張小梅，汪 津，艾冬琴

(江蘇省泰州市中醫(yī)院檢驗科 225500)

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·臨床研究·

實驗室常規(guī)檢測在巨幼細胞貧血診斷中的價值

張小梅，汪 津，艾冬琴△

(江蘇省泰州市中醫(yī)院檢驗科 225500)

目的 探討乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、同型半胱氨酸(Hcy)，血常規(guī)檢測在巨幼細胞貧血(MA)診斷中的意義。方法 分別檢測31例MA患者、27例骨髓增生異常綜合征(MDS)患者及35例健康者的血紅蛋白(HB)、血小板(PLT)、平均紅細胞體積(MCV)、紅細胞分布寬度(RDW)、LDH、HBDH、Hcy進行檢測，分組比較各指標間的差異，同時對MA組和MDS組間有差異的指標進行ROC分析，并對31例MA組患者治療前后的HB、PLT、LDH、HBDH、Hcy的結(jié)果進行比較。結(jié)果 MA組與健康對照組的HB、PLT、MCV、RDW、LDH、HBDH、Hcy檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),MA組與MDS組PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MA組與MDS組的HB、RDW差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy對MA和MDS的鑒別診斷均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MA治療前后HB、PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy的結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy可作為MA與MDS的鑒別診斷指標，同時HB、PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy可作為其療效是否有效的觀察指標。

巨幼細胞貧血； 乳酸脫氫酶； 羥丁酸脫氫酶； 同型半胱氨酸

巨幼細胞貧血(MA)是由于脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的一類貧血，主要是由體內(nèi)缺乏維生素B12和(或)葉酸所致，亦可由遺傳性或藥物引起的獲得性DNA合成障礙引起。本病形態(tài)學(xué)特點為大細胞性貧血，骨髓象中紅系各階段均可見巨幼樣變，粒系、巨核系也可見巨幼樣變，在臨床和實驗室檢查中和骨髓增生異常綜合征有時難以鑒別。本文通過對一些實驗室的生化指標、血常規(guī)聯(lián)合骨髓檢測，探索這些指標在MA鑒別診斷和治療后監(jiān)測的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院及泰州人民醫(yī)院2013年8月至2015年12月收治住院的巨幼細胞貧血(MA)患者31例(MA組)和骨髓增生異常綜合征(MDS)患者27例(MDS組)。MA組中男17例，女14例，年齡32～85歲，中位年齡64歲，診斷標準符合臨床診斷學(xué)標準[1]；MDS組中男14例，女13例，年齡26～91歲,中位年齡68歲,診斷符合臨床診斷學(xué)標準；另選同期在本院進行健康體檢者35例設(shè)為健康對照組,其中男19例,女16例,年齡33～78歲,中位年齡61歲。各組性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與試劑 Beckman Coulter-AU5800全自動生化分析儀，其中乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)試劑盒來自上?？迫A生物工程股份有限公司，Hcy的試劑盒由日立公司提供；Coulter LH75O五分類全自動血球計數(shù)儀，其試劑由上海海爾施公司提供。

1.3 方法 所有患者為入院后第2天早晨空腹8～10 h抽靜脈血不抗凝3 mL和乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝2 mL，其中不抗凝血離心后采用Beckman Coulter-AU5800全自動生化分析儀檢測LDH、HBDH、Hcy；抗凝血應(yīng)用Coulter LH75O五分類全自動血球計數(shù)儀檢測血常規(guī)。

2 結(jié) 果

2.1 血常規(guī)結(jié)果 血紅蛋白(HB)檢測結(jié)果顯示，MDS與MA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，MA組與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；血小板(PLT)檢測結(jié)果顯示,MDS與MA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MA與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；平均紅細胞體積(MCV)檢測結(jié)果顯示,MDS與MA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，MA組與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；紅細胞分布寬度(RDW)檢測結(jié)果顯示，MDS組與MA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，MDS組與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 生化結(jié)果 LDH檢測結(jié)果顯示,MDS與MA,MDS與健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；HBDH檢測結(jié)果顯示，MDS與MA組，MDS與健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；同型半胱氨酸(Hcy)檢測結(jié)果顯示，MDS與MA組，MDS與健康對照組均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 血常規(guī)和生化結(jié)果對MA與MDS的鑒別診斷情況 將MA患者與MDS患者血常規(guī)指標中的PLT、MCV和生化指標LDH、HBDH、Hcy的數(shù)值制作ROC曲線。見圖1。血常規(guī)結(jié)果中PLT、MCV和生化結(jié)果中LDH、HBDH、Hcy對MA和MDS的鑒別診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同指標對應(yīng)曲線下面積和診斷臨界值見表3。

表1 MA組與MDS組及健康對照組的血常規(guī)結(jié)果比較±s)

表2 MA組與MDS及健康對照組的生化結(jié)果分析±s)

2.4 治療前后MA患者的LDH，HBDH,HB的結(jié)果 31例MA患者治療前后的LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 血常規(guī)和生化結(jié)果對MA與MDS的鑒別診斷情況

表4 MA患者治療前后LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT的結(jié)果比較

圖1 血常規(guī)和生化結(jié)果對MA與MDS鑒別

3 討 論

MDS與MA在臨床上很常見，因為兩者在具有相似之處，使得兩種疾病容易混淆，現(xiàn)將本院的實驗數(shù)據(jù)進行分析討論，分析其在MA和MDS鑒別診斷中的價值，提高MA的確診率，減少誤診率。

HB是評價和診斷貧血的指標，在本實驗結(jié)果中發(fā)現(xiàn)HB在MDS組和MA組兩者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，換言之，不可以從貧血的程度來鑒別兩者。Bessman等[2]根據(jù)MCV、RDW兩個參數(shù)把貧血分為小細胞均一型(MCV↓,RDWN),小細胞不均一型(MCV↓,RDW↑),正細胞均一型(MCVN,RDWN),正細胞不均一型(MCVN,RDW↑)，大細胞均一型(MCV↑,RDWN)，大細胞不均一型(MCV↑,RDW↑)。本研究結(jié)果顯示，MDS組和MA組其MCV、RDW的平均值都高于健康對照組，屬于大細胞不均一型；MDS組和MA組的MCV的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，這與林曉燕等[3]的研究結(jié)果一致。但RDW的結(jié)果，MA組與MDS組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與林曉燕等[3]的研究結(jié)果不一致，其原因可能是由于如果MDS在早期，其可能僅僅是輕度貧血，紅細胞的MCV、RDW在正常范圍，但隨著部分病情的惡化，貧血程度加重，部分患者伴有病態(tài)造血，出現(xiàn)巨幼樣變，導(dǎo)致大紅細胞的產(chǎn)生，同時由于MDS患者骨髓環(huán)境如基質(zhì)纖維化、水腫、炎癥等反應(yīng)使細胞形態(tài)發(fā)生改變，這時紅細胞的大小出現(xiàn)不等[4]，導(dǎo)致RDW的增高，所以隨著患者就診時期和病情嚴重程度不同，其MCV、RDW呈現(xiàn)的結(jié)果不同，故本文未用RDW作為MDS與MA的鑒別診斷指標。本研究結(jié)果顯示，PLT計數(shù)在MA組與MDS組間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在MA組與健康對照組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),與姚冬明等[5]的研究結(jié)果不一致。分析原因，這可能是選擇MDS患者時，大部分病例是難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)-1型、難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)-2型這類患者的貧血程度和血小板減少程度比較嚴重，因為在MDS的早期可能由于某些原癌基因或抑癌基因變化的造血干細胞雖然伴有分化功能的異常，但仍可處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，其貧血，PLT的減少不明顯，但到后期其貧血程度和血小板減少程度加重，所以由于MDS不同階段，選擇病例的不同，可導(dǎo)致結(jié)果的差異，可見PLT與病情的嚴重程度有關(guān)，不能單純從血小板減低程度來鑒別二者，需綜合考慮病情。

LDH是廣泛存在于人體組織內(nèi)的糖酵解酶，健康者血清中LDH水平很低，當組織破壞時，LDH釋放入血，引起而LDH水平的增高，而紅細胞中的LDH水平約是血清中的100倍[6]。當出現(xiàn)紅細胞破壞時，會導(dǎo)致紅細胞中的LDH進入血清中，導(dǎo)致LDH的增高。在MDS、MA中都可導(dǎo)致LDH水平的增高，但兩者導(dǎo)致LDH水平增高的機制不同，MDS是起源于早期多能干細胞造血細胞疾病，其發(fā)病原因可能是大量細胞發(fā)生基因突變，導(dǎo)致能量代謝障礙及細胞損傷，從而引發(fā)血清LDH水平增高。而MA主要為DNA的合成障礙導(dǎo)致無效造血及紅細胞壽命縮短，形成原位溶血及紅細胞破壞增加，LDH從紅細胞中進入血清中，特別是LDH1、LDH2(來自幼紅細胞)水平增加[7]。本研究結(jié)果表明，MA組與MDS組的LDH都是增高的，但是MA組增高的程度明顯高于MDS組。兩組的結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。α-HBDH的活性是用α-酮丁酸作為底物時所獲的LDH的活性，主要反映是LDH1和LDH2的活性，同時又由于LDH1較其他同工酶有更大的親和力，因此常用來反映血清中LDH1的活性[8]。丁勇敏等[9]認為MA患者的HBDH的增高也與骨髓的原位溶血、紅細胞破壞有關(guān)，而非心、肝疾病所致。本研究結(jié)果顯示,MA組和MDS組的HBDH結(jié)果都高于健康對照組，且MA組與MDS組的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明MA組的增高幅度要大于MDS組。Hcy是一種含硫的氨基酸，是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，體內(nèi)不能合成，只能來源于蛋氨酸的分解代謝。葉酸和維生素B12正是同型半胱氨酸再甲基化的輔酶，缺乏葉酸和維生素B12的患者會導(dǎo)致Hcy的體內(nèi)堆積，從而在MA患者中檢測到Hcy的水平增高[10]。目前Hcy的報導(dǎo)比較少，但平常工作中也發(fā)現(xiàn)在MA患者中，其升高幅度較大。在本研究中也發(fā)現(xiàn)MA組和MDS組的Hcy都增高，且MA組和MDS組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，這也說明了MA組Hcy的增高幅度大于MDS組。

根據(jù)MA組和MDS組的PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy制作ROC曲線，曲線下面積分別為0.695、0.790、0.724、0.735、0.778，這些指標均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以用作對兩者進行鑒別診斷。盡管各指標在最佳診斷臨界值時特異度稍偏低，僅MCV和Hcy的特異度達到65%以上，但各指標在最佳診斷臨界值時的靈敏度都較高，尤其是LDH、HBDH和Hcy都在80%以上，LDH的靈敏度達100%，故可通過這些指標的診斷臨界值對MA和MDS進行鑒別，初篩出MA患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，MA患者在治療前后LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT的檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以說明疾病的診斷方向正確和且治療有效。

由此，通過血常規(guī)結(jié)果分析貧血為大細胞非均一貧血，而經(jīng)過骨髓形態(tài)學(xué)無法鑒定MA和MDS 時，可以參照患者LDH、HBDH、Hcy、MCV、PLT的指標做出鑒別診斷，從而篩選出疑似MA患者，對其進行葉酸和維生素B12的治療，動態(tài)分析LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT、MCV的治療前后的結(jié)果，如果LDH、HBDH、Hcy、MCV下降幅度很大，而HB、PLT升高幅度較大，可以基本確診為MA，且其治療有效。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.060

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1673-4130(2016)23-3374-03

2016-06-27

2016-09-17)

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