姚海波 何俊 錢振淵 趙忠擴(kuò) 胡俊峰 邵欽樹

●診治分析

中段胃切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃在早期胃體癌中的應(yīng)用

姚海波 何俊 錢振淵 趙忠擴(kuò) 胡俊峰 邵欽樹

目前，早期胃癌較為推薦的治療方法為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或黏膜下剝離術(shù)（ESD），并且認(rèn)為其治療的5年生存率可達(dá)90%以上，然而適應(yīng)證仍然較為局限[1-3]。根據(jù)2011版日本胃癌治療指南[4]，EMR或ESD的適應(yīng)證為無(wú)潰瘍表現(xiàn)的T1a期分化型腺癌，腫瘤直徑不超過(guò)2cm。因此仍有部分早期胃癌更適合進(jìn)行手術(shù)切除，特別是有懷疑淋巴轉(zhuǎn)移的患者。當(dāng)此類病灶處于胃上部或胃下部時(shí)，出于盡可能保留一部分胃功能的考慮，可以選擇近端胃癌根治術(shù)或遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)。當(dāng)病灶處于胃中部時(shí)，大部分情況下都會(huì)選擇全胃切除術(shù)[5-6]。然而，全胃切除會(huì)對(duì)患者機(jī)體的生理、內(nèi)分泌、飲食習(xí)慣、生活質(zhì)量等產(chǎn)生不同程度的影響。因此，針對(duì)EMR或ESD手術(shù)無(wú)法清掃淋巴和全胃切除會(huì)帶來(lái)大量手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的不足，我們首創(chuàng)性的采用了中段胃切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃來(lái)治療早期胃體癌。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年1月至6月我院收治的早期胃體癌27例作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前進(jìn)行胃鏡、超聲內(nèi)鏡、組織活檢檢查，診斷明確為胃腺癌，且病變局限于胃黏膜層或黏膜下層，未累及固有肌層；（2）術(shù)前鋇餐造影檢查，根據(jù)冠狀位胃影將大彎與小彎各三等分的方式，腫瘤位置位于中1/3的胃體癌作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞80周歲；（2）心肺等重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。本研究獲得浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)腫瘤特性及患者意愿，采用不同的治療方式，分為3組：A組，中段胃切除加淋巴清掃（1、3、4sb、4d、7）；B組，全胃切除加D1淋巴清掃（1、2、3、4、5、6、7）；C組，內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)。A、B組的腫瘤特性只需符合T1期的胃體腺癌即可，C組要求為T1a，且腫瘤最大徑不超過(guò)2cm，分化型腺癌。隨訪3組患者圍手術(shù)期恢復(fù)、病理切片結(jié)果及術(shù)后3個(gè)月的進(jìn)食和生活質(zhì)量情況。比較3組不同手術(shù)方式的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃情況、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后飲食等。

1.2.1 中段胃切除加淋巴清掃 術(shù)前內(nèi)鏡下采用鈦夾定位，術(shù)中根據(jù)鈦夾位置決定胃的上下切緣，切緣距離鈦夾5cm，對(duì)于切除后殘胃縫合困難的可以將切緣控制在3cm，術(shù)中對(duì)切緣需作冰凍切片檢查。作淋巴清掃時(shí)，在胃大彎側(cè)需完成4sb、4d組的清掃，保留網(wǎng)膜左動(dòng)脈、網(wǎng)膜右動(dòng)脈的部分血管弓；在胃小彎側(cè)需完成1、3組的清掃；最后在胃左動(dòng)脈根部離斷，完成7組的清掃。重建方式為近端殘胃與遠(yuǎn)端殘胃采用端端縫合的方式吻合。

1.2.2 全胃切除加D1淋巴清掃 切除全胃，清掃1、2、3、4、5、6、7組淋巴結(jié)，行食管空腸Roux-en-Y吻合。

1.2.3 內(nèi)鏡下切除：采用EMR（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)） 內(nèi)鏡下在腫瘤邊緣2cm處正常胃黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液，將腫瘤基底部抬起后完整切除。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴數(shù)、陽(yáng)性淋巴數(shù)、分化程度、Bormann分型。恢復(fù)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.1 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)食情況 比較3組患者術(shù)后3個(gè)月在每日進(jìn)食次數(shù)＞5次和單餐進(jìn)食量達(dá)術(shù)前一半比例2個(gè)指標(biāo)的差異。

1.3.2 Visick分級(jí)指數(shù) 根據(jù)術(shù)后3個(gè)月患者出現(xiàn)消化道癥狀的程度進(jìn)行Visick分級(jí)指數(shù)評(píng)估：Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)偶有癥狀；Ⅲ級(jí)有癥狀但可耐受；Ⅳ級(jí)無(wú)法耐受的各種消化道癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示使用Levene法對(duì)各組數(shù)據(jù)行方差齊性檢驗(yàn)。方差齊，計(jì)量資料兩獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)法，多樣本間比較采用LSD-t檢驗(yàn)法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。方差不齊的等級(jí)資料，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較 最后符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本試驗(yàn)26例。A組6例，B組13例，C組7例。3組患者在性別、年齡、BMI方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A、B組患者在腫瘤Bormann分型、分化程度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A、B組患者術(shù)后無(wú)出血、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，C組1例出現(xiàn)術(shù)后胃壁穿孔再次行開放手術(shù)。3組患者一般資料比較見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間及淋巴清掃比較 見表2。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間及淋巴清掃的比較

由表2可見，C組手術(shù)時(shí)間最短，A、B組患者無(wú)明顯區(qū)別（P＞0.05）；A、B兩組患者進(jìn)行了不同組別的區(qū)域淋巴清掃，A組少于B組（P＜0.01）；而在陽(yáng)性淋巴清掃上，A組與B組無(wú)明顯差別（P＞0.05）。

2.3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表3。

表3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

由表3可見，A、B組患者術(shù)后排氣時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05），但明顯長(zhǎng)于C組患者；術(shù)后住院時(shí)間A、B兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05），但明顯多于C組的7.1d。

2.4 3組患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)食情況比較 見表4。

表4 3組患者3個(gè)月進(jìn)食情況比較[例（%）]

由表4可見，手術(shù)3個(gè)月后每日進(jìn)食次數(shù)達(dá)到5次以上的患者，A組明顯少于B組（P＜0.05）；單餐進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前一半的患者，A組明顯多于B組（P＜0.01）。

2.5 3組患者術(shù)后3個(gè)月Visick功能分級(jí)比較 見表5。

表5 3組患者術(shù)后3個(gè)月Visick分級(jí)指數(shù)比較[例（%）]

由表5可見，A、B、C 3組患者VisickⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分級(jí)構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

對(duì)于早期胃癌的治療，盡管有大量的研究證明內(nèi)鏡下EMR或ESD可以作為標(biāo)準(zhǔn)治療方式，并且其5年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)切除無(wú)差異[1-2]。但內(nèi)鏡下的腫瘤局部切除需掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，原則上僅限于直徑不超過(guò)2cm，局限于黏膜層的分化型腺癌。在試驗(yàn)性治療上其擴(kuò)大適應(yīng)證也要求為局限于黏膜層的腺癌。在臨床過(guò)程中，對(duì)于適應(yīng)證的把握受限于超聲內(nèi)鏡對(duì)于T分期的準(zhǔn)確度、病理活檢的可靠性和腫瘤大小的評(píng)價(jià)等客觀因素，也受限于人為傾向性等主觀因素。因此，過(guò)度提倡內(nèi)鏡下切除容易造成早期胃癌根治的不徹底性[7-8]。

對(duì)于胃中部的早期胃癌，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為全胃切除加淋巴清掃。盡管其可以最大程度的降低淋巴轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但過(guò)大的手術(shù)范圍及術(shù)后的“無(wú)胃”狀態(tài)會(huì)造成較多的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，主要包括術(shù)后進(jìn)食和生活質(zhì)量方面。同時(shí)，擴(kuò)大了手術(shù)切除范圍和淋巴清掃范圍并不會(huì)進(jìn)一步降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

中段胃切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（1、3、4sb、4d、7）可以同時(shí)解決EMR或ESD無(wú)法清掃淋巴結(jié)和全胃切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥過(guò)多的矛盾。中段胃切除在切緣上距離腫瘤最少可以保證為3cm，并且術(shù)中的冰凍切片可以確保切緣的安全性。在淋巴清掃上，選擇第1、3、4sb、4d、7組淋巴結(jié)理論上使淋巴轉(zhuǎn)移概率最大的組別都得到了清掃。最后采用胃近切端與遠(yuǎn)切端端端吻合的方式最符合生理和保證了足夠的殘胃。試驗(yàn)結(jié)果顯示，中段胃切除的手術(shù)操作時(shí)間平均為117min，而全胃切除的手術(shù)時(shí)間平均為123min，兩組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)差異。因此，這一手術(shù)方式與全胃切除+D1淋巴清掃在手術(shù)難度上并無(wú)差異，甚至在重建復(fù)雜性上中段胃切除更為簡(jiǎn)單。盡管在術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴清掃數(shù)目上，中段胃切除少于全胃切除術(shù)，但在陽(yáng)性淋巴結(jié)的統(tǒng)計(jì)上兩組并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。這一結(jié)果意味著全胃切除加D1淋巴清掃存在著手術(shù)清掃范圍過(guò)大的嫌疑，而中段胃切除加淋巴清掃從腫瘤根治性的角度上顯得更為有效。

在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間上，毫無(wú)疑問(wèn)，EMR患者的恢復(fù)較手術(shù)切除更為快速，其平均為術(shù)后19h恢復(fù)排氣和7.1d出院。但需要指出的是，EMR并非絕對(duì)安全，在試驗(yàn)過(guò)程中有1例患者因術(shù)后胃壁穿孔而再手術(shù)進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)，其原因是EMR為保證基底部的切緣陰性而導(dǎo)致切除后胃壁過(guò)薄。以往的研究同樣表明[9]，EMR或ESD術(shù)后出現(xiàn)胃壁穿孔的發(fā)生率可以達(dá)到1.2%～5.2%，而術(shù)后出血的發(fā)生率為0%～15.6%。因此，對(duì)于EMR的選擇需要尤為謹(jǐn)慎。中段胃切除組和全胃切除組在術(shù)后的恢復(fù)上并無(wú)明顯差異，盡管時(shí)間較EMR組延長(zhǎng)，但被認(rèn)為更安全可靠。

早期胃癌的患者術(shù)后無(wú)瘤生存期一般都較長(zhǎng)，90%的患者可以達(dá)到臨床治愈[2]。因此，進(jìn)食情況和生活質(zhì)量是早期胃癌患者術(shù)后的重要部分。進(jìn)食感受較差或營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成患者對(duì)腫瘤治療的信心下降，機(jī)體免疫功能降低，并且由此帶來(lái)的一系列生理代謝紊亂，甚至最后死于非癌因素。保留一定的胃容量可以極大的改善患者的進(jìn)食和生活質(zhì)量情況，在保留胃容量的同時(shí)若能保留幽門結(jié)構(gòu)可以大幅改善因進(jìn)食后胃排空過(guò)快造成的相關(guān)并發(fā)癥。類似研究中發(fā)現(xiàn)[10]，保留幽門的胃大部切除較傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胃切除擁有更好的生活質(zhì)量和更少的術(shù)后并發(fā)癥。中段胃切除可以保留50%左右的殘胃，同時(shí)保留了大部分具有容受性舒張功能的胃底大彎側(cè)胃壁，這對(duì)于滿足患者的日常需求已然足夠。試驗(yàn)結(jié)果顯示，這一組別的患者術(shù)后3個(gè)月在單餐進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前一半的比例為100%，而每日進(jìn)食次數(shù)需要達(dá)到5次以上的比例僅為16.7%，其與EMR組的患者比較無(wú)明顯差異，但顯著優(yōu)于全胃切除組。對(duì)3組患者進(jìn)行進(jìn)一步的Visick生活質(zhì)量比較結(jié)果顯示，中段胃切除組和EMR組患者的Visick評(píng)分均為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，而全胃切除組各功能段均有分布，但以VisickⅡ、Ⅲ級(jí)為主。雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，中段胃切除與全胃切除的Visick評(píng)分無(wú)差異，但這可能與所選病例數(shù)較少有關(guān)。因此，我們?nèi)匀徽J(rèn)為中段胃切除可以使患者在術(shù)后進(jìn)食及生活質(zhì)量上較傳統(tǒng)的全胃切除得到極大的改善。

本次前瞻性研究受限于樣本量較小及隨訪時(shí)間較短的不足，可能存在試驗(yàn)結(jié)果的誤差。究其原因，其一，早期胃癌的診斷率較低且同時(shí)在滿足多個(gè)入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步壓縮了樣本量；其二，研究人群的入組時(shí)間跨度較大，部分病例僅為剛完成3個(gè)月隨訪。但是，我們依然對(duì)中段胃切除+淋巴清掃（1、3、4sb、4d、7）這一術(shù)式在解決早期胃體癌手術(shù)根治性和術(shù)后生活質(zhì)量這兩個(gè)問(wèn)題上充滿信心，并將繼續(xù)深入這一研究。

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2016-07-15）

（本文編輯：田云鵬）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科

邵欽樹，E-mail：zhumf@hzswdx.gov.cn