何援軍 金劼 蔣國霞

頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置中心靜脈長期血液透析導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

何援軍 金劼 蔣國霞

目的 探討經(jīng)頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置中心靜脈長期血液透析導(dǎo)管在維持性血液透析（MHD）患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取近3年在頸內(nèi)靜脈留置的中心靜脈長期血液透析導(dǎo)管因功能障礙后，并經(jīng)頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置長期導(dǎo)管，術(shù)后及每次透析后均改用尿激酶封管患者16例（原位換置組）；選取同期首次經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈長期血液透析導(dǎo)管,普通肝素封管患者20例作為對照組；分析兩組患者圍術(shù)期泵控血流量及隨訪期的反應(yīng)及開存期率、次開存期率。結(jié)果 圍術(shù)期泵控血流量原位換置組高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組比較感染例次/1000導(dǎo)管日0.9%與1.0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。原位換置組圍術(shù)期未發(fā)生中重度并發(fā)癥，12個(gè)月開存期率81.2%、次開存期率93.8%；對照組開存期率為65%、次開存期率85%；兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置中心靜脈長期血液透析導(dǎo)管，在MHD患者中的使用是安全的、可行的。

頸內(nèi)靜脈 導(dǎo)絲法換置 中心靜脈長期導(dǎo)管 血液透析

建立一種理想的血管徑路是維持性血液透析（MHD）患者維持生存的生命線，采用自體動靜脈內(nèi)瘺（s-AVF）所重建的血管徑路具有開存期長、感染率低、生活限制少等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是MHD患者首選的血管徑路[1]。但是，隨著透析治療普及，因糖尿病、高血壓及老年人等并發(fā)血管病變或外周血管耗竭導(dǎo)致無法建立和長期維持以s-AVF為血液透析徑路的患者逐漸增多，因此近年來臨床上開始采用帶滌綸氈袖套的長期中心靜脈導(dǎo)管（CVC）徑路作為半永久血管徑路。我院2010年透析血管徑路采用Permcath中心靜脈徑路者達(dá)26%，2012年增至30%，相應(yīng)長期導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率增加，其中導(dǎo)管血栓形成堵塞和感染明顯影響了開存期導(dǎo)管徑路壽命，并威脅MHD患者的生存質(zhì)量。臨床常用方法是改變透析方式（如改為腹膜透析），或撤導(dǎo)管后換位重置CVC，筆者采用頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置Palindrome導(dǎo)管重建CVC成功16例，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年3月至2013年2月在我科接受治療時(shí)首次置入頸內(nèi)靜脈中段隧道式帶cuff的雙腔導(dǎo)管MHD患者133例，置管12個(gè)月平均開存期率65%的采用Permcath長期導(dǎo)管為血液透析徑路的患者共43例（32.3%），其中21例（48.8%）并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管功能障礙，5例不適宜作原位換置長期中心靜脈導(dǎo)管中，2例頸內(nèi)、上腔靜脈血栓形成，改為腹膜透析，3例用換位重置插管法后繼續(xù)MHD；其余16例（76.2%）選用原位導(dǎo)絲法換置Palindrome導(dǎo)管成功繼續(xù)MHD，其中男10例，女6例，年齡32～85歲，平均（63.8± 11.1）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病2例，病因不明2例；導(dǎo)管功能障礙原因包括：（1）血栓栓塞（單腔7例，雙腔3例）；（2）出口處或隧道感染經(jīng)換藥抗感染治療無效4例；（3）導(dǎo)管滑移1例；（4）導(dǎo)管破損1例。選取同期首次頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管行長期血液透析患者20例作為對照組，其中男13例，女7例，年齡26～82歲，平均（59.6±9.8）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病3例，病因不明2例。兩組患者性別、發(fā)病年齡、原發(fā)病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Permcath長期導(dǎo)管功能障礙原因和處理詳見表1。

表1 Permcath長期導(dǎo)管功能障礙原因和處理

1.2 方法

1.2.1 換置導(dǎo)管品牌及材料 換置管選泰爾·帕玲瓏長期帶氈袖套14.5Fr雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管長度36～40cm，管頂端設(shè)計(jì)為對稱式開口，聚氟乙丙烯橡膠組織相容性材料；根據(jù)患者身高和體表標(biāo)志預(yù)測設(shè)計(jì)皮下隧道與進(jìn)入右心房相應(yīng)距離（導(dǎo)管頭端約在胸骨右側(cè)平第2肋下緣）。

1.2.2 換置操作步驟 （1）按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)消毒手術(shù)室或?qū)Ч苁?，?dǎo)管包經(jīng)過肝素鹽水灌洗。（2）患者頭低平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。（3）1%利多卡因局麻，在導(dǎo)管側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨三角區(qū)（注意局麻針勿刺傷原導(dǎo)管）作1cm小切口，游離皮下組織，暴露原導(dǎo)管。另在原導(dǎo)管隧道皮膚出口區(qū)麻醉，切開出口，分離導(dǎo)管氈袖套，創(chuàng)口區(qū)域組織如有感染則另換手術(shù)器械。（4）從原導(dǎo)管分支接管口（首選無堵塞動脈支）插入引導(dǎo)絲頭端通過導(dǎo)管腔，到達(dá)上腔靜脈右心房口。（5）將原導(dǎo)管從皮膚出口拔出，助手按壓小切口區(qū)止血，引導(dǎo)絲仍留原位，導(dǎo)絲出口為小切口區(qū)。（6）修復(fù)新導(dǎo)管皮下隧道：用合適的隧道通管針從小切口逆行至新皮膚出口，換置新管Palindrome導(dǎo)管至小切口，與引導(dǎo)絲會合。（7）擴(kuò)張進(jìn)入頸內(nèi)靜脈通道：沿引導(dǎo)絲的角度及深度通過12～15Fr組織擴(kuò)張桿后，立即沿引導(dǎo)絲把新導(dǎo)管插入頸內(nèi)靜脈，抽出引導(dǎo)絲。調(diào)整皮下隧道，推注0.9%氯化鈉注射液10ml，抽吸使導(dǎo)管腔通暢度，按導(dǎo)管腔容量予尿激酶（1萬U/ml）正壓封管，切口縫合。床邊X線檢查證實(shí)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈右心房附近。（8）如原導(dǎo)管兩腔完全栓塞引導(dǎo)絲不能插入，則從小切口處切開管側(cè)壁暴露管腔抽取血栓，隨后插入引導(dǎo)絲，但務(wù)必夾住管壁防止斷裂殘端縮入靜脈腔，余步驟同前述。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者圍術(shù)期泵控血流量、不良反應(yīng)及導(dǎo)管相關(guān)感染情況；記錄兩組術(shù)后3、6、12、41個(gè)月的開存期率（導(dǎo)管建立到采取干預(yù)措施對并發(fā)癥進(jìn)行處理期間的開通率）和次開存期率（導(dǎo)管功能障礙后經(jīng)處理再恢復(fù)開存期）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 16例患者原位導(dǎo)絲法換置導(dǎo)管均獲成功，平均時(shí)間（20.0±6.5）min，患者安靜接受，未發(fā)生意外，平均失血量（10.0±3.2）ml，次日開始接受MHD治療。換置導(dǎo)管時(shí)床邊X線檢查導(dǎo)管頭端調(diào)整位置在頸內(nèi)靜脈近心端3例，右心房12例，上腔靜脈1例（該例患者身材高大，體型較肥胖）。

2.2 泵控血流量及導(dǎo)管相關(guān)感染情況 原位換置組透析平均泵控血流量較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在圍術(shù)期出現(xiàn)的發(fā)熱等全身反應(yīng)、區(qū)域腫痛、導(dǎo)管隧道感染、導(dǎo)管出口相關(guān)感染及隨訪期觀察導(dǎo)管感染次/1 000導(dǎo)管日等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者導(dǎo)管開存期率與次開存期率 兩組患者前3個(gè)月開存期率均為100%，隨后6、12、41個(gè)月兩組開存期率與次開存期率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期反應(yīng)及導(dǎo)管相關(guān)感染情況

表3 兩組開存期率與次開存期率比較[例（%）]

2.4 兩組患者死亡情況 原位換置組1例于MHD開存期9個(gè)月頭顱CT檢查確診腦出血，最終死亡。對照組1例于MHD次開存期15個(gè)月因急性心肌梗死死亡。

3 討論

血液透析是腎衰竭患者賴以生存的重要腎臟替代治療方法之一，MHD患者最佳血液透析的徑路目前仍是自身或移植血管的動靜脈內(nèi)瘺。但在臨床實(shí)踐工作中常因各種原因?qū)е聼o法建立動靜脈內(nèi)瘺，如肥胖、老年人、糖尿病、心力衰竭等MHD患者血管病變或外周血管耗竭等，需選擇接受長期CVC血液通路，但隨著透析生存期延長，相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙，是我們急需解決的一道難題。既往從原位換置管法因顧慮栓塞脫落、感染等，所以開展不多，臨床處理上一般采用改變透析方式（如短期導(dǎo)管過渡行腹膜透析），或采用更換位重置插管法深靜脈插管，部位有對側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈至髂靜脈置管等，但由于左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管必須通過左頭臂靜脈到達(dá)上腔靜脈，操作較右側(cè)難度高，也仍有相應(yīng)的血栓、感染并發(fā)癥發(fā)生。使用HeRO血管通路（一種新型的永久性皮下動靜脈血管通路，通過阻塞鎖骨下靜脈的取栓并插入有機(jī)硅導(dǎo)管達(dá)上腔靜脈右心房連接處，遠(yuǎn)心端與延展性肱動脈相接人造血管建立的通路），可為部分MHD患者血管通路的建立提供一個(gè)新的選擇[2]，但該種導(dǎo)管尚未普及。楊濤等[3]報(bào)道從頸內(nèi)靜脈原位重新置入長期導(dǎo)管獲得成功。

筆者認(rèn)為，在控制原置管處感染、排除右側(cè)頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈血栓、狹窄外，可篩選頸內(nèi)靜脈CVC導(dǎo)管功能障礙患者，經(jīng)原位導(dǎo)絲法換置長期導(dǎo)管，特別在B超引導(dǎo)靜脈定位和床邊X線定位下提高換置導(dǎo)管的安全度。其次，筆者選擇換置近年推出的泰爾·帕玲瓏導(dǎo)管，該導(dǎo)管是聚氟乙丙烯橡膠良好生物相容性材料，頂端對稱式，14.5Fr大管腔雙D設(shè)計(jì)，2009年已開始在我國應(yīng)用，Palindrome導(dǎo)管具有低流量發(fā)生少、感染發(fā)生率低等特點(diǎn)[4]。其三，置管后早期控制感染，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。其四，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，重視透析環(huán)境清潔，操作者手的清洗和手套隔離，二次消毒和導(dǎo)管皮膚口清潔、消毒或敷藥；改尿激酶封管，防止導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓形成栓塞，延長導(dǎo)管開通率。

本研究中原位換置組6、12個(gè)月開存期率、感染次/ 1 000導(dǎo)管日換置組與對照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而圍術(shù)期泵控血流量高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明本方法近期是可行及安全的。

MHD患者首選的透析徑路仍是s-AVF，不可輕易放棄重建s-AVF的機(jī)會[5]。確實(shí)無法建立，或已經(jīng)在頸內(nèi)靜脈建立長期導(dǎo)管出現(xiàn)功能障礙時(shí)，原位導(dǎo)絲法換置導(dǎo)管不失為MHD患者血管徑路重建的較好方法，但要求操作者有較高的技術(shù)，術(shù)后作好長期導(dǎo)管管理，真正達(dá)到符合“長期”的要求，讓透析醫(yī)務(wù)人員和患者一起重視建設(shè)和捍衛(wèi)“最后生命線”。

[1] 葉朝陽,程燁.血液透析的血管通路[J].臨床腎臟病雜志,2012,12(9): 388-389.

[2] 王沫,劉丁,劉永光,等.HeRO血管通路[J].中國血液凈化,2013,12(8): 458-461.

[3] 楊濤,張麗紅,崔銳,等.永久性中心靜脈導(dǎo)管纖維鞘形成患者異位穿刺再次置管的方法探討[J].中國血液凈化,2012,12(12):689-691.

[4] MoossaviS,VachharajaniTJ.Palindrome dialysis catheter with or without peel-away sheath[J].J Vasc Access,2010,11(4):359.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:39-43.

In situ displacement of central venous catheter with internal jugular vein guide wire in patients with maintenance hemodialysis

HE Yuanjun，JIN Jie,JIANG Guoxia.Department of Internal Medicine,Zhejiang Quhua Hospital,Quzhou 324004,China

Objective To assess the application of in situ displacement of central venous catheter with internal jugular vein guide wire in patients with maintenance hemodialysis(MHD). Methods Centralvenous hemodialysis catheter was displaced with internaljugular vein guide wire in 16 MHD patients and the tube was sealed with urokinase after dialysis;at the same time,20 MHD patients with long-term central venous catheter using heparin tube sealing was randomly selected as control group.The performance was analyzed and compared between two groups. Results The perioperative blood flow in replacement group was higher than that in controlgroup(P＜0.05).The 12-month catheter open rate and time catheter open rate in replacement group and controlgroup was 81.2%,65%and 93.8%,85%respectively(both P＞0.05).The infection rates in two groups were 0.9%and 1.0%, (χ2=0.79,P＞0.05). Conclusion The internal jugular vein in situ guide wire hypallage of central venous catheter is safe and feasible for patients with MHD.

The internaljugular vein Guide wire displacementLong-term centralvenous catheter Hemodialysis

2014-10-17）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

324004 浙江衢化醫(yī)院腎內(nèi)科

何援軍，E-mail：qhfh1999@163.com