梅力琴 朱黎幸 余芹

協(xié)作型階段性健康教育對出院后服用華法林抗凝治療患者的依從性和安全性的影響

梅力琴 朱黎幸 余芹

華法林是口服香豆素類抗凝藥，循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果表明它是當(dāng)今抗凝治療的首選藥物[1],在臨床上廣泛應(yīng)用于多種疾病的抗凝治療，如心瓣膜病、人工心瓣膜置換術(shù)、非瓣膜病性房顫、深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的一級和二級預(yù)防等[2],因其治療窗比較窄，療效和不良反應(yīng)個體差異大，其他藥物和食物對其又有很大影響，而且居家服用時間長，如深靜脈血栓患者至少要服用3～6個月，心瓣膜置換術(shù)后和房顫患者都要終身服用，且長期服用后又易引起嚴(yán)重出血等不良反應(yīng),故臨床上對患者的健康教育尤顯重要?；鶎俞t(yī)院傳統(tǒng)的健康教育模式針對范疇是住院期間的患者群體，為了提高出院后口服華法林患者的服藥依從性和安全性，我院開展積極引導(dǎo)家屬參與，從入院、住院期間和出院后的隨訪和督促等階段性的健康教育，收到了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年7月至2016年6月在我院心內(nèi)科住院的服用華法林抗凝治療患者72例，男34例，女38例；年齡29～89歲，年齡＜60歲7例，60～74歲29例，＞75歲36例，其中＞80歲15例；文化程度高中以上22例，高中以下50例。其中非瓣膜病性心房顫動32例，下肢靜脈血栓26例，心瓣膜置換術(shù)后重新調(diào)整華法林劑量12例，肺栓塞1例,頭顱MRI小血管梗死1例；均符合ACC/AHA/ESC2006年心房顫動抗凝指南[3]中華法林抗凝指征并服用華法林。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯影響凝血系統(tǒng)功能的血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、血壓＞180/110mmHg、心力衰竭、長期腹瀉和生命體征處于終末期的患者以及妊娠與哺乳期婦女。按入院時間順序隨機(jī)分成兩組，每組36例，兩組基本信息資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組予以基層醫(yī)院的傳統(tǒng)健康教育方法，按照護(hù)士平時工作習(xí)慣和思維，由責(zé)任護(hù)士對華法林（2.5mg/片，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，INR達(dá)標(biāo)值取2.0～3.0）治療患者隨機(jī)進(jìn)行抗凝知識指導(dǎo)，出院后第6個月予以隨訪并收集相關(guān)資料。觀察組在參閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定系統(tǒng)性的健康教育內(nèi)容，包括抗凝治療的目的、服藥注意事項(xiàng)、療效影響因素、作用和不良反應(yīng)及INR監(jiān)測5個方面相關(guān)知識。觀察組責(zé)任護(hù)士在患者住院期間采用協(xié)作型階段性教育模式對患者和家屬進(jìn)行有計(jì)劃、有程序、分階段的健康教育。并同時指導(dǎo)家庭成員，運(yùn)用家庭動力學(xué)原理，引導(dǎo)家屬主動參與和督促患者堅(jiān)持華法林的長期治療，使患者的經(jīng)濟(jì)支持資源和情感支持資源得到充分調(diào)動[4]。住院期間對患者及家屬進(jìn)行教育，出院后患者和家屬共同管理華法林的抗凝治療，家屬承擔(dān)居家華法林治療的督導(dǎo)和支持。

1.3 分階段健康教育內(nèi)容 第1階段：患者住院期間的健康教育。患者服用華法林的第1天，給予首次評估后進(jìn)行抗凝治療目的及服藥注意事項(xiàng)的宣教；第2～4天分別予以食物對華法林的影響、藥物對華法林的影響及INR監(jiān)測等相關(guān)知識的宣教；第5天全面評估健康教育的效果，對缺漏項(xiàng)目再次強(qiáng)化教育[5]。出院當(dāng)天評估家屬的健康教育效果，重點(diǎn)指導(dǎo)家屬在院外應(yīng)發(fā)揮監(jiān)督和支持作用，給家屬發(fā)放華法林抗凝知識小冊子并建立隨訪檔案。第2階段：出院后隨訪患者和家屬。出院隨訪內(nèi)容包括詢問并記錄患者在出院治療期間是否正確服用華法林（按量、按時、單獨(dú)服用：服藥前后30min內(nèi)無服用其它藥物、是否服用同一廠家同一劑型的華法林）、INR的變化、華法林劑量的調(diào)整、與服用華法林有關(guān)的出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況、合并用藥以及富含維生素K等飲食情況。根據(jù)隨訪結(jié)果督促患者定期復(fù)查INR，調(diào)整華法林的劑量，進(jìn)行病情解釋和飲食方案建議的指導(dǎo)。出院隨訪及時間安排。出院后1個月內(nèi)每周進(jìn)行隨訪，第2個月每2周進(jìn)行1次隨訪，第3至第6個月，每月1次隨訪，第6個月隨訪結(jié)束并統(tǒng)計(jì)分析資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后服用華法林依從性的比較 見表1。

表1 兩組患者出院后服用華法林依從性的比較（例）

由表1可見，觀察組患者正確服用藥物、INR監(jiān)測、飲食結(jié)構(gòu)的依從、擅自停藥和電話失訪均高于對照組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者出院后INR及出血情況比較 觀察組INR＞3的患者（3例）比例低于對照組（10例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出血事件中，輕度出血和重度出血雖然差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際發(fā)生比例相差很大，觀察組輕度出血僅2例，而對照組有8例；重度出血觀察組沒有發(fā)生，而對照組發(fā)生2例。

3 討論

在華法林抗凝治療過程中，住院期間由于有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，患者服藥依從性好，但出院后由于患者角色的轉(zhuǎn)變、思想上不重視、行為自律性相對較差、以及家庭成員對華法林藥物有關(guān)知識的缺乏，對患者正確服藥和INR監(jiān)測、飲食結(jié)構(gòu)未能監(jiān)督和幫助等，導(dǎo)致患者不能遵醫(yī)囑進(jìn)行華法林抗凝治療，甚至出現(xiàn)服藥遺漏、擅自停用藥物。

本研究通過積極引導(dǎo)家屬參與的住院期間有關(guān)華法林抗凝知識階段性健康教育，并通過出院后電話隨訪和家屬居家有效監(jiān)督和幫助，提高了患者正確服用華法林的依從性，并在一定程度上降低了出血事件的發(fā)生。其原因可能為：（1）基層醫(yī)院臨床健康教育是一個比較薄弱的環(huán)節(jié)，臨床常規(guī)健康教育實(shí)施過程中常存在缺乏針對性、施受不對稱（護(hù)士講得多，患者接受少）的問題，教育對象主要為患者本人，而且入院時把所有的內(nèi)容集中填鴨式地授予患者，缺乏階段性和計(jì)劃性。且基層醫(yī)院患者年齡偏大、文化程度比較低、學(xué)習(xí)接受能力比較差。而患者應(yīng)用華法林抗凝依從性與抗凝知識的掌握呈正相關(guān)[6]。本研究采用協(xié)作型教育模式，教育對象為患者及家屬，解決了高齡和文化程度很低患者的教育問題；對健康教育內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)化，并分次分階段進(jìn)行實(shí)施；對患者進(jìn)行多環(huán)節(jié)的評估，查漏補(bǔ)缺，提高了健康教育的有效性。結(jié)果觀察組服用華法林的依從性、INR監(jiān)測和合理飲食結(jié)構(gòu)均明顯高于對照組；擅自停藥明顯低于對照組；出血事件中，輕度出血和重度出血雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際發(fā)生比例相差比較大，觀察組輕度出血僅2例，而對照組有8例；重度出血觀察組沒有發(fā)生，而對照組發(fā)生2例。2例重度出血，均住院治療，經(jīng)靜脈滴注維生素K1和輸新鮮血漿等治療后停用華法林出院。其中1例老年患者因獨(dú)自一人居住無子女陪伴，擅自加量導(dǎo)致。（2）通過建立出院后的隨訪檔案，逐個按期電話回訪，責(zé)任護(hù)士能及時督促患者正確服藥，及時監(jiān)督患者監(jiān)測INR，督促其定時回醫(yī)院進(jìn)行INR的檢測和門診隨訪，及時了解患者居家飲食是否平衡、合理等。通過院外隨訪強(qiáng)調(diào)家屬監(jiān)督患者的飲食和生活方式，并及時調(diào)整飲食的結(jié)構(gòu)。（3）家庭是一個自然支持系統(tǒng)，承擔(dān)著促進(jìn)和保護(hù)個人健康的重要角色[7]。有效家庭支持系統(tǒng)的構(gòu)建，首先需要醫(yī)護(hù)人員給家屬提供相應(yīng)的知識和信息，進(jìn)行有效的教育和指導(dǎo)。本研究家屬在患者住院期間和患者一起由責(zé)任護(hù)士予以相關(guān)知識的分階段的教育和指導(dǎo)，具備了一定的相關(guān)知識，故在患者居家服藥期間，調(diào)動其主觀能動性，使家屬主動承擔(dān)起提醒、監(jiān)督、協(xié)助（幫助）患者尊醫(yī)治療等責(zé)任；同時給予患者心理支持，在患者產(chǎn)生不良情緒或遇到困難時予以恰當(dāng)安慰、鼓勵、關(guān)心和幫助。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)，服用華法林依從性最高的是心瓣膜置換術(shù)后患者，靜脈血栓形成的患者次之，非瓣膜性房顫患者相對比較差。因?yàn)楸狙芯砍鲈汉箅S訪只有6個月時間，樣本量也比較小，有待以后進(jìn)一步探討。

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2016-08-18）

（本文編輯：田云鵬）

樂清市科技局立項(xiàng)課題（2015Y014）

325608 樂清市第二人民醫(yī)院內(nèi)科