zhì)用胸骨鋸鋸開至第三、四肋間，作一L型切口。垂直打開心包并把心包與皮膚邊緣縫合1～2cm來擴(kuò)大手術(shù)視野。手術(shù)視野通過一個單獨(dú)的切口定期噴灑二氧化碳（此切口之后用于胸管插入）。微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)可以通過中央或股心肺分流術(shù)（CPB）。腋動脈插管有選擇地用于那些需要升主動脈置換術(shù)或存在嚴(yán)重的主動脈鈣化的患者。如果想進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野，可以進(jìn)行常規(guī)股靜脈插管：在食道超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮通過右側(cè)股靜脈插管至上腔靜脈。和傳統(tǒng)的主動脈置換手術(shù)相似，微創(chuàng)主動脈瓣置換在進(jìn)行體外循環(huán)時依然可以順灌注和逆灌注。在主動脈根部間歇性順灌可用來預(yù)防左心室擴(kuò)張。CPB開始后，用主動脈阻斷鉗輕柔地夾閉主動脈。其他血管鉗可以用來優(yōu)化手術(shù)視野，使手術(shù)視野最大化。為了提升手術(shù)視野，可在主動脈根部作一個盡可能高的橫向切口進(jìn)行主動脈瓣置換，這樣也便于換瓣后縫合主動脈。在標(biāo)準(zhǔn)的主動脈瓣置換術(shù)后，主動脈阻斷鉗移除前，將臨時的起搏導(dǎo)絲縫合于右心室外膜。因?yàn)樾呐K表面不容易操作，手術(shù)過程中對細(xì)節(jié)的把握和無菌要求非常高，同時采用食管超聲監(jiān)測手術(shù)的效果。最后,為確保手術(shù)后止血，放心包引流管和胸管引流，嚴(yán)密止血后用鋼絲縫合胸骨關(guān)閉胸腔。

1.2 右前側(cè)開胸 與胸骨上半正中切開相比，右前側(cè)開胸手術(shù)視野更小、主動脈瓣位置更深。右前側(cè)開胸通過切口管道交通的微型化和戰(zhàn)略性地打開心包并固定來提升手術(shù)視野。在切皮前，合理地處理好周邊的插管。先在腹股溝作一斜切口（4cm）常規(guī)暴露股動脈，用4-0普羅琳縫線備1個荷包；在B超引導(dǎo)下，使用多孔靜脈插管從股靜脈插管直達(dá)上腔靜脈，股動脈插管時，用相同的技術(shù)，但股動脈插管限于髂外血管，避免插管過深而使髂內(nèi)動脈缺血。而一些心臟中心也會選擇直接主動脈插管[3]。在右側(cè)第三肋間靠近胸骨側(cè)作一個4～6cm切口，用軟組織牽開器插入切口牽開后用硬的牽開器固定，切開心包3～4cm，切口平行于膈神經(jīng)，向著膈肌延長心包切口，把心包與胸壁縫合（遠(yuǎn)離切口）來增加手術(shù)視野的暴露，手術(shù)時用二氧化碳間斷噴灑，用升低主動脈鉗阻斷升主動脈并用主動脈灌注針灌注停跳液使心臟停跳，用長柄工具常規(guī)置換主動脈瓣。在主動脈鉗移開前放置臨時起搏器導(dǎo)絲，停體外循環(huán)后拔除股動脈插管。通過肋間隙放置胸腔引流管后，常規(guī)關(guān)閉心包和胸腔。

1.3 小切口主動脈瓣置換和傳統(tǒng)的正中胸骨切開手術(shù)比較 小切口主動脈瓣置換與傳統(tǒng)的胸骨正中切開主動脈瓣置換相比，優(yōu)勢并不明確。截至目前，也并無確切的研究報告可以說明哪種手術(shù)方式更有優(yōu)勢。目前的研究只表明小切口主動脈瓣置換和標(biāo)準(zhǔn)的主動脈瓣置換一樣安全，更多的是小切口主動脈瓣置換能改善預(yù)后，如減少住院時間、術(shù)后出血、插管時間、切口裂開等[4-6]。最近的1篇Meta分析指出，減少血液制品的使用能顯著減少腎衰竭的發(fā)生[7]，間接說明了小切口主動脈瓣置換的優(yōu)勢，但在新發(fā)心房顫動上顯得比較有爭議[3]；此外，上半胸骨正中開胸主動脈瓣置換比傳統(tǒng)的正中胸骨切開手術(shù)更經(jīng)濟(jì)[8]，雖然小切口主動脈瓣置換給我們帶來了不少正面效應(yīng)，但同時也意味著阻斷升主動脈的時間更長、體外循環(huán)時間的延長以及增加手術(shù)時間[5]，考慮到長期生存率，Merk等[9]報道指出小切口主動脈置換極好地提升了術(shù)后生存率：5年生存率提升7.5%；8年生存率提升4.9%。Glauber等[3]也研究指出小切口主動脈瓣置換術(shù)后3年生存率為96%，而傳統(tǒng)術(shù)式僅為88%。但遺憾的是這些數(shù)據(jù)并沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。歐洲心臟中心也發(fā)布了小切口主動脈瓣置換的術(shù)后生存率：5年生存率為（83.8±1.1）%、10年生存率為（69.4±1.7）%以及15年生存率（47.8±4.7%）[10]。

1.4 小切口（胸骨上半開胸和右前側(cè)開胸）手術(shù)之間的比較 已有越來越多文獻(xiàn)在研究中比較小切口手術(shù)，但缺乏確切的有意義的差異報道[11]。Phan等[11]發(fā)表的1篇Meta分析（包含7個隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和10個傾向性分?jǐn)?shù)匹配觀察研究）研究了兩種術(shù)式的30d死亡率、腦卒中、再次手術(shù)出血和傷口感染率等，發(fā)現(xiàn)唯一的不同是右前側(cè)開胸主動脈瓣置換增加了升主動脈阻斷時間，也延長了體外循環(huán)時間，但并沒有對手術(shù)和手術(shù)后產(chǎn)生影響。

2 經(jīng)導(dǎo)管的主動脈瓣置入術(shù)的作用

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）被稱之為“不需要開胸的換瓣手術(shù)”，為高危主動脈瓣狹窄患者帶來福音。目前傳統(tǒng)的胸骨正中切開主動脈瓣置換術(shù)是主動脈瓣置換的金標(biāo)準(zhǔn)。TAVI雖然目前只適用于外科手術(shù)高風(fēng)險的患者，但有向低風(fēng)險外科手術(shù)患者發(fā)展的趨勢。隨著技術(shù)的成熟，其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，給傳統(tǒng)的主動脈瓣置換手術(shù)帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。TAVI由于心臟不停跳具有良好的心肌保護(hù)效果，在主動脈置換的治療中有很大的優(yōu)勢，尤其對重癥主動脈瓣疾病手術(shù)仍然具有不可替代的作用。

3 無縫線主動脈瓣植入術(shù)的作用

無縫線主動脈瓣植入可能會進(jìn)一步提高小切口手術(shù)的優(yōu)勢，因?yàn)樾∏锌谑中g(shù)的缺點(diǎn)主要在于主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間的延長（相比于傳統(tǒng)正中胸骨切開手術(shù)），而使用無縫線主動脈瓣植入大大減少了手術(shù)時間，正好彌補(bǔ)了這一不足。在傳統(tǒng)手術(shù)中，體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間分別為75min和46.6min[12]。有研究指出無縫線主動脈瓣植入的應(yīng)用可以使體外循環(huán)時間降至30min內(nèi)，與美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（STS）數(shù)據(jù)相比減少了60%，這可能會減少手術(shù)對心肌的缺血缺氧的影響[13]。最近有作者指出右前側(cè)開胸結(jié)合無縫線主動脈瓣植入術(shù)提升了預(yù)后[13]。事實(shí)上無縫線主動脈瓣植入術(shù)的應(yīng)用帶來了一定正面效應(yīng)的短期預(yù)后，尤其是結(jié)合小切口主動脈瓣置換術(shù)式，但是目前尚缺乏長期預(yù)后的文獻(xiàn)支持[14-16]。

4 小結(jié)與展望

當(dāng)前的證據(jù)表明，微創(chuàng)主動脈瓣置換的短期與長期預(yù)后可能優(yōu)于或相當(dāng)于傳統(tǒng)正中開胸置換手術(shù)。目前，微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)主要是小切口主動脈瓣置換術(shù)，而胸骨上半正中切開術(shù)與右前側(cè)開胸手術(shù)相比，外科醫(yī)師更熟悉前者，且前者不需要特殊器械，從而降低了學(xué)習(xí)曲線。因此，使用持續(xù)改進(jìn)的無縫線主動脈瓣植入技術(shù)，增加了小切口主動脈瓣置換成為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式的可能。微創(chuàng)主動脈瓣置換的預(yù)后會較標(biāo)準(zhǔn)的主動脈瓣置換手術(shù)更好，因此這些高危患者的預(yù)后可能會成為微創(chuàng)主動脈瓣置換優(yōu)勢的最好證明[17-18]。此外，因無縫線主動脈瓣植入可以減少手術(shù)時間，也應(yīng)得到大力推廣。

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2016-11-13）

（本文編輯：楊麗）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科

董愛強(qiáng)，E-mail：dr_dongaiqiang@sina.com