姚菲菲，鄒祝平，杜圍

(深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院，廣東省深圳市518000)

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)提高門診手術(shù)室術(shù)前安全核查率

姚菲菲，鄒祝平，杜圍

(深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院，廣東省深圳市518000)

目的 了解門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率現(xiàn)狀，分析存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，提高手術(shù)室Time-out執(zhí)行率，保障患者安全。方法 采用PDCA循環(huán)(計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理)的管理方法，進(jìn)行門診手術(shù)室Timeout執(zhí)行率的持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 實(shí)施PDCA循環(huán)后門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率提高至100%，較實(shí)施前有顯著提高(χ2＝55.54，P≤0.05)；術(shù)前檢查資料齊備、醫(yī)護(hù)人員參與術(shù)前核查、確認(rèn)正確手術(shù)部位、核對(duì)特殊器械/植入物、核對(duì)正確患者幾個(gè)環(huán)節(jié)的核對(duì)率均較實(shí)施前顯著提高(P≤0.05)。結(jié)論 在JCI標(biāo)準(zhǔn)下，實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法可以有效提高門診手術(shù)室術(shù)前安全核查率，保障患者手術(shù)安全。

JCI標(biāo)準(zhǔn)；PDCA循環(huán)；Time-out執(zhí)行率；醫(yī)療安全；手術(shù)室

在美國(guó)，錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的操作程序和錯(cuò)誤的手術(shù)患者每天都在發(fā)生，在過(guò)去10年中自愿報(bào)告給聯(lián)合委員會(huì)的相關(guān)事件多達(dá)5 000例，據(jù)此制定了預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤部位、錯(cuò)誤患者及操作程序的通用方案(Universal Protocol for Preventing W rong Site，W rong Procedure，W rong Person Surgery)簡(jiǎn)稱通用方案(Universal Protocol，UP)，提出基本程序?yàn)闃?biāo)記手術(shù)部位、術(shù)前查證程序、手術(shù)開始前暫停準(zhǔn)備，防止這些不良事件發(fā)生的最后一道防線，比較安全有效的方法就是Time-out[1-2]?！癟ime-out”最初為比賽用詞，2004年由醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)提出“術(shù)前暫?！庇糜谛g(shù)前核查，參與手術(shù)的相關(guān)人員核對(duì)患者各項(xiàng)信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤[3]。我國(guó)原衛(wèi)生部參照WHO的方案，組織制定了《手術(shù)安全核查制度》[4]，制度中對(duì)術(shù)前核查內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。

2013年我院通過(guò)JCI認(rèn)證后住院手術(shù)室Time-out執(zhí)行率一直保持較高水平，2015年門診手術(shù)室投入使用，開始新的流程，考慮門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率較低，并且門診手術(shù)室病人存在更多不可控因素等原因，完善門診手術(shù)室 Time-out執(zhí)行率有重要意義。PDCA循環(huán)法是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出的質(zhì)量管理方法，通過(guò)P(計(jì)劃)、D(執(zhí)行)、C(檢查)、A(處理)四個(gè)階段不斷循環(huán)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[5]。2015年醫(yī)院將PDCA方法用于門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率提高管理中，取得明顯效果。

1 方法

1.1 PDCA方法

1.1.1 計(jì)劃(Plan)。(1)設(shè)計(jì)調(diào)查表。為了解門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率，根據(jù)《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五版》國(guó)際患者安全目標(biāo)4:確保正確的手術(shù)部位、操作和患者及其衡量要素的要求制定門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率數(shù)據(jù)收集表[2]。

(2)設(shè)定目標(biāo)。根據(jù)《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五版》的要求，與省內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院對(duì)比[6]，將門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率目標(biāo)值設(shè)定為100%。

(3)質(zhì)量控制。為確保數(shù)據(jù)收集質(zhì)量，在實(shí)施改進(jìn)措施初期進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證，確保數(shù)據(jù)收集人與數(shù)據(jù)驗(yàn)證人采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集表，數(shù)據(jù)收集及驗(yàn)證方法如下。①數(shù)據(jù)收集方法:門診手術(shù)室手術(shù)例數(shù)較少，為保證足夠樣本量，采用普查的方法，對(duì)門診手術(shù)室的全部手術(shù)進(jìn)行調(diào)查分析。門診手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)控門診手術(shù)室手術(shù)核查情況，護(hù)士于手術(shù)結(jié)束后將time-out執(zhí)行結(jié)果匯總至護(hù)士站處，手術(shù)室負(fù)責(zé)人每月將結(jié)果匯總上報(bào)至評(píng)審辦，評(píng)審辦每月分析數(shù)據(jù)，撰寫數(shù)據(jù)分析報(bào)告。②數(shù)據(jù)驗(yàn)證:觀察門診手術(shù)室2015年1月全部手術(shù)60例，評(píng)審辦派一名觀察員在門診手術(shù)室不知曉的情況下，對(duì)門診手術(shù)time-out執(zhí)行情況進(jìn)行觀察，將觀察結(jié)果與門診手術(shù)室上報(bào)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，準(zhǔn)確度＝觀察結(jié)果一致的手術(shù)例數(shù)/手術(shù)例數(shù)，準(zhǔn)確度達(dá)到90%以上視為有效；觀察結(jié)果一致的手術(shù)例數(shù)為58例，觀察手術(shù)例數(shù)為60例，準(zhǔn)確度為96.67%，該數(shù)據(jù)視為有效。

(4)對(duì)象。①Time-out參與人員:手術(shù)醫(yī)生、患者(清醒情況下)、護(hù)士等參與手術(shù)的全部人員；②監(jiān)控科室:普外科、泌尿外科、燒傷科等全部在門診手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)操作的科室。

(5)定義。①門診手術(shù)室內(nèi)所有進(jìn)行手術(shù)或侵入性操作均需進(jìn)行手術(shù)部位和患者身份核對(duì)程序；②由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)開始前發(fā)起；核查內(nèi)容包括正確的患者(姓名和登記號(hào))、正確的手術(shù)名稱、正確的手術(shù)部位(手術(shù)標(biāo)記和說(shuō)明)、相關(guān)檢查資料齊備、需要的特殊器械/植入物等；③該監(jiān)測(cè)項(xiàng)目分子為門診手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行Time-out的手術(shù)例數(shù)，分母為當(dāng)月全部手術(shù)例數(shù)。

(6)原因分析。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，多部門討論分析Time-out執(zhí)行率低的原因，并將原因分析繪制成魚骨圖(見(jiàn)圖1)。針對(duì)問(wèn)題采取切實(shí)可行的措施，不斷改進(jìn)，逐步提高Time-out執(zhí)行率，以期實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)，確?；颊甙踩?。

圖1 門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率原因分析圖

1.1.2 實(shí)施(Do)。(1)培訓(xùn)與宣教。采取多種培訓(xùn)方式對(duì)相關(guān)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。例如，定期舉辦專題講座，針對(duì)手術(shù)安全核查內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后將課件掛網(wǎng)，員工可以隨時(shí)下載學(xué)習(xí)。重視中層負(fù)責(zé)人的模范帶頭作用，在每月的JCI例會(huì)及每周的院周會(huì)上傳達(dá)Time-out精神及重要性，由科主任在科內(nèi)督促員工重視Time-out環(huán)節(jié)。針對(duì)門診手術(shù)室流程制作Timeout流程宣教圖，張貼在手術(shù)室醒目位置并設(shè)定為醫(yī)務(wù)人員的電腦屏幕保護(hù)，提示醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前執(zhí)行Time-out。晨交班中學(xué)習(xí)醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定，在細(xì)節(jié)中完善Time-out流程。新入職員工要完成院級(jí)培訓(xùn)及科室培訓(xùn)后才可以上崗。同時(shí)，還注重對(duì)患者的宣教，制作針對(duì)患者宣教單，提醒患者手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，在手術(shù)前一天醫(yī)生電話通知患者手術(shù)時(shí)間及再次提醒患者注意事項(xiàng)與需要準(zhǔn)備的術(shù)前材料，提高患者依從性，從而有助于順利完成Time-out環(huán)節(jié)。

(2)優(yōu)化手術(shù)安全核查表。參考國(guó)家原衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)及WHO推薦的《手術(shù)安全核查表》[7]，結(jié)合我院門診手術(shù)室實(shí)際情況將核查表進(jìn)行優(yōu)化，突出3個(gè)核查時(shí)刻，更加清晰明了。采用單獨(dú)表單，去掉不相關(guān)的繁冗內(nèi)容。將表格編號(hào)，固化核查內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)Timeout環(huán)節(jié)為手術(shù)開始前的核對(duì)，即切皮前的安全核對(duì)程序。

(3)人員調(diào)整。經(jīng)原因分析發(fā)現(xiàn)門診手術(shù)室護(hù)理人員不足，是Time-out環(huán)節(jié)不能順利進(jìn)行的原因之一，增加1名護(hù)士，明確人員職責(zé)與分工，以便手術(shù)Time-out流程護(hù)理人員充分參與，同時(shí)起到督促手術(shù)醫(yī)生的作用。

1.1.3 檢查(Check)。嚴(yán)格要求執(zhí)行手術(shù) Time-out程序，不執(zhí)行者手術(shù)不予以開始，由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)人加以監(jiān)督，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科與評(píng)審辦共同加強(qiáng)對(duì)門診手術(shù)室Time-out環(huán)節(jié)的督導(dǎo)，并規(guī)定每周不定時(shí)間抽查1～2次，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行反饋改進(jìn)，并將督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題掛網(wǎng)反饋至相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，督促落實(shí)改進(jìn)，共同保障患者安全。

1.1.4 處理(Action)。每月將所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分析結(jié)果反饋至相關(guān)科室并掛院內(nèi)網(wǎng)供下載，科室將報(bào)告張貼至宣傳欄供科室內(nèi)所有員工學(xué)習(xí)了解。同時(shí)將報(bào)告結(jié)果在院周會(huì)上傳達(dá)。每個(gè)季度將分析報(bào)告上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)量管理委員會(huì)每個(gè)季度進(jìn)行總結(jié)，將總結(jié)報(bào)告與改進(jìn)建議在全院進(jìn)行傳達(dá)，職能部門督促改進(jìn)并進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，不斷提高門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施改進(jìn)措施后門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率呈持續(xù)提高趨勢(shì)，截至2016年5月門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率已經(jīng)達(dá)到100%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(見(jiàn)表1、表2、圖2)。

表1 2015年門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率

表2 2016年門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率

圖2 2015年1月至2016年6月門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率

實(shí)施改進(jìn)措施前后比較，2015年4月開始采用PDCA循環(huán)方法對(duì)門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率進(jìn)行改進(jìn)，比較2016年第一季度與2015年第一季度門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率的差異，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P≤0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2016年第一季度Time-out執(zhí)行率明顯高于2015年第一季度Time-out執(zhí)行率。關(guān)鍵核對(duì)環(huán)節(jié)中相關(guān)檢查資料齊備、正確手術(shù)部位、醫(yī)務(wù)人員參與核查、器械/植入物、正確的手術(shù)名稱與2015年第一季度比較均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 2016年第一季度與2015年第一季度Time-out執(zhí)行率比較

3 討論

3.1 優(yōu)先改進(jìn)關(guān)鍵問(wèn)題，嚴(yán)格執(zhí)行安全核查程序

據(jù)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部JCI(Joint Comm ission International)總結(jié)最容易導(dǎo)致錯(cuò)誤的患者、操作、手術(shù)部位的前三位因素有:①手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員沒(méi)有進(jìn)行充分和有效的溝通；②患者未參與標(biāo)記；③缺少手術(shù)部位的核查程序。另外一些風(fēng)險(xiǎn)較高的危險(xiǎn)因素有:患者未充分評(píng)估、檢查記錄未充分了解、缺乏支持外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)公開交流的安全文化、書寫模糊、不當(dāng)使用縮略語(yǔ)。研究表明Time-out環(huán)節(jié)能夠有效避免上述錯(cuò)誤的發(fā)生，并且降低手術(shù)不良事件發(fā)生率、提高患者及手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的滿意度和手術(shù)室相關(guān)管理工作質(zhì)量[8]。我院采用PDCA循環(huán)的方法逐步提高了門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率，達(dá)到目標(biāo)值100%，重點(diǎn)關(guān)注上述高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，參考WHO安全核查清單修訂門診手術(shù)室安全核查表，避免核查項(xiàng)目遺漏，形式上更加清晰明確。確定安全核查流程，張貼在手術(shù)室明顯位置，隨時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員按照正確的流程進(jìn)行Time-out操作。人員分工是導(dǎo)致手術(shù)核查不能完整進(jìn)行的原因之一，通過(guò)增加醫(yī)務(wù)人員，明確分工，門診手術(shù)室核查率顯著提高。為醫(yī)務(wù)人員提供充分有效的溝通環(huán)境，通過(guò)視頻、講座及宣教等形式，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)Time-out的重要性認(rèn)識(shí)，充分了解Time-out環(huán)節(jié)的意義，扭轉(zhuǎn)對(duì)Time-out的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，積極參與核查，鼓勵(lì)患者參與核查，一系列的措施取得良好效果，相關(guān)檢查資料更加完整，手術(shù)部位標(biāo)記更加規(guī)范、手術(shù)部位的核對(duì)率提高，手術(shù)相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員均積極參與手術(shù)核查過(guò)程，手術(shù)器械與植入物的核對(duì)環(huán)節(jié)也更加完整，正確識(shí)別手術(shù)患者環(huán)節(jié)更加規(guī)范。門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率顯著提高，工作流程更加順暢。門診手術(shù)室患者滿意度提高，尚未發(fā)生不良事件及接近失誤的報(bào)告，做到防患于未然，從根本上保障了患者安全。

3.2 持續(xù)改進(jìn)沒(méi)有終點(diǎn)

下一步將關(guān)注手術(shù)室外有創(chuàng)操作的Time-out安全核查，鑒于門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率取得明顯效果，將這種方法形成示范效應(yīng)，將PDCA循環(huán)的方法推廣至手術(shù)室外。并讓員工掌握PDCA方法，涉及有創(chuàng)操作的科室運(yùn)用PDCA方法改進(jìn)自己科室有創(chuàng)操作的Timeout核查率，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)所有手術(shù)和有創(chuàng)操作均嚴(yán)格按照Time-out流程執(zhí)行，降低風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)發(fā)生幾率，最大限度地保障患者安全。

[1] The join comm ission Universal Protocol for Preventing W rong Site，W rong Procedure，W rong Person Surgery[EB/OL].(2012 -11-23).www.jointcomm ission.org/PatientSafety/Universal-Protocol/.

[2] 國(guó)際聯(lián)合委員會(huì).JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[S].第5版.芝加哥，2014.

[3] Jonathan R Treadwell，Scott Lucas，Amy Y Tsou.Surgical checklists:a systematic review of impacts and implementation[J].BMJ Quality＆Safety，2013:1-20.

[4] 張亞軍，張久越，趙詩(shī)斌.WHO手術(shù)安全核查單應(yīng)用中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34(8):737-738.

[5] 羅光英，游燦青，李凌竹，等.PDCA循環(huán)法在手衛(wèi)生依從性管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(11):2839-2841.

[6] 黃晏文.品管圈活動(dòng)對(duì)提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率的作用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31(7):144.

[7] 世界衛(wèi)生組織.2009年世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)表實(shí)施手冊(cè)[M].法國(guó)，2009:1-16.

[8] 任細(xì)妹，黃小霞.品管圈活動(dòng)在提高手術(shù)“Time-Out”執(zhí)行率中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(18):136-138.

修回日期:2016-09-07

(編輯 曹曉蕓)

R197

B

1672-4232(2016)06-0030-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.011

杜圍(1977-)，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師；研究方向:醫(yī)院管理。

2016-08-03