Niagara瀑布樣T波改變?cè)蚍治?/h1>
2016-12-21 03:47:44馮旭吳紅光
心電與循環(huán) 2016年1期
馮旭 吳紅光
Niagara瀑布樣T波改變?cè)蚍治?/p>
馮旭吳紅光
Niagara瀑布樣T波是由美國哈佛醫(yī)學(xué)院Hurst教授于2001年命名，是指常見于腦血管意外等患者的一種形態(tài)酷似美國與加拿大交界處的Niagara瀑布的巨大倒置T波。其發(fā)生機(jī)制與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)[1]，引起T波形態(tài)改變和Q-T間期明顯延長，常伴隨惡性心律失常發(fā)生，值得臨床醫(yī)師重視。現(xiàn)將我院2例因醫(yī)源性并發(fā)癥引起的Niagara瀑布樣T波改變的特殊病例進(jìn)行分析，旨在引起臨床醫(yī)師的重視。
1 臨床資料
例1患者女性，83歲。既往有高血壓病史。因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周入院。體檢：體溫37.5℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓97/56mmHg，神志清，頸軟，心率86次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕性啰音，腹平軟，肝脾未及，四肢肌張力正常，巴氏征陰性。輔助檢查：白細(xì)胞29.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.2%，C反應(yīng)蛋白（CRP）81.4mg/ L，B型腦鈉肽（BNP）243ng/L，血鉀3.20mmol/L；胸部CT示兩側(cè)中下肺感染灶，心臟橫徑增大；超聲心動(dòng)圖示左心房擴(kuò)大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣均中度反流，中度肺動(dòng)脈高壓伴三尖瓣中度反流，左心室順應(yīng)性下降。入院后予以靜脈滴注鹽酸莫西沙星針400mg/d聯(lián)合他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉針4.5g/8h抗感染，并進(jìn)行補(bǔ)鉀、化痰等對(duì)癥支持治療。入院第3日心電圖（圖1）示竇性心律，約83次/min，P-R間期約190ms，ST段于V4～V6近水平型壓低0.05mV，T波于V1～V5不對(duì)稱、巨大倒置（V2～V4振幅＞1.0mV），Q-T間期延長562ms，Q-TC間期660ms。血鉀3.03mmol/L，治療上繼續(xù)補(bǔ)鉀、予停用鹽酸莫西沙星針。入院第4日復(fù)查心電圖（圖2）示V1～V5T波倒置稍變淺，雙肢對(duì)稱，Q-T間期及Q-TC間期較前有較明顯縮短（分別為464ms、542ms）；血鉀2.50mmol/L。入院第10日復(fù)查心電圖（圖2）示T波形態(tài)進(jìn)一步改善：胸導(dǎo)聯(lián)T波開口及頂部寬度均較前明顯變小，Q-T間期及Q-TC間期進(jìn)一步縮短（分別為404ms、487ms）。
圖1患者入院第3日的心電圖。
圖2患者入院第4日（A）及第10日（B）的心電圖。
例2患者女性，87歲。既往有高血壓病史。因咳嗽伴發(fā)熱1周入院。體檢：體溫36.7℃，脈搏86 次/min，呼吸20次/min，血壓107/46mmHg，神志清，頸軟，心率86次/min，律齊，兩肺呼吸音清，可聞及散在濕性啰音，腹平軟，肝脾未及，四肢肌張力正常，巴氏征陰性。輔助檢查：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.0%，CRP 284.6mg/L，血鉀3.85mmol/ L；胸部CT示兩肺感染、纖維灶；頭顱CT示老年性腦改變，輕度腦白質(zhì)疏松，伴多發(fā)腔隙灶；超聲心動(dòng)圖示左心室收縮功能正常，左心室順應(yīng)性下降。門診予靜脈滴注鹽酸莫西沙星針400mg/d聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針3.0g/8h抗感染2d，入院后維持上述抗感染治療方案并予化痰等對(duì)癥支持治療。入院第2日心電圖（圖3）示竇性心律，頻率70 次/min，P-R間期180ms，T波于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6均呈寬口、不對(duì)稱倒置或巨大倒置（部分T波振幅＞1.0mV），伴隨Q-T間期延長達(dá)605ms，Q-TC間期664ms?；夭》坷^續(xù)使用莫西沙星針400mg后于當(dāng)日下午復(fù)查心電圖示T波開口繼續(xù)增大，頂部變圓鈍，Q-T間期達(dá)650ms，Q-TC間期達(dá)686ms。停用鹽酸莫西沙星針后再多次復(fù)查心電圖，其胸導(dǎo)聯(lián)T波的演變：第3日T波倒置開口較前明顯縮小，Q-T間期580ms，Q-TC間期584ms；入院第4日和第10日T波形態(tài)與之前相比進(jìn)一步變小，Q-T間期及Q-TC間期分別為480ms、483ms與385ms、438ms（圖4）。
圖3患者入院第2日的心電圖。
圖4患者入院第2日上午（A）、第2日下午（B）、第3日（C）、第4日（D）及第10日（E）的心電圖。
2 討論
Niagara瀑布樣T波其心電圖特點(diǎn)為：（1）T波巨大倒置，振幅多數(shù)＞1.0mV，常出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)，集中在中胸及左胸V4～V6，也可出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)。而在aVR、V1、Ⅲ可存在寬而直立的T波；（2）T波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日后自行消失；（3）T波寬大畸形，開口及頂部都增寬，最低點(diǎn)常呈鈍圓形；（4）不伴有ST段的偏移及病理性Q波；（5）Q-TC間期顯著延長，常延長20%或更多；（6）U波振幅＞0.15mV；（7）常伴有快速性室性心律失常出現(xiàn)[1]。其常見于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的急性期（尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血）、持續(xù)時(shí)間較長的阿斯綜合征后、急腹癥、外科手術(shù)后、肺栓塞等可引發(fā)交感風(fēng)暴的疾病。同時(shí)，國內(nèi)的杜振偉等[2]曾報(bào)道過低血鉀致酷似Niagara瀑布樣T波改變。
本文2例患者的心電圖表現(xiàn)符合Niagara瀑布樣T波的特點(diǎn)，但其均無新發(fā)的腦血管事件，且未發(fā)現(xiàn)其他如急腹癥、肺栓塞等常見可引發(fā)交感風(fēng)暴的疾?。煌瑫r(shí)例1血鉀水平的波動(dòng)與心電圖T波的演變并不一致，例2多次測(cè)血鉀均正常，故血鉀并非是本文2例患者心電圖改變的主要原因；在排除了上述常見可引發(fā)Niagara瀑布樣T波的原因之后，尚需注意臨床上可致Q-T間期延長藥物的影響。該兩例患者均因肺部感染入院，且均予靜滴鹽酸莫西沙星針常規(guī)劑量400mg/d抗感染治療，而莫西沙星可通過微弱阻滯快速激活鉀離子通道而預(yù)期產(chǎn)生Q-TC間期輕度延長[3]。兩例患者均在使用莫西沙星數(shù)日后心電圖示Niagara瀑布樣T波改變；撤除莫西沙星之后，次日心電圖即示T波形態(tài)發(fā)生明顯改善，Q-TC間期亦明顯縮短；尤其是例2，其入院第2日繼續(xù)使用莫西沙星，當(dāng)日下午可見T波進(jìn)一步變寬、頂部變圓鈍，Q-TC間期進(jìn)一步延長，故考慮該兩例Niagara瀑布樣T波的發(fā)生與莫西沙星的使用存在高度相關(guān)。同時(shí)兩者入院時(shí)血壓均低于既往水平，尚不能完全不排除因急性感染、血容量不足及呼吸功能不全等病理生理改變可能引發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而共同影響T波形態(tài)。
T波代表心室肌復(fù)極，無論何種原因所致的Niagara瀑布樣T波，其異常寬大倒置且不對(duì)稱的T波及其顯著延長的Q-T間期均提示心室肌復(fù)極不均勻及復(fù)極時(shí)間顯著延長，進(jìn)而可能導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP），而該兩例患者尚存在著其他多種引發(fā)TdP的相關(guān)因素，如高齡、女性、心臟疾病、低血鉀（例1）等[4]，故及時(shí)停用莫西沙星是必要的。
綜上所述，心電圖示Niagara瀑布樣T波的表現(xiàn)，除需高度警惕新發(fā)的腦血管意外之外，尚需注意莫西沙星等可致Q-T間期延長的藥物的影響。同時(shí)對(duì)于老年社區(qū)獲得性肺炎患者，在使用莫西沙星時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估；盡管每日給予莫西沙星常規(guī)劑量400mg，可使健康受試者Q-TC間期延長約15ms，這種輕微的延長對(duì)大多數(shù)人是安全的[5]，但近年國內(nèi)已有多例莫西沙星致TdP的個(gè)案報(bào)道，故一旦出現(xiàn)Niagara瀑布樣T波或Q-T間期異常延長，應(yīng)及時(shí)停用，避免發(fā)生惡性心律失常而危及生命。
[1]郭繼鴻.Niagara瀑布樣T波[J].臨床心電學(xué)雜志,2001,10（4）∶233-239.
[2]杜振偉,潘子星.低血鉀致酷似Niagara瀑布樣T波改變[J].中國心血管病研究雜志,2004,2（7）∶542.
[3]曹國英,張菁,奚悅文.全面QT/QTc研究方法在喹諾酮類抗菌藥物中研究的進(jìn)展[J].中國感染與化療雜志,2014,14（3）∶262-265.
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會(huì).獲得性長QT間期綜合征的防治建議[J].中華心血管病雜志,2010,38 （11）∶961-969.
[5]Malik M,Hnatkova K,Schmidt A,et al.Electrocardiographic QTc changes due tomoxifloxacin infusion[J].JClin Pharmacol,2009,49 （6）∶674-683.
（本文編輯：馬雯娜）
325000浙江省溫州市中心醫(yī)院心電圖室
馮旭，E-mail：fxsimon0115@qq.com
（2015-09-25）
馮旭 吳紅光
Niagara瀑布樣T波改變?cè)蚍治?/p>
馮旭吳紅光
Niagara瀑布樣T波是由美國哈佛醫(yī)學(xué)院Hurst教授于2001年命名，是指常見于腦血管意外等患者的一種形態(tài)酷似美國與加拿大交界處的Niagara瀑布的巨大倒置T波。其發(fā)生機(jī)制與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)[1]，引起T波形態(tài)改變和Q-T間期明顯延長，常伴隨惡性心律失常發(fā)生，值得臨床醫(yī)師重視。現(xiàn)將我院2例因醫(yī)源性并發(fā)癥引起的Niagara瀑布樣T波改變的特殊病例進(jìn)行分析，旨在引起臨床醫(yī)師的重視。
1 臨床資料
例1患者女性，83歲。既往有高血壓病史。因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周入院。體檢：體溫37.5℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓97/56mmHg，神志清，頸軟，心率86次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕性啰音，腹平軟，肝脾未及，四肢肌張力正常，巴氏征陰性。輔助檢查：白細(xì)胞29.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.2%，C反應(yīng)蛋白（CRP）81.4mg/ L，B型腦鈉肽（BNP）243ng/L，血鉀3.20mmol/L；胸部CT示兩側(cè)中下肺感染灶，心臟橫徑增大；超聲心動(dòng)圖示左心房擴(kuò)大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣均中度反流，中度肺動(dòng)脈高壓伴三尖瓣中度反流，左心室順應(yīng)性下降。入院后予以靜脈滴注鹽酸莫西沙星針400mg/d聯(lián)合他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉針4.5g/8h抗感染，并進(jìn)行補(bǔ)鉀、化痰等對(duì)癥支持治療。入院第3日心電圖（圖1）示竇性心律，約83次/min，P-R間期約190ms，ST段于V4～V6近水平型壓低0.05mV，T波于V1～V5不對(duì)稱、巨大倒置（V2～V4振幅＞1.0mV），Q-T間期延長562ms，Q-TC間期660ms。血鉀3.03mmol/L，治療上繼續(xù)補(bǔ)鉀、予停用鹽酸莫西沙星針。入院第4日復(fù)查心電圖（圖2）示V1～V5T波倒置稍變淺，雙肢對(duì)稱，Q-T間期及Q-TC間期較前有較明顯縮短（分別為464ms、542ms）；血鉀2.50mmol/L。入院第10日復(fù)查心電圖（圖2）示T波形態(tài)進(jìn)一步改善：胸導(dǎo)聯(lián)T波開口及頂部寬度均較前明顯變小，Q-T間期及Q-TC間期進(jìn)一步縮短（分別為404ms、487ms）。
圖1患者入院第3日的心電圖。
圖2患者入院第4日（A）及第10日（B）的心電圖。
例2患者女性，87歲。既往有高血壓病史。因咳嗽伴發(fā)熱1周入院。體檢：體溫36.7℃，脈搏86 次/min，呼吸20次/min，血壓107/46mmHg，神志清，頸軟，心率86次/min，律齊，兩肺呼吸音清，可聞及散在濕性啰音，腹平軟，肝脾未及，四肢肌張力正常，巴氏征陰性。輔助檢查：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.0%，CRP 284.6mg/L，血鉀3.85mmol/ L；胸部CT示兩肺感染、纖維灶；頭顱CT示老年性腦改變，輕度腦白質(zhì)疏松，伴多發(fā)腔隙灶；超聲心動(dòng)圖示左心室收縮功能正常，左心室順應(yīng)性下降。門診予靜脈滴注鹽酸莫西沙星針400mg/d聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針3.0g/8h抗感染2d，入院后維持上述抗感染治療方案并予化痰等對(duì)癥支持治療。入院第2日心電圖（圖3）示竇性心律，頻率70 次/min，P-R間期180ms，T波于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6均呈寬口、不對(duì)稱倒置或巨大倒置（部分T波振幅＞1.0mV），伴隨Q-T間期延長達(dá)605ms，Q-TC間期664ms?；夭》坷^續(xù)使用莫西沙星針400mg后于當(dāng)日下午復(fù)查心電圖示T波開口繼續(xù)增大，頂部變圓鈍，Q-T間期達(dá)650ms，Q-TC間期達(dá)686ms。停用鹽酸莫西沙星針后再多次復(fù)查心電圖，其胸導(dǎo)聯(lián)T波的演變：第3日T波倒置開口較前明顯縮小，Q-T間期580ms，Q-TC間期584ms；入院第4日和第10日T波形態(tài)與之前相比進(jìn)一步變小，Q-T間期及Q-TC間期分別為480ms、483ms與385ms、438ms（圖4）。
圖3患者入院第2日的心電圖。
圖4患者入院第2日上午（A）、第2日下午（B）、第3日（C）、第4日（D）及第10日（E）的心電圖。
2 討論
Niagara瀑布樣T波其心電圖特點(diǎn)為：（1）T波巨大倒置，振幅多數(shù)＞1.0mV，常出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)，集中在中胸及左胸V4～V6，也可出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)。而在aVR、V1、Ⅲ可存在寬而直立的T波；（2）T波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日后自行消失；（3）T波寬大畸形，開口及頂部都增寬，最低點(diǎn)常呈鈍圓形；（4）不伴有ST段的偏移及病理性Q波；（5）Q-TC間期顯著延長，常延長20%或更多；（6）U波振幅＞0.15mV；（7）常伴有快速性室性心律失常出現(xiàn)[1]。其常見于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的急性期（尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血）、持續(xù)時(shí)間較長的阿斯綜合征后、急腹癥、外科手術(shù)后、肺栓塞等可引發(fā)交感風(fēng)暴的疾病。同時(shí)，國內(nèi)的杜振偉等[2]曾報(bào)道過低血鉀致酷似Niagara瀑布樣T波改變。
本文2例患者的心電圖表現(xiàn)符合Niagara瀑布樣T波的特點(diǎn)，但其均無新發(fā)的腦血管事件，且未發(fā)現(xiàn)其他如急腹癥、肺栓塞等常見可引發(fā)交感風(fēng)暴的疾?。煌瑫r(shí)例1血鉀水平的波動(dòng)與心電圖T波的演變并不一致，例2多次測(cè)血鉀均正常，故血鉀并非是本文2例患者心電圖改變的主要原因；在排除了上述常見可引發(fā)Niagara瀑布樣T波的原因之后，尚需注意臨床上可致Q-T間期延長藥物的影響。該兩例患者均因肺部感染入院，且均予靜滴鹽酸莫西沙星針常規(guī)劑量400mg/d抗感染治療，而莫西沙星可通過微弱阻滯快速激活鉀離子通道而預(yù)期產(chǎn)生Q-TC間期輕度延長[3]。兩例患者均在使用莫西沙星數(shù)日后心電圖示Niagara瀑布樣T波改變；撤除莫西沙星之后，次日心電圖即示T波形態(tài)發(fā)生明顯改善，Q-TC間期亦明顯縮短；尤其是例2，其入院第2日繼續(xù)使用莫西沙星，當(dāng)日下午可見T波進(jìn)一步變寬、頂部變圓鈍，Q-TC間期進(jìn)一步延長，故考慮該兩例Niagara瀑布樣T波的發(fā)生與莫西沙星的使用存在高度相關(guān)。同時(shí)兩者入院時(shí)血壓均低于既往水平，尚不能完全不排除因急性感染、血容量不足及呼吸功能不全等病理生理改變可能引發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而共同影響T波形態(tài)。
T波代表心室肌復(fù)極，無論何種原因所致的Niagara瀑布樣T波，其異常寬大倒置且不對(duì)稱的T波及其顯著延長的Q-T間期均提示心室肌復(fù)極不均勻及復(fù)極時(shí)間顯著延長，進(jìn)而可能導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP），而該兩例患者尚存在著其他多種引發(fā)TdP的相關(guān)因素，如高齡、女性、心臟疾病、低血鉀（例1）等[4]，故及時(shí)停用莫西沙星是必要的。
綜上所述，心電圖示Niagara瀑布樣T波的表現(xiàn)，除需高度警惕新發(fā)的腦血管意外之外，尚需注意莫西沙星等可致Q-T間期延長的藥物的影響。同時(shí)對(duì)于老年社區(qū)獲得性肺炎患者，在使用莫西沙星時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估；盡管每日給予莫西沙星常規(guī)劑量400mg，可使健康受試者Q-TC間期延長約15ms，這種輕微的延長對(duì)大多數(shù)人是安全的[5]，但近年國內(nèi)已有多例莫西沙星致TdP的個(gè)案報(bào)道，故一旦出現(xiàn)Niagara瀑布樣T波或Q-T間期異常延長，應(yīng)及時(shí)停用，避免發(fā)生惡性心律失常而危及生命。
[1]郭繼鴻.Niagara瀑布樣T波[J].臨床心電學(xué)雜志,2001,10（4）∶233-239.
[2]杜振偉,潘子星.低血鉀致酷似Niagara瀑布樣T波改變[J].中國心血管病研究雜志,2004,2（7）∶542.
[3]曹國英,張菁,奚悅文.全面QT/QTc研究方法在喹諾酮類抗菌藥物中研究的進(jìn)展[J].中國感染與化療雜志,2014,14（3）∶262-265.
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會(huì).獲得性長QT間期綜合征的防治建議[J].中華心血管病雜志,2010,38 （11）∶961-969.
[5]Malik M,Hnatkova K,Schmidt A,et al.Electrocardiographic QTc changes due tomoxifloxacin infusion[J].JClin Pharmacol,2009,49 （6）∶674-683.
（本文編輯：馬雯娜）
325000浙江省溫州市中心醫(yī)院心電圖室
馮旭，E-mail：fxsimon0115@qq.com
（2015-09-25）
