謝一瀲 褚金國(guó) 錢國(guó)清 李國(guó)祥

COPD急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者的危險(xiǎn)因素及臨床特征分析

謝一瀲 褚金國(guó) 錢國(guó)清 李國(guó)祥

目的 分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者的危險(xiǎn)因素及臨床特征，以指導(dǎo)臨床治療。方法 選取COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者42例（合并組）及同期單純COPD急性發(fā)作的患者72例（對(duì)照組），比較兩組患者的臨床特征，并采用單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析其危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 兩組患者的部分臨床特征有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。單因素分析表明，吸煙史、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結(jié)核史是COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核的主要危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良（OR=4.100，95%CI∶1.471～11.431）、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素史（OR=2.695，95%CI∶1.078～6.739）及既往肺結(jié)核史（OR=11.102，95%CI∶3.076～40.065）為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。結(jié)論 根據(jù)危險(xiǎn)因素早期識(shí)別合并活動(dòng)性肺結(jié)核的高危COPD患者，可盡早明確診斷，給予積極治療。

慢性阻塞性肺疾病 肺結(jié)核 危險(xiǎn)因素

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近來(lái)發(fā)現(xiàn)COPD急性加重的患者合并有肺結(jié)核的情況越來(lái)越多，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，兩種疾病互相影響并互相促進(jìn)，嚴(yán)重威脅患者的生命。由于COPD與肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)相似，常造成誤診，給治療帶來(lái)困難。筆者對(duì)本院收治的COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者的臨床特征作一分析，并探討兩病并發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本院2010年8月至2015年8月收治的COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者42例（合并組），其中男37例，女5例，年齡56～94（73.67±8.14）歲；同期單純COPD急性發(fā)作患者72例（對(duì)照組），其中男58例，女14例，年齡57～88（72.74±7.63）歲。兩組患者性別、年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 回顧并比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、個(gè)人史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等情況。臨床表現(xiàn)包括有無(wú)發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、咳嗽、咳痰、盜汗、消瘦、咯血等。輔助檢查包括有無(wú)血白細(xì)胞升高（＞9.5× 109/L）、貧血（Hb女＜11.5g/dl，男＜13g/dl）、ESR升高（男≤60歲：≥21mm/h，＞60歲：≥43mm/h；女≤50歲：≥26mm/h，＞50歲：≥38mm/h）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高（＞8mg/L）、Hb降低（＜30g/L）、肺部多發(fā)病灶（影像學(xué)檢查示多發(fā)病灶）等。本研究COPD急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的狀態(tài)惡化，超出平時(shí)的正常變異，并需要調(diào)整原來(lái)的治療方案[1]。COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性加重的患者由痰涂片找到抗酸桿菌，影像學(xué)檢查提示肺部有可疑浸潤(rùn)性病灶，常規(guī)抗感染治療效果不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 見表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較[例（%）]

由表1可見，合并組患者發(fā)熱、消瘦、血白細(xì)胞升高、貧血、ESR升高、Hb降低及肺部多發(fā)病灶的比例較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者咳嗽、咳痰、盜汗、咯血及CRP升高的比例比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的單因素分析 見表2。

表2 COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

由表2可見，吸煙史、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結(jié)核史是COPD急性發(fā)作合并活動(dòng)性肺結(jié)核疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

2.3 COPD急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果進(jìn)行多因素分析，見表3。

表3 COPD急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的多因素分析

由表3可見，營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往肺結(jié)核史為COPD急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。患有COPD的患者免疫功能低下，更容易感染肺結(jié)核[2-3]，因此COPD合并肺結(jié)核的患者日益增多。其在臨床癥狀上常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促等不典型癥狀，與單純COPD患者的臨床癥狀有較多相似之處，易漏診和誤診，延誤患者的治療，甚至威脅到患者的生命。本研究旨在通過(guò)分析COPD急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者的臨床特征和危險(xiǎn)因素來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

從臨床特征來(lái)看，COPD急性加重合并肺結(jié)核的患者更易有發(fā)熱、消瘦的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及高血沉的表現(xiàn)，而血白細(xì)胞一般不高，這些相較單純COPD急性加重的患者，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而咳嗽、咳痰、盜汗、CRP的鑒別診斷意義不大（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）；從影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看，合并組中有85.71%的患者表現(xiàn)為多發(fā)病灶混合存在，具有較高的鑒別診斷意義。

從危險(xiǎn)因素來(lái)看，本研究的單因素分析表明，吸煙史、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結(jié)核史是COPD急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。而多因素分析發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素及既往肺結(jié)核史為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

吸煙是引起COPD最常見的致病因素，Caballero等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，COPD病史與肺結(jié)核的發(fā)生有一定的相關(guān)性，而吸煙史會(huì)進(jìn)一步增加這一相關(guān)性。Cao等[5]的研究也顯示，吸煙對(duì)個(gè)體的肺功能、免疫功能和結(jié)核病的預(yù)后均有負(fù)面作用，通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)吸煙是活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙強(qiáng)度與COPD、結(jié)核患病呈一致性，因此吸煙者更容易患COPD及肺結(jié)核，為COPD合并肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。COPD患者多為老年患者，基礎(chǔ)免疫力差，加上長(zhǎng)期反復(fù)的咳嗽、咳痰、氣促及肺部感染，容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，使免疫功能進(jìn)一步下降，成為肺結(jié)核的易感人群。有研究顯示，肺結(jié)核合并COPD患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均受到較大的損害，受損程度較單純肺結(jié)核患者更為嚴(yán)重[6]。

吸入性糖皮質(zhì)激素為另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在COPD長(zhǎng)期的治療過(guò)程中，隨著氣道氣流受限加劇，需要通過(guò)糖皮質(zhì)激素來(lái)控制和緩解病情，但糖皮質(zhì)激素的使用，會(huì)影響COPD患者的免疫力，使感染肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)增加。Ernst等[7]研究發(fā)現(xiàn)，即使以前從未接受過(guò)全身激素治療，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的患者比普通人群更容易發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核（概率約是4倍）；同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于之前1年停用全身性糖皮質(zhì)激素治療的患者，吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也是活動(dòng)性肺結(jié)核病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。另有研究也顯示，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)增加COPD患者合并結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，吸入糖皮質(zhì)激素是胸部X線片尚正常的患者發(fā)生肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

既往肺結(jié)核史也是COPD合并活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。很多COPD老年患者在年輕時(shí)曾感染過(guò)結(jié)核菌，結(jié)核菌素以穩(wěn)定狀態(tài)停止發(fā)展，潛伏在不同臟器。結(jié)核分枝桿菌會(huì)破壞肺的正常結(jié)構(gòu)，造成呼吸道的不可逆損傷，使該部分患者比普通人群更易患COPD，且對(duì)于已經(jīng)患有COPD的患者而言，肺結(jié)核所致的一些肺部損傷可進(jìn)一步降低其原有的通氣功能[9]。當(dāng)患者年齡逐漸增大，肺功能進(jìn)一步下降，COPD會(huì)反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致免疫功能受到抑制，使患者體內(nèi)潛伏的結(jié)核病灶重新活動(dòng)，造成結(jié)核發(fā)病。已有研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并陳舊性肺結(jié)核的患者感染肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)要比單純COPD患者感染的風(fēng)險(xiǎn)更大[10]。

因此在臨床工作中，對(duì)于COPD急性加重的患者，特別是有吸煙史、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結(jié)核史的患者，需高度警惕合并活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性，在治療的同時(shí)要積極行痰涂片找抗酸桿菌檢查，并行肺部CT檢查，必要時(shí)支氣管鏡行肺泡灌洗或組織活檢明確病理，以盡早明確診斷，給予積極治療。

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Risk factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in patients with active pulmonary tuberculosis

XIE Yilian, CHU Jinguo,QIAN Guoqing,et al.Department of Infectious Disease,Ningbo First Municipal Hospital,Ningbo 315000,China

Objective To analysis the risk factors ofacute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease(COPD)in patients with active pulmonary tuberculosis(sputum positive). Methods The clinical data of 42 active pulmonary tuberculosis patients with acute exacerbation COPD(case group)and 72 patients with acute exacerbation COPD(controlgroup)admitted in the same period were analyzed.Univariate analysis and multivariate logistic regression were used for statistical analysis. Results Univariate analysis revealed that smoking history,malnutrition,history oflong-term intake ofinhaled cortieosteroids(ICS),history of tuberculosis were associated with exacerbation of COPD combined with pulmonary tuberculosis(all P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis identified malnutrition(OR=4.100,95%CI:1.471～11.431),history of long-term ICS intake(OR=2.695,95%CI: 1.078～6.739)and history of tuberculosis(OR=11.102,95%CI:3.076～40.065)were independent risk factors for exacerbation of COPD combined with pulmonary tuberculosis. Conclusion The high-risk acute exacerbation COPD patients with tuberculosis infection should be identified according to risk factors and the appropriate management should be given to improve therapeutic efficacy.

Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary tuberculosis Risk factor

2015-10-19）

（本文編輯：李媚）

寧波市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013A610233）

315000 寧波市第一醫(yī)院感染科

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