陳曉英

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

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不穩(wěn)定骨盆骨折的護(hù)理體會(huì)

陳曉英

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

目的 探討不穩(wěn)定性骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 術(shù)前做好牽引復(fù)位固定護(hù)理，準(zhǔn)確評(píng)估病情，暢通氣道吸氧，及時(shí)糾正休克，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，制動(dòng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理等；術(shù)后密切觀察病情變化做好疼痛護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥并予功能鍛煉指導(dǎo)。是骨盆骨折患者的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。結(jié)果 5例患者通過有效護(hù)理，痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生，功能恢復(fù)良好。結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折，實(shí)施有效護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

不穩(wěn)定骨盆骨折； 脊柱骨盆分離； 護(hù)理

Unstable pelvic fracture; Spinal pelvic separation; Nursing

創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離也稱為跳躍者骨折(Jumper fracture)，是一種嚴(yán)重不穩(wěn)定類型的骨盆骨折，多由高墜傷等高能量暴力導(dǎo)致，常合并其他部位或臟器損傷，臨床癥狀重，且易發(fā)生多種并發(fā)癥，治療護(hù)理不當(dāng)死亡率及致殘率甚高。因此，掌握并加強(qiáng)其護(hù)理相當(dāng)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年8月-2012年8月，我科收治5例脊柱骨盆分離患者，其中男性4例、女性1例；所有患者均為高墜傷所致，且合并多部位損傷，患者基本情況見表1。

表1 患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 所有患者在急診均接受高級(jí)創(chuàng)傷生命支持治療，復(fù)蘇和急癥手術(shù)后，轉(zhuǎn)入ICU病房按照損傷控制原則進(jìn)一步治療，直到身體狀況恢復(fù)，接受最終手術(shù)。術(shù)前行物理及影像學(xué)檢查，包括CT和MR，觀察骶骨骨折側(cè)方移位、成角和旋轉(zhuǎn)畸形情況，評(píng)價(jià)骶管和椎孔神經(jīng)壓迫的嚴(yán)重程度。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻下手術(shù)，患者俯臥位，采用自L3棘突至S3棘突的正中切口，分離豎脊肌，暴露L4、L5的椎板、橫突、關(guān)節(jié)突及骶骨。在L4或L5椎體置入椎弓根螺釘，之后繼續(xù)分離深筋膜，暴露雙側(cè)髂后上棘，將一對(duì)Schantz螺釘沿著髂后上棘至髂前下棘連線方向插入髂骨翼內(nèi)外側(cè)板之間，深度約10 cm，使用連接器和預(yù)彎棒將兩者連接為一體。本研究中4例Gibbons評(píng)分大于2分的患者，術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性椎管狹窄或骶神經(jīng)壓迫，術(shù)中骨折復(fù)位前先進(jìn)行神經(jīng)減壓松解?？赏ㄟ^器械牽引、復(fù)位鉗夾持等方法糾正骨盆環(huán)垂直、旋轉(zhuǎn)及水平方向的移位，攝骨盆正側(cè)位x光片評(píng)估復(fù)位質(zhì)量，效果滿意后緊固連接器及橫向連桿，形成穩(wěn)定的三角形固定結(jié)構(gòu)。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后使用抗生素48 h，根據(jù)引流量在術(shù)后45～72 h拔除引流管。臥床期間使用低分子肝素抗凝預(yù)防血栓，并制訂科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.4 隨訪分析 術(shù)后4周、8周及每3個(gè)月進(jìn)行規(guī)范隨訪，進(jìn)行物理及影像學(xué)檢查。采用骨盆指數(shù)評(píng)估復(fù)位質(zhì)量，Gibbons評(píng)分評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)狀況，并使用SPSS軟件t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。采用Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床預(yù)后。

1.3 結(jié)果 所有患者均由同一組醫(yī)師在傷后5～24(12±3.42)d進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)間130～450(225±32.71)min ，出血量400～3000(730±43.53)mL。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生或死亡病例。所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間34～90(42±4.54)個(gè)月。骨折均順利愈合，愈合時(shí)間3～11(5±1.53)個(gè)月。所有患者骨盆復(fù)位質(zhì)量得到明顯提升，骨盆指數(shù)術(shù)前為(78.2±5.42)，術(shù)后為(54.2±3.57)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.13，P<0.05)。所有患者神經(jīng)損傷狀況均得到明顯改善，Gibbons評(píng)分術(shù)前為(3.35±0.23)分，術(shù)后為(1.54±0.45)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.22， P<0.05)。未出現(xiàn)術(shù)后感染、骨折再移位或內(nèi)固定失效。1例患者出現(xiàn)內(nèi)固定物后方突出伴疼痛，術(shù)后一年取出后癥狀消失。根據(jù)Majeed 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者預(yù)后優(yōu)2例，良2例，可1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 密切觀察病情 患者應(yīng)絕對(duì)臥床，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等，注意有無休克征象。

2.1.2 搶救休克 迅速了解患者的意識(shí)、呼吸、循環(huán)狀態(tài)，有休克時(shí)頭及下肢各抬高20°～30°，以利增加回心血量和改善腦血流并有利于呼吸、循環(huán)功能支持。保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，防止心、腦、腎等重要器官受到損害。迅速建立兩條有效的靜脈通道，最好做頸部深靜脈置管，便于測(cè)量中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液，有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發(fā)生，早期輸液速度可達(dá)2 000～3 000 mL/h。記錄每小時(shí)尿量，隨時(shí)了解休克糾正情況。骨盆骨折后48 h 內(nèi)，可能發(fā)生致命的并發(fā)癥，休克、脂肪栓塞綜合征、感染等[1]。

2.1.3 后腹膜血腫及內(nèi)臟損傷的護(hù)理 護(hù)士在密切觀察患者生命體征的同時(shí)，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。后腹膜血腫常與休克同時(shí)發(fā)生，所以，在搶救時(shí)除抗休克外同時(shí)要迅速查出出血原因進(jìn)行對(duì)癥處理及術(shù)前準(zhǔn)備[2]。

2.1.4 腹脹護(hù)理 骨盆骨折后腹脹的發(fā)生率較高，原因?yàn)椋禾弁瓷胍?、張口呼吸使大量的空氣進(jìn)入胃腸道；后腹膜血腫刺激腹腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致胃腸功能紊亂；臥床時(shí)間長(zhǎng)致腸蠕動(dòng)減弱。為減輕腹脹，須做好以下護(hù)理：教會(huì)患者緊閉口唇，用鼻呼吸，盡量減少吞咽動(dòng)作；做好飲食指導(dǎo)，早期以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，少量多餐，忌食易產(chǎn)氣的食物如碳酸飲料、甜食、豆制品等，胃腸功能適應(yīng)后，予高蛋白、高熱量、高維生素、適量纖維素的平衡膳食，多飲水；以臍部為中心，順時(shí)針環(huán)形按摩腹部每天3～4次，每次15～30 min ；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便秘時(shí)給予開塞露通便或口服緩瀉劑，大便干硬堵塞肛門口時(shí)可用手摳出；觀察腹部體征、腸鳴音和肛門排氣情況，腹脹嚴(yán)重時(shí)予禁食、胃腸減壓、肛管排氣[3]。

2.1.5 泌尿系損傷護(hù)理 如有膀胱損傷，患者排尿困難，立即準(zhǔn)備導(dǎo)尿物品。尿道不完全撕裂時(shí)，放置尿管2 周，妥善固定，防止尿管過早脫出。導(dǎo)尿時(shí)可能出現(xiàn)三種異常情況：(1)導(dǎo)尿成功，但可見初始血性尿，說明為部分尿道損傷，應(yīng)留管2～3周。(2)導(dǎo)尿失敗，而恥骨聯(lián)合上方膨隆，尿道口有血性液體溢出，通常為后尿道完全斷裂，應(yīng)通知醫(yī)師，做好膀胱穿刺造屢及尿道會(huì)師術(shù)的準(zhǔn)備。(3)導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)未能抽出尿液或僅有少量血性尿液，或經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水再回抽，如注入多抽出少，應(yīng)考慮為膀胱破裂可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，做好膀胱修補(bǔ)術(shù)的準(zhǔn)備。留置尿管期間，保持引流通暢，每日尿道口用0.2%安爾碘棉球消毒，并每周留取中斷尿做尿培養(yǎng)，囑患者多飲水，合理應(yīng)用抗生素，女患者沖洗會(huì)陰部2 次，尿道插入困難者，做好手術(shù)探查修補(bǔ)準(zhǔn)備。

2.1.6 直腸破裂護(hù)理 嚴(yán)格禁食，靜脈輸液，應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

2.1.7 骨盆懸吊牽引或股骨髁上牽引護(hù)理 牽引與體位護(hù)理，避免骨折再移位是治療的關(guān)鍵。我們根據(jù)患者損傷程度及骨折部位，經(jīng)主管醫(yī)生同意，定時(shí)采用患者自身中心移位及配合軀干平托起法在軀干下墊水墊，利用水墊作用緩解受壓部位的壓力。同時(shí)2人分別站在患者兩側(cè)，將患者軀干平托起來，在臀部下放水墊，并保持受壓部位的皮膚和床褥干燥[4]。

2.1.8 做好手術(shù)前一般準(zhǔn)備 重點(diǎn)是備皮。手術(shù)前1 d常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)的皮膚清潔，根據(jù)醫(yī)囑留取靜脈血送檢并備同型血。告知患者術(shù)前晚20∶00后禁食，22∶00點(diǎn)后禁水，并做清潔灌腸。如果患者緊張、情緒不穩(wěn)定，可遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。

2.1.9 心理護(hù)理 骨盆骨折為意外傷，發(fā)生突然且嚴(yán)重，患者立即失去行動(dòng)自如的能力，對(duì)此毫無心理準(zhǔn)備。由于各種外在因素及本身?xiàng)l件的限制，患者在術(shù)前均有不同程度的心理負(fù)擔(dān)和不良情緒。搶救中，護(hù)理人員要注意操作迅速準(zhǔn)確，態(tài)度熱情誠(chéng)懇，給予患者心理安慰，穩(wěn)定患者的情緒，使其樹立信心，并取得治療上的配合。在確定手術(shù)日期后，做好心理護(hù)理，以取得患者的充分配合，在手術(shù)過程中使患者保持良好心態(tài)，情緒穩(wěn)定，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。向患者介紹手術(shù)的安全性及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，使其能有較詳細(xì)的了解，并有充分的心理準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)畢返回病房，病房護(hù)士與麻醉醫(yī)生交接患者了解術(shù)中情況后，按全麻護(hù)理常規(guī)，給氧，開放各引流管并檢查在位情況，用床旁多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2等生命體征變化，認(rèn)真做好重病患者的護(hù)理記錄和輸液記錄，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)合理使用抗生素，防止感染。密切觀察病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并協(xié)同處理[5]。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后平臥6 h后，由專業(yè)護(hù)士協(xié)助患者做初次翻身。術(shù)后第一天開始，患者可自由翻身，護(hù)士也可協(xié)助患者取半臥位或坐位。

2.2.3 心理護(hù)理 積極、及時(shí)、主動(dòng)地為患者提供護(hù)理服務(wù)，適時(shí)地心理護(hù)理，做好治療護(hù)理操作前的告知義務(wù)，使患者能夠主動(dòng)配合治療和護(hù)理，融洽護(hù)患關(guān)系使患者感受到關(guān)懷，并早日康復(fù)。

2.2.4 預(yù)防靜脈血栓形成 靜脈血栓形成的常見病因?yàn)椋红o脈血流淤滯，血液的高凝狀態(tài)，血管壁損傷。骨盆骨折易致盆壁靜脈叢損傷，骨盆手術(shù)術(shù)后易致上述前二者出現(xiàn)，使深靜脈血栓形成危險(xiǎn)性明顯增加。術(shù)后一日，指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及股四

頭肌等長(zhǎng)收縮。采用藥物治療，皮下注射海普寧(低分子肝素鈉)5 000 u每日2次。用藥期間注意觀察有無出血傾向(常見有皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿等)[6]。

2.2.5 預(yù)防壓瘡發(fā)生 術(shù)后平臥硬板床(置泡沫墊)2～3周，定時(shí)按摩受壓部位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，角度不能過大，避免局部負(fù)重增大，引起骨折移位[7]。

2.2.6 進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維易消化的食物，增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。

2.3 功能鍛煉 骨折治療的最終目的是恢復(fù)功能，功能恢復(fù)的好壞與功能鍛煉有密切關(guān)系。正確的功能鍛煉可矯正復(fù)位后的殘余畸形，所以應(yīng)耐心向患者講解其重要性并取得其配合，在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)與幫助下進(jìn)行合理有效的功能鍛煉。功能鍛煉范圍可由小到大，由淺到深，由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，由床上到床下，先易后難，循序漸進(jìn)，逐步適應(yīng)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持不懈，使其早日痊愈[8]。

3 小結(jié)

通過對(duì)骨盆骨折患者的護(hù)理，我們要充分認(rèn)識(shí)到及時(shí)搶救糾正休克是進(jìn)一步妥善治療與護(hù)理的前提。內(nèi)固定手術(shù)后密切觀察病情變化，注意預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞的形成，早期積極適時(shí)指導(dǎo)功能鍛煉可大大提高治療效果和術(shù)后患者生活質(zhì)量。主動(dòng)細(xì)致的護(hù)理、科學(xué)的康復(fù)護(hù)理過程，是提高患者生活質(zhì)量的重要因素。

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陳曉英(1971-)，女，河北，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作

R473.6，R683.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.033

2016-02-26)