姚海波 何俊 錢振淵 趙忠擴 胡俊峰 邵欽樹

●診治分析

中段胃切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃在早期胃體癌中的應(yīng)用

姚海波 何俊 錢振淵 趙忠擴 胡俊峰 邵欽樹

目前，早期胃癌較為推薦的治療方法為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或黏膜下剝離術(shù)（ESD），并且認為其治療的5年生存率可達90%以上，然而適應(yīng)證仍然較為局限[1-3]。根據(jù)2011版日本胃癌治療指南[4]，EMR或ESD的適應(yīng)證為無潰瘍表現(xiàn)的T1a期分化型腺癌，腫瘤直徑不超過2cm。因此仍有部分早期胃癌更適合進行手術(shù)切除，特別是有懷疑淋巴轉(zhuǎn)移的患者。當(dāng)此類病灶處于胃上部或胃下部時，出于盡可能保留一部分胃功能的考慮，可以選擇近端胃癌根治術(shù)或遠端胃癌根治手術(shù)。當(dāng)病灶處于胃中部時，大部分情況下都會選擇全胃切除術(shù)[5-6]。然而，全胃切除會對患者機體的生理、內(nèi)分泌、飲食習(xí)慣、生活質(zhì)量等產(chǎn)生不同程度的影響。因此，針對EMR或ESD手術(shù)無法清掃淋巴和全胃切除會帶來大量手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的不足，我們首創(chuàng)性的采用了中段胃切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃來治療早期胃體癌。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年1月至6月我院收治的早期胃體癌27例作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前進行胃鏡、超聲內(nèi)鏡、組織活檢檢查，診斷明確為胃腺癌，且病變局限于胃黏膜層或黏膜下層，未累及固有肌層；（2）術(shù)前鋇餐造影檢查，根據(jù)冠狀位胃影將大彎與小彎各三等分的方式，腫瘤位置位于中1/3的胃體癌作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞80周歲；（2）心肺等重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。本研究獲得浙江省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)腫瘤特性及患者意愿，采用不同的治療方式，分為3組：A組，中段胃切除加淋巴清掃（1、3、4sb、4d、7）；B組，全胃切除加D1淋巴清掃（1、2、3、4、5、6、7）；C組，內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)。A、B組的腫瘤特性只需符合T1期的胃體腺癌即可，C組要求為T1a，且腫瘤最大徑不超過2cm，分化型腺癌。隨訪3組患者圍手術(shù)期恢復(fù)、病理切片結(jié)果及術(shù)后3個月的進食和生活質(zhì)量情況。比較3組不同手術(shù)方式的相關(guān)評價指標(biāo)，包括手術(shù)時間、淋巴清掃情況、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后飲食等。

1.2.1 中段胃切除加淋巴清掃 術(shù)前內(nèi)鏡下采用鈦夾定位，術(shù)中根據(jù)鈦夾位置決定胃的上下切緣，切緣距離鈦夾5cm，對于切除后殘胃縫合困難的可以將切緣控制在3cm，術(shù)中對切緣需作冰凍切片檢查。作淋巴清掃時，在胃大彎側(cè)需完成4sb、4d組的清掃，保留網(wǎng)膜左動脈、網(wǎng)膜右動脈的部分血管弓；在胃小彎側(cè)需完成1、3組的清掃；最后在胃左動脈根部離斷，完成7組的清掃。重建方式為近端殘胃與遠端殘胃采用端端縫合的方式吻合。

1.2.2 全胃切除加D1淋巴清掃 切除全胃，清掃1、2、3、4、5、6、7組淋巴結(jié)，行食管空腸Roux-en-Y吻合。

1.2.3 內(nèi)鏡下切除：采用EMR（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)） 內(nèi)鏡下在腫瘤邊緣2cm處正常胃黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液，將腫瘤基底部抬起后完整切除。

1.3 評價指標(biāo) 手術(shù)時間、清掃淋巴數(shù)、陽性淋巴數(shù)、分化程度、Bormann分型?；謴?fù)排氣時間和術(shù)后住院時間。

1.3.1 術(shù)后3個月進食情況 比較3組患者術(shù)后3個月在每日進食次數(shù)＞5次和單餐進食量達術(shù)前一半比例2個指標(biāo)的差異。

1.3.2 Visick分級指數(shù) 根據(jù)術(shù)后3個月患者出現(xiàn)消化道癥狀的程度進行Visick分級指數(shù)評估：Ⅰ級無癥狀；Ⅱ級偶有癥狀；Ⅲ級有癥狀但可耐受；Ⅳ級無法耐受的各種消化道癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示使用Levene法對各組數(shù)據(jù)行方差齊性檢驗。方差齊，計量資料兩獨立樣本間比較采用t檢驗法，多樣本間比較采用LSD-t檢驗法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。方差不齊的等級資料，采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較 最后符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進入本試驗26例。A組6例，B組13例，C組7例。3組患者在性別、年齡、BMI方面無統(tǒng)計學(xué)差異；A、B組患者在腫瘤Bormann分型、分化程度方面無統(tǒng)計學(xué)差異；A、B組患者術(shù)后無出血、吻合口漏等嚴重并發(fā)癥，C組1例出現(xiàn)術(shù)后胃壁穿孔再次行開放手術(shù)。3組患者一般資料比較見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者手術(shù)時間及淋巴清掃比較 見表2。

表2 3組患者手術(shù)時間及淋巴清掃的比較

由表2可見，C組手術(shù)時間最短，A、B組患者無明顯區(qū)別（P＞0.05）；A、B兩組患者進行了不同組別的區(qū)域淋巴清掃，A組少于B組（P＜0.01）；而在陽性淋巴清掃上，A組與B組無明顯差別（P＞0.05）。

2.3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表3。

表3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

由表3可見，A、B組患者術(shù)后排氣時間無明顯差異（P＞0.05），但明顯長于C組患者；術(shù)后住院時間A、B兩組無明顯差異（P＞0.05），但明顯多于C組的7.1d。

2.4 3組患者術(shù)后3個月進食情況比較 見表4。

表4 3組患者3個月進食情況比較[例（%）]

由表4可見，手術(shù)3個月后每日進食次數(shù)達到5次以上的患者，A組明顯少于B組（P＜0.05）；單餐進食量達到術(shù)前一半的患者，A組明顯多于B組（P＜0.01）。

2.5 3組患者術(shù)后3個月Visick功能分級比較 見表5。

表5 3組患者術(shù)后3個月Visick分級指數(shù)比較[例（%）]

由表5可見，A、B、C 3組患者VisickⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分級構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

對于早期胃癌的治療，盡管有大量的研究證明內(nèi)鏡下EMR或ESD可以作為標(biāo)準(zhǔn)治療方式，并且其5年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)切除無差異[1-2]。但內(nèi)鏡下的腫瘤局部切除需掌握嚴格的適應(yīng)證，原則上僅限于直徑不超過2cm，局限于黏膜層的分化型腺癌。在試驗性治療上其擴大適應(yīng)證也要求為局限于黏膜層的腺癌。在臨床過程中，對于適應(yīng)證的把握受限于超聲內(nèi)鏡對于T分期的準(zhǔn)確度、病理活檢的可靠性和腫瘤大小的評價等客觀因素，也受限于人為傾向性等主觀因素。因此，過度提倡內(nèi)鏡下切除容易造成早期胃癌根治的不徹底性[7-8]。

對于胃中部的早期胃癌，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為全胃切除加淋巴清掃。盡管其可以最大程度的降低淋巴轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但過大的手術(shù)范圍及術(shù)后的“無胃”狀態(tài)會造成較多的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，主要包括術(shù)后進食和生活質(zhì)量方面。同時，擴大了手術(shù)切除范圍和淋巴清掃范圍并不會進一步降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

中段胃切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（1、3、4sb、4d、7）可以同時解決EMR或ESD無法清掃淋巴結(jié)和全胃切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥過多的矛盾。中段胃切除在切緣上距離腫瘤最少可以保證為3cm，并且術(shù)中的冰凍切片可以確保切緣的安全性。在淋巴清掃上，選擇第1、3、4sb、4d、7組淋巴結(jié)理論上使淋巴轉(zhuǎn)移概率最大的組別都得到了清掃。最后采用胃近切端與遠切端端端吻合的方式最符合生理和保證了足夠的殘胃。試驗結(jié)果顯示，中段胃切除的手術(shù)操作時間平均為117min，而全胃切除的手術(shù)時間平均為123min，兩組在統(tǒng)計學(xué)上并無差異。因此，這一手術(shù)方式與全胃切除+D1淋巴清掃在手術(shù)難度上并無差異，甚至在重建復(fù)雜性上中段胃切除更為簡單。盡管在術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴清掃數(shù)目上，中段胃切除少于全胃切除術(shù)，但在陽性淋巴結(jié)的統(tǒng)計上兩組并無明顯差異（P＞0.05）。這一結(jié)果意味著全胃切除加D1淋巴清掃存在著手術(shù)清掃范圍過大的嫌疑，而中段胃切除加淋巴清掃從腫瘤根治性的角度上顯得更為有效。

在術(shù)后的恢復(fù)時間上，毫無疑問，EMR患者的恢復(fù)較手術(shù)切除更為快速，其平均為術(shù)后19h恢復(fù)排氣和7.1d出院。但需要指出的是，EMR并非絕對安全，在試驗過程中有1例患者因術(shù)后胃壁穿孔而再手術(shù)進行穿孔修補術(shù)，其原因是EMR為保證基底部的切緣陰性而導(dǎo)致切除后胃壁過薄。以往的研究同樣表明[9]，EMR或ESD術(shù)后出現(xiàn)胃壁穿孔的發(fā)生率可以達到1.2%～5.2%，而術(shù)后出血的發(fā)生率為0%～15.6%。因此，對于EMR的選擇需要尤為謹慎。中段胃切除組和全胃切除組在術(shù)后的恢復(fù)上并無明顯差異，盡管時間較EMR組延長，但被認為更安全可靠。

早期胃癌的患者術(shù)后無瘤生存期一般都較長，90%的患者可以達到臨床治愈[2]。因此，進食情況和生活質(zhì)量是早期胃癌患者術(shù)后的重要部分。進食感受較差或營養(yǎng)不良會造成患者對腫瘤治療的信心下降，機體免疫功能降低，并且由此帶來的一系列生理代謝紊亂，甚至最后死于非癌因素。保留一定的胃容量可以極大的改善患者的進食和生活質(zhì)量情況，在保留胃容量的同時若能保留幽門結(jié)構(gòu)可以大幅改善因進食后胃排空過快造成的相關(guān)并發(fā)癥。類似研究中發(fā)現(xiàn)[10]，保留幽門的胃大部切除較傳統(tǒng)遠端胃切除擁有更好的生活質(zhì)量和更少的術(shù)后并發(fā)癥。中段胃切除可以保留50%左右的殘胃，同時保留了大部分具有容受性舒張功能的胃底大彎側(cè)胃壁，這對于滿足患者的日常需求已然足夠。試驗結(jié)果顯示，這一組別的患者術(shù)后3個月在單餐進食量達到術(shù)前一半的比例為100%，而每日進食次數(shù)需要達到5次以上的比例僅為16.7%，其與EMR組的患者比較無明顯差異，但顯著優(yōu)于全胃切除組。對3組患者進行進一步的Visick生活質(zhì)量比較結(jié)果顯示，中段胃切除組和EMR組患者的Visick評分均為Ⅰ、Ⅱ級，而全胃切除組各功能段均有分布，但以VisickⅡ、Ⅲ級為主。雖然在統(tǒng)計學(xué)上，中段胃切除與全胃切除的Visick評分無差異，但這可能與所選病例數(shù)較少有關(guān)。因此，我們?nèi)匀徽J為中段胃切除可以使患者在術(shù)后進食及生活質(zhì)量上較傳統(tǒng)的全胃切除得到極大的改善。

本次前瞻性研究受限于樣本量較小及隨訪時間較短的不足，可能存在試驗結(jié)果的誤差。究其原因，其一，早期胃癌的診斷率較低且同時在滿足多個入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)后進一步壓縮了樣本量；其二，研究人群的入組時間跨度較大，部分病例僅為剛完成3個月隨訪。但是，我們依然對中段胃切除+淋巴清掃（1、3、4sb、4d、7）這一術(shù)式在解決早期胃體癌手術(shù)根治性和術(shù)后生活質(zhì)量這兩個問題上充滿信心，并將繼續(xù)深入這一研究。

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2016-07-15）

（本文編輯：田云鵬）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科

邵欽樹，E-mail：zhumf@hzswdx.gov.cn