曾祥麗 岑錦添 黎志成 李鵬 張姝琪 顧晶 袁濤 李永奇

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·眩暈專(zhuān)輯·

眩暈癥患者跌倒發(fā)作的病因分析

曾祥麗 岑錦添 黎志成 李鵬 張姝琪 顧晶 袁濤 李永奇

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

目的分析眩暈癥患者跌倒發(fā)作的病因，為臨床診療提供借鑒。方法回顧性分析眩暈門(mén)診10年內(nèi)跌倒發(fā)作的眩暈癥的病因分布，年齡趨勢(shì)及就診規(guī)律。結(jié)果眩暈癥患者跌倒發(fā)作共35例，梅尼埃病耳石危象16例，無(wú)一在首次就診時(shí)被問(wèn)及；良性陣發(fā)性位置性眩暈跌倒發(fā)作7例；梅尼埃病與血管迷走神經(jīng)性暈厥共患5例；繼發(fā)于心源性暈厥后的BPPV 7例。隨著年齡的增長(zhǎng)，跌倒的發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。結(jié)論眩暈癥患者跌倒發(fā)作的發(fā)生率被低估，病史采集不全是主要原因；難治性BPPV可能為暈厥后繼發(fā)，診療過(guò)程需要關(guān)注患者心血管病史及相關(guān)檢查；關(guān)注耳源性眩暈與暈厥的共患，進(jìn)行及時(shí)正確的診斷與處理。

眩暈；跌倒發(fā)作；病因

跌倒發(fā)作(drop attack)是指患者行走或站立狀態(tài)時(shí)，在無(wú)任何先兆的情況下突然落地，發(fā)作后無(wú)并發(fā)癥狀即可馬上爬起來(lái)繼續(xù)走路的發(fā)作現(xiàn)象，時(shí)間短暫[1-3]、無(wú)意識(shí)喪失。而暈厥（syncope）則為短暫的、自限性的意識(shí)喪失,常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是短暫腦缺血,其發(fā)生較快,隨即自動(dòng)完全恢復(fù)(一般立刻恢復(fù))。有些暈厥有先兆癥狀,更多的是無(wú)先兆癥狀,意識(shí)喪失突然發(fā)生。通常隨著暈厥的恢復(fù)，行為和定向力也立即恢復(fù)[4]。旋轉(zhuǎn)性眩暈（vertigo)，行走不穩(wěn)等，則為眩暈癥患者常見(jiàn)主訴。跌倒發(fā)作在眩暈癥患者中雖然相對(duì)少見(jiàn)，然而常導(dǎo)致患者頭部或肢體受傷，多次發(fā)作后，患者焦慮，恐懼，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，部分患者于暈厥摔倒后繼發(fā)眩暈，或暈厥與眩暈交替發(fā)作，容易因患者對(duì)兩種感覺(jué)描述不清而造成誤診或漏診，為此，作者回顧了10年來(lái)診治過(guò)的出現(xiàn)跌倒發(fā)作的眩暈病例，并對(duì)其進(jìn)行病因分析，期冀為臨床提供診療思路的借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳科自2006年1月至2016年6月診治的眩暈癥患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①有發(fā)作性眩暈；②有跌倒發(fā)作，伴或不伴意識(shí)喪失。排除標(biāo)準(zhǔn)：暈倒伴有意識(shí)喪失而無(wú)發(fā)作性眩暈者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的35例，年齡48歲到77歲，中位年齡62歲，男19例，女16例。

1.2 研究方法

全部病例經(jīng)過(guò)完整的耳科及神經(jīng)科床旁檢查、聽(tīng)覺(jué)及前庭功能檢查。聽(tīng)功能及前庭功能診斷方法同作者的前期報(bào)道。梅尼埃病及良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)貴陽(yáng)會(huì)議的指南[5,6]，病史、聽(tīng)功能及前庭功能檢查支持為梅尼埃病，眩暈發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙的跌倒發(fā)作的，即診斷為梅尼埃病耳石危象。病史及體位誘發(fā)試驗(yàn)支持為BPPV，患者在快速起立或轉(zhuǎn)身時(shí)眩暈發(fā)作并跌倒，無(wú)意識(shí)障礙者，診斷為BPPV。對(duì)有發(fā)作性眩暈，至少一次跌倒發(fā)作時(shí)有意識(shí)障礙的，由心血管科以及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確認(rèn)或排除血管迷走神經(jīng)發(fā)作或心源性暈厥，對(duì)于仍無(wú)法確認(rèn)病因者，由眩暈癥多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)討論診療方案。

2 結(jié)果

2.1 病因診斷結(jié)果

梅尼埃病耳石危象16例，占同期診斷梅尼埃病的4.57%;BPPV跌倒發(fā)作7例，占同期診斷BPPV的0.8%；5例梅尼埃病與血管迷走神經(jīng)性暈厥（Vasova?gal Syncope，VVS）共患，7例心源性暈厥（Cardiac Syn?cope,CS）摔倒后繼發(fā)BPPV。病因分布見(jiàn)圖1.跌倒發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)障礙的27例，有至少一次短暫意識(shí)喪失的8例。

圖1 眩暈癥患者跌倒發(fā)作的病因分類(lèi)Fig.1 Etiological classification

MD Tumarkin’s Otolithic Crisis:梅尼埃病耳石危象；MD+VVS：梅尼埃病與血管迷走神經(jīng)性暈厥共患；Secondary BPPV after cardiac syncope:心源性暈厥繼發(fā)BPPV

2.2 跌倒發(fā)作的年齡分布年齡分布總體呈現(xiàn)隨著增齡而高發(fā)趨勢(shì)，在各年齡段發(fā)病率無(wú)性別差異，見(jiàn)圖2。

圖2 跌倒發(fā)作患者的年齡分布Fig.2 The age distribution of fall attack patients

2.3 首診科室分布

圖3 跌倒發(fā)作患者首診科室分布Fig.3 The first visit discipline distribution

3 討論

眩暈癥涉及多個(gè)學(xué)科的多種疾病。從醫(yī)者的角度看，廣義的眩暈癥包含旋轉(zhuǎn)性眩暈，頭暈，暈倒，頭重腳輕感等，其所描述的是患者在疾病發(fā)作時(shí)的不同感覺(jué)和狀態(tài)，醫(yī)者常常以此作為診斷及鑒別診斷的依據(jù)。然而，從患者的角度看，上述種種不同尋常的感覺(jué)和痛苦，多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)的表達(dá)用語(yǔ)是相同的“醫(yī)生，我暈”。跌倒發(fā)作的患者就醫(yī)時(shí)最常見(jiàn)的主訴是“我暈倒了”，或者，“清醒后發(fā)現(xiàn)自己倒在地上”。在此背景下，如果患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)，醫(yī)院分診人員未作深入詢(xún)問(wèn)，患者常常盲目就診于各相關(guān)學(xué)科，造成診療效率低下，醫(yī)療資源浪費(fèi)，甚者誤診、漏診[7,8]。

眩暈癥患者跌倒發(fā)作的病因分布梅尼埃病耳石危象16例，占全部病例的45.7%（16/35）；無(wú)一于首診時(shí)問(wèn)及跌倒發(fā)作，無(wú)一以跌倒發(fā)作為第一主訴。5例于第二次就診，11例于第三次以上就診時(shí)獲取跌倒發(fā)作情況，據(jù)此分析，跌倒發(fā)作的發(fā)生率遠(yuǎn)高于實(shí)際確診率，出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因之一，患者缺乏疾病相關(guān)的常識(shí)，主訴不全；之二，醫(yī)生認(rèn)為其“少見(jiàn)”，并且長(zhǎng)期處于門(mén)診量超負(fù)荷狀態(tài)下，病人無(wú)主訴，在診療過(guò)程中被醫(yī)生忽視，或因患者有跌倒主訴，未核實(shí)跌倒時(shí)是否有意識(shí)喪失而直接轉(zhuǎn)診于其他學(xué)科。BPPV伴發(fā)跌倒7例，5例發(fā)生于就診前，快速起床時(shí)跌倒，跌倒發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，眩暈發(fā)作全過(guò)程記憶清晰，2例老年患者發(fā)生于BPPV確診并復(fù)位治療后，1例因中風(fēng)后遺偏癱，耳石復(fù)位后雖無(wú)旋轉(zhuǎn)性眩暈，但有漂浮及行走不穩(wěn)感，起床時(shí)跌倒；1例共患帕金森病，復(fù)位后仍有行走不穩(wěn)，轉(zhuǎn)身時(shí)跌倒。因此，對(duì)于老年BPPV患者，尤其是共患各種平衡障礙疾病時(shí)，防跌倒宣教尤其緊迫。梅尼埃病與血管迷走神經(jīng)性暈厥（VVS）共患5例，均為女性，誘因分別為：在悶熱、通風(fēng)不良的地方長(zhǎng)時(shí)間站立、恐怖場(chǎng)景的刺激、精神高度緊張、劇痛及醫(yī)療器械檢查。暈厥發(fā)作有明確的誘因以及發(fā)作時(shí)的短暫意識(shí)喪失為其與梅尼埃病耳石危象的鑒別要點(diǎn)。明確MD共患的VVS，并予以預(yù)防發(fā)作的健康宣教，避免VVS的反復(fù)發(fā)作，減輕患者由此產(chǎn)生的焦慮情緒，有助于MD的治療。心源性暈厥（CS）摔倒后繼發(fā)BPPV 7例，表現(xiàn)為BPPV的反復(fù)發(fā)作，4例于BPPV反復(fù)發(fā)作的診療過(guò)程中暈厥發(fā)作，經(jīng)與心血管內(nèi)科會(huì)診確診，3例提供因摔倒后繼發(fā)體位相關(guān)的眩暈病史及心源性暈厥診療資料。摔倒后繼發(fā)BPPV為難治的原因之一，暈厥與BPPV的交替發(fā)作加重患者的恐懼與焦慮，使得治療更為困難。同時(shí)，因心源性暈厥的1年死亡率高達(dá)18%～33%[9]，而部分耳鼻咽喉科醫(yī)生對(duì)心源性暈厥的表現(xiàn)及風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，因此，有必要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別難治性BPPV共患的CS及時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因的治療，對(duì)于預(yù)防威脅生命的心血管事件的發(fā)生以及提高BPPV的療效有至關(guān)重要的意義。

跌倒發(fā)作患者的年齡分布圖2所示，總體趨勢(shì)是，隨著年齡的增長(zhǎng)，跌倒發(fā)作的幾率增高，但本組資料中，41歲～50歲組與51歲～60歲組之間，發(fā)生率相同，可能因樣本量較小而未顯示差異。各年齡段，男女發(fā)生率無(wú)明顯差異。隨著年齡增長(zhǎng)，平衡功能及協(xié)調(diào)能力減退，顱腦損傷及骨折等摔倒的次生災(zāi)害更為嚴(yán)重，因此對(duì)于老年眩暈癥患者，需對(duì)跌倒發(fā)作進(jìn)行加倍關(guān)注：明確跌倒病因，進(jìn)行有效的防治。跌倒發(fā)作的問(wèn)診技巧及診療思路的建議本組資料顯示，跌倒發(fā)作患者的首診選擇以急診為主，耳科最少，而MD的跌倒發(fā)作無(wú)一在首診時(shí)被問(wèn)及。分析有來(lái)自患者方面的原因，對(duì)“暈”的感覺(jué)描述不清：是眩暈（vertigo），暈厥先兆（pre-syncope），失衡（unbal?ance），跌 倒（drop attack）還 是 頭 重 腳 輕 感（light-headedness）?臨床經(jīng)驗(yàn)表明僅有40%患者能夠清楚描述。對(duì)于老年患者，跌倒的常見(jiàn)主訴是發(fā)現(xiàn)倒在地上，常常記不清跌倒發(fā)作的時(shí)間以及發(fā)生的次數(shù)；記不清發(fā)作的場(chǎng)景（行走、站立或抬頭、轉(zhuǎn)頸），伴隨癥狀（心悸、胸痛、出汗）和發(fā)作后的情況；不清楚是否有意識(shí)喪失，或者事后就診時(shí)大事化小，對(duì)細(xì)節(jié)不予回憶和追究，或因逆行性遺忘而無(wú)法提供發(fā)作過(guò)程的細(xì)節(jié)；不能提供同期服用的各種藥物信息（糖尿病、高血壓及精神心理藥物），對(duì)診療過(guò)程及相關(guān)信息提供不全。來(lái)自醫(yī)生方面的原因，門(mén)診量大，緊張忙碌，問(wèn)診不夠細(xì)致；對(duì)眩暈癥的疾病譜以及各種眩暈癥特征性的臨床癥狀缺乏了解，思維不能到達(dá)。問(wèn)診技巧及診療思路：①跌倒時(shí)是否有意識(shí)喪失（詢(xún)問(wèn)患者&目擊者）；②對(duì)有意識(shí)喪失者，需要關(guān)注是否為心源性或神經(jīng)源性暈厥，癲癇，低血糖，進(jìn)行相關(guān)病史采集及檢查；③對(duì)無(wú)意識(shí)喪失者，需要對(duì)其平衡功能障礙或步態(tài)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]；④對(duì)于老年患者，可借助問(wèn)卷完善相關(guān)信息：常見(jiàn)誘因問(wèn)卷，包括增齡相關(guān)的功能失調(diào)、認(rèn)知障礙、視覺(jué)障礙、下肢的骨關(guān)節(jié)病、服用精神心理藥物或同時(shí)服用多種藥物以及久坐不動(dòng)的生活方式；特殊誘因問(wèn)卷，包括，中風(fēng)后遺癥，如偏癱、缺血性腦白質(zhì)病、帕金森病、腦積水、外周神經(jīng)病、低血糖、BPPV患者處于特殊體位時(shí)。⑤加強(qiáng)科普宣教，使患者更多地了解頭暈、眩暈、頭昏、暈厥等癥狀是不同的；另外鼓勵(lì)患者寫(xiě)眩暈病史日記，防治遺漏重要的病史細(xì)節(jié)。⑥對(duì)經(jīng)過(guò)細(xì)致的病史采集及上述相關(guān)檢查仍不能確診者，轉(zhuǎn)多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)討論診療方案。

綜上所述，耳源性眩暈的跌倒發(fā)作發(fā)病率被低估，病史采集不全是重要原因；難治性BPPV可能為暈厥后繼發(fā)，治療過(guò)程需要關(guān)注患者心血管病史及相關(guān)檢查；關(guān)注血管迷走神經(jīng)性暈厥及心源性暈厥與耳源性眩暈的共患，進(jìn)行及時(shí)正確的診斷與處理。

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Causes of drop attacks in vertigo patients

ZENG Xiangli,CEN Jin tian,LI Zhi cheng,LI Peng,ZHANG Shu qi，GUJing，YUAN Tao,LI Yongqi
Department of Otolaryngology Head Neck Surgery,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou,China（510630）

Objective To investigate the causes of drop attacks in vertigo patients to facilitate diagnosis and treatment.Methods Causes distribution,age trend and medical visits of dropping attacks in a vertigo clinic in the past 10 years were retrospectively analyzed.Results Data from 35 cases of drop attacks in patients with vertigo were collected, including Meniere disease Tumarkin’s otolithic crisis(n=16),whose drop attacks were not inquired at the initial visit, BPPV with drop attacks(n=7),Meniere Disease with vasovagal syncope(n=5),and BPPV secondary to cardiac syncope(n=7).The incidence of drop attacks increased with age.Conclusion The incidence of dropping attacks in patients with vertigo is underestimated.Incomplete history collection is the main reason.Intractable BPPV may be secondary to syncope.More attention should be paid to history of cardiovascular diseases and relevant examinations during management.For timely correct diagnosis and treatment,it is very important to be aware of vertigo with syncope.

vertigo;drop attack;etiology

R764.3

A

1672-2922（2016）04-504-4

2016-7-31）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.015

曾祥麗，博士,副主任醫(yī)師研究方向：耳鳴情緒障礙評(píng)估，眩暈癥的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，新生兒耳聾防控

曾祥麗,Email:zxiangl@mail.sysu.edu.cn