倪紅林　張國(guó)強(qiáng)　夏征嵐

獲得性長(zhǎng)、短Q-T間期心電圖1例

倪紅林張國(guó)強(qiáng)夏征嵐

患者男性，94歲。臨床診斷：膽總管結(jié)石，阻塞性黃疸，心悸原因待查？患者生命體征穩(wěn)定，否認(rèn)有心臟病史。圖1～5是患者門診同次動(dòng)態(tài)心電圖檢查不同時(shí)間記錄。圖1系13：03：37記錄，顯示竇性心律，房性期前收縮，MV5ST段呈水平型壓低0.2～0.25mV，T波基底部較寬闊，Q-T間期0.52s（正常最高值0.44s）。圖2系13∶03∶50記錄，第2個(gè)搏動(dòng)為加速性的房性逸搏（63次/min），其T波寬闊，U波明顯增高與T波融合，室性期前收縮落在U波降支上而誘發(fā)了極速型室性心動(dòng)過(guò)速（170～250次/min），其QRS波群主波方向圍繞基線發(fā)生扭轉(zhuǎn)，提示為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP），持續(xù)了75s后轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，約持續(xù)25s（圖3）。圖4系13：05：52記錄，顯示室性心動(dòng)過(guò)速終止后出現(xiàn)竇性搏動(dòng)，加速性房性逸搏心律（75次/min），值得關(guān)注的是QRS波群增寬，時(shí)間0.18s，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，ST段消失，T波基底部變窄，Q-T間期突然縮短至0.31s。圖5系次日08：36：15記錄，顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩（44～51次/min），MV5、MaVF T波倒置，基底部寬闊，Q-T間期長(zhǎng)達(dá)0.72s。急診檢測(cè)血鉀為2.5mmol/L。心電圖診斷：竇性心律，時(shí)呈竇性心動(dòng)過(guò)緩；房性期前收縮；加速性房性逸搏心律；TdP，心室顫動(dòng)；一過(guò)性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T改變；Q-T間期延長(zhǎng)；室性心動(dòng)過(guò)速終止后一過(guò)性短Q-T間期。

圖1患者的動(dòng)態(tài)心電圖。

圖2患者的動(dòng)態(tài)心電圖。

[1]楊永海,姚雪峰.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速并Niagara瀑布樣T 波1例[J].心電與循環(huán),2015,34（1）∶50-52.

[2]陳青萍.短Q-T間期綜合征的臨床意義探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,2∶104-105.

（本文編輯：馬雯娜）

314000武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院心電圖室；通信作者：張國(guó)強(qiáng)，E-mail：530624191@qq.com

圖3患者的動(dòng)態(tài)心電圖。

圖4患者的動(dòng)態(tài)心電圖。

圖5患者的動(dòng)態(tài)心電圖。

討論患者是典型的獲得性長(zhǎng)Q-T間期誘發(fā)TdP，TdP的轉(zhuǎn)歸多數(shù)可自行終止，部分可轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，但是一旦轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)后應(yīng)立即進(jìn)行體外自動(dòng)電除顫，否則危急患者生命安全，該患者心室顫動(dòng)持續(xù)25s后又轉(zhuǎn)為TdP，最后自行終止心動(dòng)過(guò)速，臨床較少見。TdP前后出現(xiàn)獲得性長(zhǎng)、短Q-T間期。患者血清K+降低，引起細(xì)胞膜K+外流功能減低，動(dòng)作電位3相K+流出緩慢及時(shí)程平緩延長(zhǎng)，ST段壓低，T波低平，Q-T間期延長(zhǎng)，目前認(rèn)為這種心肌復(fù)極異常延長(zhǎng)，增大了心肌細(xì)胞間復(fù)極時(shí)間差異性，導(dǎo)致復(fù)極不均勻及跨壁復(fù)極離散度增大，是形成折返和TdP發(fā)生的基礎(chǔ)。同時(shí)在心室肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)分延長(zhǎng)時(shí),容易形成心室早后除極性室性期前收縮，進(jìn)而成為TdP的觸發(fā)因素[1]。

持續(xù)2min快心室率的TdP后，心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，細(xì)胞膜最早受影響，引起細(xì)胞膜離子泵功能障礙，膜流動(dòng)性下降，膜受體功能障礙，膜通透性增加。K+外流增加，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位3期延遲整流鉀電流增強(qiáng)，T波高尖變窄，Q-T間期縮短；Ca2+內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，2期平臺(tái)期縮短，心室肌不應(yīng)期縮短，ST段變短或消失，Q-T間期縮短。此時(shí)心室肌復(fù)極離散度增加，其可誘發(fā)2相折返性室性速心室顫動(dòng)[2]。

（2015-09-09）