蔡勁　劉生祥　張衛(wèi)平　陶四青　盧仙球　薛蕾

超聲心動圖評價紫杉醇對腫瘤患者左心室收縮功能的影響

蔡勁劉生祥張衛(wèi)平陶四青盧仙球薛蕾

目的探討超聲心動圖組織運動二尖瓣環(huán)位移自動追蹤技術(shù)（TMAD）評價紫杉醇對左心室收縮功能影響的價值。方法52例接受紫杉醇治療的腫瘤患者，應(yīng)用超聲心動圖檢測化療前后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室射血分數(shù)（LVEF），應(yīng)用TMAD測量二尖瓣環(huán)6個位點的收縮期最大位移（Ds）。結(jié)果化療后與化療前相比，LVEDd、LVEDV、LVESV增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），LVEF減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。二尖瓣環(huán)6個位點Ds有不同程度減低，其中后間隔位點Ds減低顯著（P＜0.05）。結(jié)論TMAD有助于評價腫瘤患者紫杉醇化療后左心室收縮功能的變化。

左心室收縮功能；紫杉醇；超聲心動圖；二尖瓣環(huán)位移

近年來腫瘤預(yù)防治療進展迅速，新輔助化療作為主要治療手段廣泛應(yīng)用于臨床，在降低發(fā)病率及病死率方面均取得較大進展，但研究表明許多腫瘤幸存者發(fā)生心臟病的危險與腫瘤復(fù)發(fā)危險持平[1]。紫杉醇已成為治療多種腫瘤的一線化療藥物，療效肯定，但該藥物的心臟毒性反應(yīng)為其主要不良反應(yīng)之一。常規(guī)超聲心動圖評估心肌損傷早期不敏感，心肌損傷早期左心室射血分數(shù)（LVEF）往往在正常范圍，因此早期發(fā)現(xiàn)化療藥物所致心功能異常非常必要。組織運動二尖瓣環(huán)位移追蹤技術(shù)（TMAD）是評價左心室功能的一種新方法。本研究旨在應(yīng)用該技術(shù)檢測紫杉醇對腫瘤患者左心室收縮功能的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院2010年7月至2014年12月完成新輔助化療的住院腫瘤患者52例，其中男性23例，女性29例，年齡42～75（50.00±8.77）歲，均經(jīng)病理診斷確診，其中乳腺癌25例，非小細胞肺癌18例，食管癌9例。納入標準：20～75歲，經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌、非小細胞肺癌、食管癌、胃癌及血液病患者。排除標準：化療前經(jīng)病史、體格檢查、X線檢查、心電圖、超聲心動圖及血液生化等檢查確診為高血壓、心律失常、心肌炎、心肌病、冠心病、心臟瓣膜疾病、肺源性心臟病、糖尿?。换熐?、化療期間及化療后接受放射治療的患者；有腦轉(zhuǎn)移、呼吸道、泌尿系統(tǒng)及肝膽系統(tǒng)感染及肝腎功能不全的患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者自愿參加，簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方案全部患者在化療前接受血常規(guī)、生化、心肌酶譜、心電圖、常規(guī)超聲心動圖和二尖瓣環(huán)組織運動超聲心動圖檢查。在每次化療前3～5d開始給予參麥注射液（四川升和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：1107107、1205112、1306102）30ml加入5%葡萄糖250ml或0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注，1次/d，10～14d為1個療程。在滴注參麥注射液后開始服用中藥制劑（包括人參、麥冬、炙甘草、丹參、黃芪、大棗等），一直服用至全部化療結(jié)束?；熡盟幖胺椒ǎ核谢颊呓邮芏辔髯仙即?5～120mg/m2，靜脈滴注，21d為1個周期，共6個周期。在第3個周期和第6個周期結(jié)束后2周內(nèi)復(fù)查常規(guī)超聲心動圖和二尖瓣環(huán)組織運動超聲心動圖。

1.2.2檢測方法應(yīng)用美國PHILLIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，配S5-1心臟探頭，頻率為1-5MHz。采用QLab7.0組織運動瓣環(huán)位移分析軟件。圖像采集：受檢者先進行常規(guī)超聲心動圖檢查，取左側(cè)臥位，同步記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，待圖像顯示滿意后，囑患者呼氣末屏氣，分別采集連續(xù)的3～5個心尖四腔圖、心尖兩腔圖、心尖左心室長軸圖存入機器硬盤，以供回放分析。圖像分析：分別描繪心尖四腔圖、心尖兩腔圖的左心室舒張末期和收縮末期心內(nèi)膜曲線，超聲儀器自動以簡化雙平面Simpson法計算出LVEDV、LVESV、LVEF。啟動QLab7.0軟件，選取收縮期圖像，在心尖四腔圖、心尖二腔圖、心尖左心室長軸圖，將取樣點分別置于左心室后間隔、側(cè)壁、下壁、前壁、后壁、前間隔的二尖瓣環(huán)處，通過TMAD選項，軟件自動生成以上兩個取樣點的同步位移曲線。在兩條曲線上分別測量上述兩個位點的收縮最大Ds,并計算6個位點的平均Ds。每一測量值均連續(xù)測量3個心動周期，取其平均數(shù)。所有超聲圖像資料均由同一人分析完成。重復(fù)性檢驗：隨機抽取10例受檢者，每例均選取標準心尖四腔觀后間隔、側(cè)壁，二腔觀下壁、前壁處二尖瓣環(huán)，由2名超聲醫(yī)師獨自脫機測量共40個位點Ds值，然后再由其中1名醫(yī)師2周后重復(fù)測量上述各節(jié)段。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，患者化療前后間常規(guī)超聲心動圖測量值和TMAD測量值的比較采用配對t檢驗。

2　結(jié)果

2.1患者化療前后常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較見表1。

表1 患者化療前后常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

由表1可見，化療中和化療后LVEDd、LVEDV、LVESV較化療前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而LVEF、E/A較化療前略減低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2患者化療前后二尖瓣環(huán)運動的TMAD指標比較見表2。

由表2可見，化療中、化療后與化療前相比較，左心室收縮期二尖瓣環(huán)位移在所有心室壁側(cè)均有不同程度減低，而且隨著化療藥物劑量增加逐漸減低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），化療后與化療前比較，后間隔側(cè)位移較明顯（P＜0.05）。

2.3重復(fù)性檢驗結(jié)果二尖瓣環(huán)位移指標觀察者內(nèi)的變異范圍為（3.6±1.9）%，觀察者間的變異范圍為（5.8±2.3）%。

表2 患者化療前后二尖瓣環(huán)運動的TMAD指標比較（cm）

3　討論

由于蒽環(huán)類化療藥物引起明顯心臟損害，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和（或）心肌病，多為不可逆[2-3]。目前臨床應(yīng)用包括紫杉醇等抗腫瘤藥物進行新輔助化療，主要治療乳腺癌、卵巢癌、非小細胞肺癌、胃癌、胰腺癌、頭頸部癌及黑色素瘤等。紫杉醇心臟毒性反應(yīng)主要是竇性心動過緩、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓、充血性心力衰竭等[4]，國內(nèi)對紫杉醇的心律失常報道較多[5-6]，而該類藥物對心功能的影響不甚清楚。

常規(guī)超聲心動圖因其具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)性的優(yōu)勢，臨床上被應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)和功能的評估。此項檢查對心臟整體功能的評估主要靠LVEF和左心室縮短率。當心肌嚴重受損時腔室擴大，室壁變薄及LVEF減低，此時，心肌損害進展迅速，患者往往預(yù)后很差。另外，常規(guī)超聲心動圖要求圖像質(zhì)量高，其準確性受圖像質(zhì)量的影響。近年來，二尖瓣環(huán)運動指標作為評價左心室整體收縮功能的新方法越來越受到重視。DeCara等[7]研究表明應(yīng)用二尖瓣位移來評價左心室整體收縮功能在臨床具有可行性。Tsang等[8]應(yīng)用TMAD技術(shù)與心臟磁共振測量LVEF值做對照，顯示二尖瓣環(huán)運動指標與MRI測定的LVEF高度一致，在臨床工作中簡便、迅速、準確。TMAD技術(shù)是一種近幾年開發(fā)的定量分析二尖瓣環(huán)運動指標的新技術(shù)，其通過觀察二尖瓣環(huán)相對于心尖的運動而顯示二尖瓣環(huán)的后間隔點、側(cè)壁點、前壁點、下壁點、前間隔點及后壁點的位移。

本研究顯示，腫瘤患者化療中、化療結(jié)束后常規(guī)超聲心動圖LVEDd、LVEDV、LVESV、LVEF及E/A與化療前比較，差異均不顯著。二尖瓣環(huán)6個位點運動隨著化療次數(shù)增加逐漸減弱，其中化療后與化療前比較，后間隔位點運動和6個位點運動均值減弱較明顯。說明TMAD技術(shù)識別腫瘤患者化療后左心室收縮功能比常規(guī)超聲心動圖可能更敏感，更準確。國內(nèi)外研究報道，二尖瓣環(huán)運動指標監(jiān)測與常規(guī)超聲心動圖LVEF和磁共振LVEF相關(guān)性好，且TMAD操作簡單，無角度依賴，對圖像質(zhì)量差的患者也可獲得準確的結(jié)果，能比較早期識別左心室收縮功能異常，可重復(fù)性好[8-10，14]。

紫杉醇引起心臟毒性的機制尚未闡明，可能與大量組胺釋放有關(guān)，在動物實驗中，刺激心臟組織的組胺受體可引起傳導(dǎo)紊亂和心律失常。同時干擾心肌細胞多種代謝途徑，生成大量自由基、過氧化脂質(zhì)，由于心肌組織對其耐受性差，極易造成損害[4，11]。值得指出的是，本研究腫瘤患者接受化療藥物前就開始用中藥預(yù)防治療化療藥物的心臟毒性。中藥有人參、麥冬、紅棗通過大補元氣、生津止渴保護心肌，增強機體對化療藥物適應(yīng)性和耐受力。甘草能協(xié)和藥性，減緩或消除化療藥物毒性對機體的傷害。黃芪、丹參能補氣活血化瘀，茯苓健脾利水，諸藥合用可益氣固脫、滋陰生津、養(yǎng)心解毒[12-13]?？傊兴庒槍π呐K毒性發(fā)生機制，抗氧化而達到保護心臟的作用。本文中二尖瓣環(huán)位移指標化療前后差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義，可能與中藥使用有關(guān)。該研究有樣本量小、觀察時間短等局限性。仍需要開展大樣本、多中心進一步研究，得出更準確的結(jié)論。

總之，TMAD技術(shù)是一種簡單、準確、高效、重復(fù)性好的評價左心室整體收縮功能的檢查方法，臨床上可用于觀察腫瘤患者化療期間、結(jié)束后左心室收縮功能早期改變。

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（本文編輯：馬雯娜）

The value of speckle-tracking ofm itral annular displacement in evaluating the changes of left ventricular systolic function after paclitaxel chemotherapy

CAI Jin,LIU Shengxiang,ZHANG Weiping,et al.The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicical University,Hangzhou 310005,China
Corresponding author:LIU Shengxiang，E-mail：drlsx@163.com

Objective To determ ine the value of speckle-tracking of m itral annular disp lacement(TMAD)in evaluating the changes of left ventricular systolic function after pac litaxel chemotherapy.Methods Left ventricular end-d iastolic dimension(LVEDd),Left ventricular end-diastolic volume(LVEDV),Left ventricular end-systolic volume (LVESV),and Left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured with conventional echocard iography,and the maximal d isp lacement of six points ofm itral annulus(Ds)was measured by speckle-tracking echocard iog raphy in 52 cancer patients before and after chemotherapy.Results LVEDd,LVEDV,LVESV increased significantly after than before chemotherapy(P＜0.05).LVEF decreased insignificantly.The maximaldisp lacementof six points ofm itralannulus decreased according ly after chemotherapy.The posterior-sep talmotion significantly decreased(P＜0.05).Conclusion TMAD may be benefit to evaluating the left ventricular systolic function change in cancer patients after pac litaxel chemotherapy.

Leftventricular systolic function；Pac litaxel；Echocard iog raphy；Mitralannular d isp lacement

浙江省自然科學(xué)基金資助項目（Y2101078）

310005浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科

劉生祥，E-mail：drlsx@163.com

（2015-07-13）