錢(qián)揚(yáng)會(huì),李小樂(lè),李艷君△,郝秀紅,丁毅偉,丁賠賠，王嬌賢，趙強(qiáng)元

(1．中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048;2．張家口醫(yī)學(xué)院2011級(jí)7班,河北張家口 075000)

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·論 著·

2011～2015年某院肺炎克雷伯菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析*

錢(qián)揚(yáng)會(huì)1,李小樂(lè)2,李艷君1△,郝秀紅1,丁毅偉1,丁賠賠1，王嬌賢1，趙強(qiáng)元1

(1．中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048;2．張家口醫(yī)學(xué)院2011級(jí)7班,河北張家口 075000)

目的 探討2011～2015年海軍總醫(yī)院肺炎克雷伯菌的臨床分布情況及耐藥性變遷，為臨床用藥提供參考依據(jù)。方法 選取海軍總醫(yī)院2011～2015年臨床分離出的肺炎克雷伯菌,分析其檢出率、科室分布情況、標(biāo)本來(lái)源、抗菌藥物耐藥性及對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥性的變化趨勢(shì)。結(jié)果 2011～2015年肺炎克雷伯菌的檢出株數(shù)和分離率呈逐年上升趨勢(shì)，標(biāo)本主要來(lái)源于重癥監(jiān)護(hù)室、高壓氧科、呼吸內(nèi)科、放射腫瘤科、腎臟病科等10個(gè)科室，其中高壓氧科檢出率最高，其次是呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室；送檢標(biāo)本以痰液和尿液為主，分別占送檢標(biāo)本的59.7%和21.4%；2011～2015年肺炎克雷伯菌耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)。該菌對(duì)哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛酯耐藥率較高，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和妥布霉素的耐藥率較低；對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率逐年不斷上升，泛耐藥肺炎克雷伯菌呈快速上升趨勢(shì)。結(jié)論 肺炎克雷伯菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的肺炎克雷伯菌近年來(lái)明顯增加，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

肺炎克雷伯； 耐藥性； 抗菌藥物； 碳青霉烯類(lèi)

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。已有報(bào)道肺炎克雷伯菌的檢出率位居院內(nèi)常見(jiàn)革蘭陰性菌的第2位[1]。隨著第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，特別是近年來(lái)，發(fā)生了耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CR-KPN)暴發(fā)流行[2]。肺炎克雷伯菌多重耐藥甚至泛耐藥給臨床治療帶來(lái)了很大的困難。作者通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析海軍總醫(yī)院最近5年臨床標(biāo)本分離到的肺炎克雷伯菌醫(yī)院內(nèi)感染及耐藥現(xiàn)狀，對(duì)CR-KPN進(jìn)行耐藥機(jī)制的研究，以期為臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，降低耐藥率，控制該菌的擴(kuò)散和傳播。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源 菌株來(lái)源于海軍總醫(yī)院2011～2015年臨床送檢的各類(lèi)感染性標(biāo)本(痰液、尿液、血液、分泌物、膽汁、膿液等)，主要來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)室、高壓氧科、呼吸內(nèi)科、放射腫瘤科、腎臟病科等科室，來(lái)源同一患者的菌株不重復(fù)選擇。

1.2 儀器與試劑 細(xì)菌鑒定采用VITEK-2 Compact型全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃)；GN、GP、AST-GP67和AST-GN09鑒定和藥敏卡均購(gòu)于法國(guó)生物梅里埃公司。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922；金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853，均由原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 方法 按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程和海軍總醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)留取標(biāo)本培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作后采集標(biāo)本，對(duì)有污染可能的標(biāo)本重新留取標(biāo)本后檢測(cè)。嚴(yán)格按照VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定分析儀操作說(shuō)明進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥敏分析，選取待測(cè)菌純菌落,制備成0.5麥?zhǔn)蠁挝坏木鷳乙哼M(jìn)行上機(jī)鑒定，再?gòu)闹形?45 μL菌懸液混勻在3 mL上機(jī)鹽水中進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所最新版的標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 藥敏結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺炎克雷伯菌的檢出率 2011～2015 年從各類(lèi)標(biāo)本中總檢出株數(shù)、肺炎克雷伯菌株數(shù)、肺炎克雷伯菌分離率、在所有革蘭陰性菌中的排位情況見(jiàn)表1。從2011～2015年各類(lèi)送檢標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌檢出株數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。

表1 2011～2015年檢出肺炎克雷伯桿菌統(tǒng)計(jì)情況

2.2 肺炎克雷伯菌的科室分布情況 肺炎克雷伯菌主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室、高壓氧科、呼吸內(nèi)科、放射腫瘤科、腎臟病科等10個(gè)科室。其中高壓氧科檢出率最高，其次是呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室，但每年情況略有不同。見(jiàn)表2。

表2 2011～2015年檢出肺炎克雷伯菌臨床科室分布情況(%)

2.3 肺炎克雷伯菌在各類(lèi)標(biāo)本中分布情況 2011～2015年共檢出肺炎克雷伯菌15 123株，主要來(lái)源于痰液(59.7%)和尿液(21.4%)。另外分泌物5.7%、 靜脈血5.9%、 胃液3.2%、 胸腔積液1.8%、導(dǎo)管1.2%、其他1.1%。

2.4 肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥的耐藥率 2011～2015年肺炎克雷伯菌耐藥情況呈逐年上升趨勢(shì)，其中氨基糖苷類(lèi)碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥情況上升顯著。對(duì)哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛酯耐藥率較高，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和妥布霉素的耐藥率較低，見(jiàn)表3。

表3 2011～2015年檢出肺炎克雷伯菌耐藥率分析(%)

2.5 肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥性變遷 自2011～2015年，臨床檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是2014～2015年，耐藥率顯著上升。見(jiàn)圖1。

圖1 肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥性變遷

2.6 泛耐藥肺炎克雷伯菌分離情況 2011年未分離到泛耐藥肺炎克雷伯菌，2012～2013年泛耐藥肺炎克雷伯菌不超過(guò)5%，2014年共分離泛耐藥肺炎克雷伯菌31株，占當(dāng)年肺炎克雷伯菌總分離率的8.1%(31/383)，2015年共分離泛耐藥肺炎克雷伯菌73株，占當(dāng)年肺炎克雷伯菌總分離率的20.6%(73/354)，這些泛耐藥肺炎克雷伯菌主要分布在高壓氧科、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科和干部病房，以痰標(biāo)本為主，未在血液中分離到泛耐藥肺炎克雷伯菌。

3 討 論

3.1 肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)的革蘭陰性菌之一。海軍總醫(yī)院2011～2015年肺炎克雷伯菌分離株數(shù)及分離率呈明顯上升趨勢(shì)，在所有細(xì)菌中的排位從2011年的第5位，到2015年已躍居第2位。肺炎克雷伯菌檢出率高的病區(qū)，可能與這些病區(qū)的患者免疫力低下，易被肺炎克雷伯菌侵襲而引起感染有關(guān)。標(biāo)本大多來(lái)源于痰液(59.7%)中，其次是尿液(21.4%)與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[3]。盡管口痰標(biāo)本的分離菌不能有效區(qū)分定植和感染，但提示肺炎克雷伯菌主要引起呼吸道感染可能性大，其次引起泌尿道感染。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注本病區(qū)病原菌的分布情況，并熟悉抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)狀況，以便于經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估感染病原菌及經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染治療藥物。

3.2 分析近5年肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)哌拉西林和氨芐西林耐藥率大于98.0%，可能與近些年該藥物大量廣泛使用相關(guān)；2011～2015年頭孢類(lèi)抗菌藥物的耐藥率逐年升高，說(shuō)明對(duì)抗菌藥物使用有待于進(jìn)一步規(guī)范。2014年肺炎克雷伯菌共檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌44 株，檢出率11.5%(44/383)，2015年肺炎克雷伯菌共檢出產(chǎn)ESBLs 菌53 株，檢出率14.9%(53/354)，由此可見(jiàn)海軍總醫(yī)院已經(jīng)產(chǎn)生了一定量的產(chǎn)ESBLs多重耐藥的肺炎克雷伯菌，與其他地區(qū)報(bào)道有一定的相似性[4]。所以，臨床上使用頭孢類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果綜合評(píng)價(jià)，不可盲目憑經(jīng)驗(yàn)使用。喹諾酮類(lèi)抗菌藥物環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星，有一定程度的耐藥性，且逐年上升；對(duì)于氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物阿米卡星、妥布霉素和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物亞胺培南、美羅培南以及頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物頭孢替坦耐藥性均較低，可作為頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等抗菌藥物無(wú)效時(shí)首選治療藥物。

3.3 本研究顯示，2011年未分離出耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌，但到了2015年已達(dá)到39.7%，從表3可以看出，抗肺炎克雷伯菌首選藥物亞胺培南、美洛培南耐藥性發(fā)展迅速，2011年分別為0.0%和0.3%，發(fā)展到2015年則達(dá)到39.7%和38.8%，2011～2015年每年均有不同程度的增長(zhǎng)，與上年度同比均呈顯著增長(zhǎng)狀態(tài)。盡管我國(guó)肺炎克雷伯菌臨床分離株對(duì)碳青霉烯類(lèi)總體耐藥率不高，但其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均大于10%[5-7]，然而耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌已超過(guò)三分之一,明顯高于中國(guó)耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果,這可能與近幾年來(lái)碳青霉烯類(lèi)藥物的臨床使用愈加廣泛，肺炎克雷伯菌針對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥能力增加有關(guān)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，這些耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌主要分布在高壓氧科、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科和干部病房，以痰液和尿液為主，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[8]。可能與以上科室的患者普遍存在病情嚴(yán)重、自身免疫防御能力弱、住院時(shí)間長(zhǎng)且常存在接受多種藥物治療(抗菌藥物、激素及免疫抑制劑等)和接受過(guò)侵入性操作治療的病史等危險(xiǎn)因素相關(guān)。從而導(dǎo)致產(chǎn)酶菌株的不斷產(chǎn)生，故而為易感染的高發(fā)病區(qū)，臨床應(yīng)引起重視。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)消毒措施，防止感染的爆發(fā)。

3.4 從表3中發(fā)現(xiàn)復(fù)方磺胺甲噁唑近幾年耐藥率沒(méi)有上升，反而呈下降趨勢(shì)，這提示，對(duì)于耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的肺炎克雷伯菌，復(fù)方磺胺甲噁唑有可能是臨床有效的抗菌藥物，但也有可能是該藥近幾年在臨床用量較少，反而出現(xiàn)耐藥菌株少，具體尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，其機(jī)制也待研究。

針對(duì)臨床近幾年肺炎克雷伯菌在臨床分離率高、分布廣、耐藥率不斷增加等特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥監(jiān)測(cè)，了解產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的臨床分布特點(diǎn)及耐藥機(jī)制，防止產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在醫(yī)院擴(kuò)散與爆發(fā)流行，應(yīng)結(jié)合藥敏報(bào)告結(jié)果合理、規(guī)范使用碳青霉烯類(lèi)藥物。而目前有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)已發(fā)生多重耐藥肺炎克雷伯菌的感染，建議碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)藥物或舒巴坦治療[9]，既可增強(qiáng)抗菌效能，又可延緩肺炎克雷伯菌的耐藥性發(fā)展。

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Analysis on distribution characteristics and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in a hospital during 2011-2015*

QIANYanghui1,LIXiaole2,LIYanjun1△,HAOXiuhong1,DINGYiwei1,DINGPeipei1,WANGJiaoxian1,ZHAOQiangyuan1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.Class7,Grade2011,ZhangjiakouMedicalCollege,Zhangjiakou,Hebei100048,China)

Objective To investigate the clinical distribution situation and drug resistance change of Klebsiella pneumoniae in the Navy General Hospital during 2011-2015 in order to provide reference for rational use of antibacterial agents in clinic.Methods The clinically isolated Klebsiella pneumoniae in this hospital during 2011-2015 were selected and performed the analysis on the detection rate,department distribution,specimens source,resistance of antibacterial drugs and change trend of resistance to carbapenem antibacterial drugs.Results The number the detected Klebsiella pneumoniae strains and isolation rate during 2011-2015 showed an increasing trend year by year,the specimens sources were mainly from 10 departments of intensive care units(ICU),hyperbaric oxygen department,respiratory department,radiation oncology department,kidney disease department,etc.; the submitted specimens were dominated by sputum and urine,accounting for 59.7% and 21.4% of submitted specimens; the drug resistance of Klebsiella pneumoniae during 2011-2015 showed the increasing trend year by year.Klebsiella pneumoniae had higher resistance rates to piperacillin,ampicillin,ampicillin/sulbactam and cefuroxime and had lower resistance rate to amikacin,imipenem,meropenem and tobramycin; the resistance rates to imipenem and meropenem were increased year by year,and pan-drug resistant Klebsiella pneumoniae showed a rapidly rising trend.Conclusion The drug resistance of Klebsiella pneumonia is serious,especially carbapenems-resistant Klebsiella pneumoniae is significantly increased in the recent years,therefore its drug resistance monitoring should be strengthened for guiding rational drug use in clinic.

Klebsiella pneumonia; antimicrobial resistance; antimicrobial agents; carbapenemases

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(CXPY201502)。

錢(qián)揚(yáng)會(huì)，男，主管技師，主要從事微生物檢驗(yàn)研究。△

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.008

A

1673-4130(2016)23-3260-03

2016-03-01

2016-05-19)