劉 峰 李 冀

秦皇島軍工醫(yī)院骨二科 河北秦皇島 066000；①唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷三科

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三種內(nèi)固定方式治療肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

劉 峰 李 冀①

秦皇島軍工醫(yī)院骨二科 河北秦皇島 066000；①唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷三科

①目的 比較三種內(nèi)固定方式治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。②方法 2009年1月～2013年12月在秦皇島軍工醫(yī)院骨科手術(shù)的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者53例，根據(jù)采用的內(nèi)固定方式分單鋼板固定組、Y型鋼板固定組、雙側(cè)重建鋼板固定組，對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。③結(jié)果 雙側(cè)重建鋼板固定組與Y型鋼板固定組在關(guān)節(jié)僵硬、尺神經(jīng)炎、骨折不愈合等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與單鋼板固定組在骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率：單鋼板固定組83.3%,Y型鋼板固定組69.2%,雙側(cè)重建鋼板固定組86.4%。④結(jié)論 雙側(cè)重建鋼板更能提供持久堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。尤其是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率方面，明顯優(yōu)于Y型鋼板固定。

肱骨遠(yuǎn)端骨折 鋼板內(nèi)固定 功能 并發(fā)癥

肱骨遠(yuǎn)端骨折(distal humeral fracture,DHF)主要是肱骨遠(yuǎn)端的肱骨髁以及肱骨髁間的骨折，包括肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)、肱骨髁間骨折(humeral intercondylar fracture)和單純的內(nèi)、外髁骨折。既往相關(guān)報(bào)道[1,2]肱骨遠(yuǎn)端骨折約占成人骨折中的0.5%～2%、肱骨骨折的30%、關(guān)節(jié)周圍骨折的3.5%。其中以肱骨髁間骨折最難以修復(fù)、治療。常采用的手術(shù)方式有單鋼板固定、Y型鋼板固定、雙側(cè)重建鋼板固定，三種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，本組資料旨在比較三種固定方式術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)生癥發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2013年12月秦皇島軍工醫(yī)院骨科行肱骨遠(yuǎn)端C型骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者53例，經(jīng)臨床物理檢查、影像學(xué)檢查明確診斷為肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，并且連續(xù)指導(dǎo)后期鍛煉達(dá)12～15個(gè)月的患者。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①符合肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～67 周歲；③手術(shù)時(shí)間在傷后14天以內(nèi)；④術(shù)前患處無其他的疾??；⑤術(shù)前未經(jīng)其他方法治療；⑥術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)切口感染；⑦術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定物意外情況，如：斷裂、松動(dòng)。⑧自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷前患處有其他的疾病，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能異常，如：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折等；②術(shù)前確診合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的；③不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療或用藥治療或進(jìn)行相關(guān)術(shù)后功能鍛煉的；④患者隨訪過程中不能配合調(diào)查或失聯(lián)者；⑤所回訪的相關(guān)資料不能完全支持進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 病例分組 按AO/ASIF骨折分型選擇內(nèi)固定手術(shù)方式，單鋼板固定組18例，其中C1型骨折10例，C2型骨折5例，C3型骨折3例。Y型鋼板固定組13例，其中C1型骨折8例，C2型骨折3例，C3型骨折2例。雙側(cè)重建鋼板固定組22例，其中C1型骨折12例，C2型骨折6例，C3型骨折4例。三組間骨折類型分布經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.423，P=0.151，P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 患者健側(cè)臥位，患肢上臂根部扎止血帶?；贾虚_放性損傷的在術(shù)前用大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，術(shù)中徹底清創(chuàng)[3]。術(shù)中均顯露游離尺神經(jīng)，并妥善保護(hù)；充分顯露骨折斷端以后，清除骨折斷端內(nèi)嵌插的肌肉、肌腱等軟組織以及異物、血凝塊等。C1型骨折可以予以直接復(fù)位；C2型、C3型骨折則在充分顯露骨折斷端的情況下，確認(rèn)關(guān)節(jié)面、骨折線、骨折塊移位的關(guān)系，先行復(fù)位肱骨內(nèi)外髁之間的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵喂钦?、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)外骨折，再行牽引。進(jìn)行肱骨髁上骨折復(fù)位應(yīng)恢復(fù)前傾角的解剖角度。在處理髁間粉碎性骨折時(shí)，因?yàn)樯婕暗疥P(guān)節(jié)面，故應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖位置。肱骨滑車處有壓縮或缺損者，植入羥基磷灰石人工骨以恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端滑車基本形態(tài)。

1.4 術(shù)后處理及功能鍛煉 肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后盡早開始功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，術(shù)后可以耐受的制動(dòng)時(shí)間為1周左右，超過此期限肘關(guān)節(jié)功能會受到影響[4]。本組資料中53例患者常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始功能鍛煉，以被動(dòng)活動(dòng)為主；手術(shù)后第2周開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。

1.5 肘關(guān)節(jié)功能評定 依據(jù)Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分[5]評定各組肘關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：伸肘15°至屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°至屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無或有癥狀；可：伸肘40°至屈肘90°～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°至屈肘小于90°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析、檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～15個(gè)月，平均13.7個(gè)月；骨折愈合時(shí)間為13～17周，平均15.5周。53例術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、鋼板及內(nèi)固定物松動(dòng)、鋼板斷裂等情況。術(shù)前術(shù)后圖例,見圖1。

2.1 三組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 單鋼板固定組18例肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)11例，良4例，可3例；Y型鋼板固定組13例，優(yōu)7例，良2例，可3例，差1例；雙側(cè)重建鋼板固定組22例優(yōu)15例，良4例，可2例，差1例。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為：單鋼板固定組83.3%,Y型鋼板固定組69.2%,雙側(cè)重建鋼板固定組86.4%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，單鋼板固定組、雙側(cè)重建鋼板固定組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于Y型鋼板固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單鋼板固定組和雙側(cè)重建鋼板固定組之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1 肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前、術(shù)后

組 別n優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)單鋼板固定組181143083．3Y型鋼板固定組13723169．2雙側(cè)重建鋼板固定組221542186．4

2.2 三組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況 單鋼板固定組術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)炎1例，骨化性肌炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，Y 型鋼板固定組肘關(guān)節(jié)僵硬2例，尺神經(jīng)炎2例，骨化性肌炎4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，骨折不愈合1例；雙側(cè)重建鋼板固定組肘關(guān)節(jié)僵硬3例，尺神經(jīng)炎2例，骨化性肌炎3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，骨折不愈合1例?？梢妴武摪鍍?nèi)固定組骨化性肌炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低于Y型鋼板固定組和雙側(cè)重建鋼板固定組；Y型鋼板固定組和雙側(cè)重建鋼板固定組各種并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三種內(nèi)固定方式術(shù)后并發(fā)癥分布及對比[例(%)]

53例中術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)炎5例，其中3例術(shù)中未行尺神經(jīng)前置，均二期行尺神經(jīng)松解術(shù)或尺神前置術(shù)，尺神經(jīng)癥狀消失；8例骨化性肌炎患者未影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)；11例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，占總患者數(shù)20.7%(11/53)；2例骨折不愈合，其中Y型鋼板固定組1例，雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定組1例，均以雙鋼板固定，術(shù)后骨折愈合良好。

3 討論

3.1 單鋼板螺釘內(nèi)固定 單鋼板螺釘內(nèi)固定應(yīng)力單一，優(yōu)點(diǎn)為操作相對簡單、創(chuàng)傷較小，內(nèi)固定螺釘應(yīng)用少，造成骨質(zhì)疏松可能性相對低，但是其對于鋼板的硬度及韌度要求較高，硬度過高則韌度降低，容易造成骨折端彈性接觸減少，同時(shí)可能會出現(xiàn)鋼板斷裂；硬度過低韌度過高，則可能導(dǎo)致螺釘松動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)的失敗。王友華等[6]通過對采用單鋼板螺釘固定的21例肱骨遠(yuǎn)端 C型骨折患者的術(shù)后隨訪，7 例內(nèi)固定失敗，失敗率33.3%。本研究采用單鋼板螺釘內(nèi)固定18例，術(shù)后隨訪以及功能鍛煉過程中未出現(xiàn)鋼板斷裂及松動(dòng)，不除外與本研究病例數(shù)少有關(guān)。但綜合結(jié)果來看，單鋼板在治療肱骨遠(yuǎn)端骨折過程仍有其適用的范圍。

3.2 Y型鋼板內(nèi)固定 Y型鋼板其形態(tài)學(xué)符合肱骨遠(yuǎn)端解剖關(guān)系，可減少內(nèi)固定對骨及軟組織的創(chuàng)傷，更利于骨折愈合和功能恢復(fù)。其簡化了手術(shù)操作，減輕手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷[7]。但是其Y型分叉的角度固定不能完全貼合肱骨遠(yuǎn)端，而且該鋼板固定為單一平面固定，這就對可進(jìn)行三維活動(dòng)的肘關(guān)節(jié)固定把持力有一定的限制。內(nèi)固定強(qiáng)度有限，這使得在C型肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定過程中，嚴(yán)重粉碎或有重度骨質(zhì)疏松的患者會因缺乏有效的螺釘固定點(diǎn)進(jìn)而導(dǎo)致Y型固定失效。同時(shí)在其骨折復(fù)位過程中，復(fù)位難度進(jìn)一步加大，相對于雙鋼板內(nèi)固定方式來說，其可調(diào)節(jié)性相對較小。張秋林等[8]認(rèn)為Y型鋼板適用于A、B 型及C1型和簡單的C2型骨折，對于復(fù)雜的C2型和C3型骨折不能保證遠(yuǎn)端有2枚螺釘固定的患者，或術(shù)前X線顯示明顯的骨質(zhì)疏松患者，不宜使用Y型鋼板。本研究中結(jié)合術(shù)前X線片，使用Y型鋼板內(nèi)固定的患者其相應(yīng)把持部位有較大骨折塊以固定螺釘。

3.3 雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定 雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定符合肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)要求，利于操作，同時(shí)相對于Y型鋼板更利于恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)，更加符合生物力學(xué)要求。一些學(xué)者通過仔細(xì)研究肱骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)并從生物力學(xué)角度審視肱骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)[9]，并根據(jù)內(nèi)外側(cè)雙柱理論[10,11]，得出了“拱門式結(jié)構(gòu)”結(jié)論。從而提出了平行雙側(cè)重建鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的新技術(shù)[12]?！肮伴T式結(jié)構(gòu)”固定使得肱骨髁間骨折的內(nèi)固定剛度和抗疲勞的強(qiáng)度達(dá)到最高，特別是對于C3型骨折。有學(xué)者報(bào)道[13,14]應(yīng)用雙側(cè)重建鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，療效滿意，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，無鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂等內(nèi)固定失敗情況。趙永軍等[15]通過對73例患者經(jīng)雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后早期進(jìn)行規(guī)范化功能鍛煉，均獲得骨折愈合。本組骨折愈合時(shí)間較短，肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率達(dá)84.93%，除1例發(fā)生延遲愈合、1例切口感染外，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究針對雙側(cè)重建鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，固定牢靠，術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)86.4%。

目前肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方法已經(jīng)得到了臨床骨科醫(yī)生的普遍認(rèn)同，通過對單鋼板固定、Y型鋼板固定、雙側(cè)重建鋼板固定以及術(shù)后功能鍛煉開始時(shí)間等效果分析，我們認(rèn)為雙側(cè)重建鋼板符合肱骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)特點(diǎn)，能提供持久強(qiáng)固定，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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(2016-03-11 收稿)(張愛國 編輯)

Comparison of functional recovery of distal humeral fractures treated with three kinds of internal fixation

LIUFeng,LIJi

(QinhuangdaoCerebrovascularDiseaseHospital,Qinhuangdao066000,China)

Objective To observe and compare the the clinical curative effect of three methods for internal fixation to treatment distal humerus fracture.Methods From January 2009 to December 2013,in qinhuangdao cerebrovascular hospital orthopedic surgery,a total of 53 patients with distal fracture of humerus,of single steel plate fixation group,Y type steel plate fixation group,double steel plate fixation group of elbow joint function recovery and complications following surgery for statistical analysis.Results Double steel plate fixation group and Y type steel plate fixation group in joints stiff,ulnar neuritis,fracture healing aspects of no significant difference(P>0.05),with single steel plate fixation group in the aspect of myositis ossificans,traumatic arthritis had siqnificamt difference(P<0.05).Elbow joint function recovery unit was:single steel plate fixation group 83.3%,Y type steel plate fixation group 69.2%,double steel plate fixation group 86.4%.Conclusion Double building steel plate can provide more lasting strong fixed,It is advantageous to the elbow joint function recovery.Especially the rate of good elbow function recovery,Y type steel is obviously better than the fixed.

Distal humerus fractures.Internal fixation with steel plate.Function.Complications

劉 峰(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科學(xué)。

R 683.41

A

2095-2694(2016)06-434-04