黃鶴飛　陳愛民　沈亞云　錢安斌　俞海風(fēng)　肖濱呂　仲蘭

老年冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及與炎癥因子的關(guān)系

黃鶴飛陳愛民沈亞云錢安斌俞海風(fēng)肖濱呂仲蘭

目的觀察合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）老年冠心病患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及影響因素。方法冠心病合并OSAHS患者64例，根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)分為輕度OSAHS組（22例），中度OSAHS組（24例），重度OSAHS組（18例）。單純冠心病組32例。應(yīng)用Syntax評分確定冠狀動脈病變程度，比較4組間血壓、體重指數(shù)（BMI）、吸煙指數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），血葡萄糖（GLU）、血hs-CRP、IL-6、TNF-α。結(jié)果冠心病合并OSAHS組BMI、SBP、Syntax分值、hs-CRP、IL-6、TNF-α、吸煙指數(shù)、LDL-C均高于單純冠心病組（P＜0.01或0.05），且隨著OSAHS程度加重而增大。多元線性逐步回歸分析顯示上述參數(shù)均與Syntax分值存在相關(guān)性。結(jié)論老年冠心病患合并OSAHS患者冠狀動脈病變較重，并與低通氣、吸煙及炎癥密切相關(guān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；冠心??；超敏C-反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素-6；腫瘤壞死因子-α

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指夜間睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)的上呼吸道完全或部分塌陷而導(dǎo)致呼吸暫停、通氣不足和間歇性低氧血癥，同時(shí)引起晝夜睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的一種臨床綜合征。該疾病與心血管疾病關(guān)系密切，國外流行病學(xué)資料顯示OSAHS患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，冠心病合并OSAHS預(yù)后較差，是冠心病患者發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。本文擬通過分析OSAHS合并冠心病患者的缺氧程度、炎癥因子變化等因素，探討冠心病合并OSAHS患者冠狀動脈病變的特點(diǎn)及可能機(jī)制。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2015年3月在我院心血管內(nèi)科住院的冠心病患者96例，其中男性68例，女性28例，年齡（67.2±10.1）歲；所有患者均行冠狀動脈造影確診，經(jīng)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）并根據(jù)2003年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)PSG監(jiān)測每夜7h睡眠過程中呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h，診斷為OSAHS，根據(jù)AHI將入選者分為冠心病合并輕度OSAHS組22例（5≤AHI＜15）、冠心病合并中度OSAHS組24例（15≤AHI＜30）、冠心病合并重度OSAHS組18例（AHI≥30），以及單純冠心病組32例（AHI＜5）。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

1.2方法

1.2.1一般檢查所有患者入院后均行收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）檢測，測量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI），同時(shí)計(jì)算吸煙指數(shù)（每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）。

1.2.2 PSG檢查入選的所有患者均在我院睡眠監(jiān)測室進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，由專人操作，受檢者當(dāng)天不睡午覺，夜間按正常睡眠習(xí)慣入睡，應(yīng)用Emblet ta監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，時(shí)間為當(dāng)晚21：00至次日7:00，觀察記錄AHI、血氧飽和度＜90%的時(shí)間、最低血氧飽和度等，所有的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)均按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工校正。

1.2.3冠狀動脈造影檢查所有冠狀動脈造影均行橈動脈途徑，采用Jukins法，多體位投照，冠心病嚴(yán)重程度通過受累冠狀動脈數(shù)目和Syntax積分評價(jià)。

1.2.4炎癥因子及血脂、血糖檢測清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血2ml，立即4℃，1 000r/min離心，取上清置于-80℃冰箱保存待測。采用日本日立7060型自動生化儀測定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（GLU）；采用免疫比濁法檢測hs-CRP；德國西門子公司生產(chǎn)的IMMULIFE全自動化學(xué)發(fā)光儀、應(yīng)用化學(xué)發(fā)光酶分析法檢測IL-6、TNF-α，試劑由相應(yīng)公司配套提供。全部操作按照儀器規(guī)程和試劑說明書提供的操作步驟進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。如果資料符合正態(tài)分布,采用直線相關(guān)分析，如果資料為非正態(tài)分布,采用Spearman秩和相關(guān)分析，Syntax積分與AHI及炎癥因子的關(guān)系采用多元線性逐步回歸分析。

2　結(jié)果

2.1 4組一般資料的比較見表1。

表1 4組一般資料的比較

由表1可見，冠心病合并OSAHS組吸煙指數(shù)、BMI、AHI、SBP、Syntax分值、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α均高于單純冠心病組（P＜0.05或0.01）,且隨著OSAHS程度逐漸加重，吸煙指數(shù)、BMI、SBP、Syntax分值、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α、AHI值逐漸增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.2 Syntax分值與各指標(biāo)的相關(guān)性分析AHI、吸煙指數(shù)、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α、SBP、BMI均與Syntax分值相關(guān)（r=0.462、0.232、0.314、0.505、0.468、0.527、0.342、0.365，P＜0.01或0.05）。多元線性逐步回歸分析顯示：AHI、hs-CRP、IL-6、TNF-α、SBP、BMI、吸煙指數(shù)、LDL-C均與Syntax分值相關(guān)（r=0.612、0.236、0.364、0.276、0.302、0.368、0.532、0.431，P＜0.01或0.05）。

3　討論

OSAHS作為目前臨床較常見的一種疾病備受重視，因其不僅累及呼吸系統(tǒng)，同時(shí)由于長期的慢性缺氧對心血管系統(tǒng)造成不同程度的影響。重度OSAHS患者50%患有冠心病[1]。OSAHS已經(jīng)成為高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死以及腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，其中吸煙、肥胖、血脂異常、低通氣、炎癥、氧化應(yīng)激、免疫功能異常等在促進(jìn)OSAHS患者冠心病發(fā)展方面起著重要作用。朱虹等[3]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者組BMI、血壓、血脂均高于對照組，并發(fā)現(xiàn)瘦素在OSAHS發(fā)病中起著重要作用。OSAHS在慢性低氧狀態(tài)可誘發(fā)低氧誘導(dǎo)因子-1α （HIF-1α）的表達(dá)，使其表達(dá)增強(qiáng)，通過與靶基因血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）內(nèi)存在的特定序列結(jié)合而調(diào)控他們的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，使VEGF在OSAHS體內(nèi)水平明顯升高，并產(chǎn)生一系列對缺氧的適應(yīng)反應(yīng)，過量的VEGF的生成通過誘導(dǎo)動脈粥樣硬化等促進(jìn)OSAHS患者心腦血管疾病的發(fā)生[4]。EISolh等[5]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率增高，且AHI增高、血氧飽和度下降，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率也隨之增高，同時(shí)夜間反復(fù)的低氧和高碳酸血癥使血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的內(nèi)皮素-1增加，血管平滑肌增殖，促使血管重構(gòu)，管腔狹窄。本研究顯示隨著AHI值升高，Syntax值越高，二者具有相關(guān)性，提示低通氣可明顯促進(jìn)冠狀動脈硬化，可能與上述機(jī)制有關(guān)。

炎癥貫穿了整個(gè)動脈硬化的過程，冠心病是一種慢性炎癥性疾病。OSAHS患者炎癥反應(yīng)參與了上呼吸道狹窄、咽部呼吸肌功能紊亂等病理過程，且貫穿于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中[6]。hs-CRP能反應(yīng)動脈內(nèi)膜慢性炎癥的活動程度，趙青等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者當(dāng)中，hs-CRP水平與OSAHS的嚴(yán)重程度顯著并獨(dú)立相關(guān)，而且經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣治療OSAHS后，升高的hs-CRP水平顯著降低，提示OSAHS與全身性炎癥反應(yīng)可能存在因果關(guān)系。IL-6和TNF-α也是常用評價(jià)炎癥的兩種血清標(biāo)志物。其中IL-6是一種多基因多效應(yīng)的致炎/抗炎細(xì)胞因子，可直接激活血管內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞因子表達(dá)，催化大量炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管出現(xiàn)缺血性損傷[8]。hs-CRP和IL-6對未來心血管事件的預(yù)測受到了廣泛關(guān)注[9]。國外研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP及IL-6水平與冠狀動脈狹窄程度明顯相關(guān)，隨著狹窄程度的增高，hs-CRP及IL-6也逐漸增高[10]。TNF-α是一種具有抗腫瘤、抗感染及抗病毒等廣泛生物活性的內(nèi)源性炎癥細(xì)胞因子，參與內(nèi)皮細(xì)胞損害，促進(jìn)炎性細(xì)胞的聚集和炎性遞質(zhì)的釋放，引起血管壁損傷，從而參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程。王杉等[11]研究表明，血清TNF-α水平與冠狀動脈狹窄程度及病變血管受累的數(shù)量存在相關(guān)性，中度和重度狹窄患者血清TNF-α水平顯著高于輕度或無狹窄者。OSAHS患者存在著低通氣、缺氧，從而增加了炎癥介質(zhì)表達(dá)增加，如IL-6、TNF-α等[12]，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)細(xì)胞增殖及血管重構(gòu)，進(jìn)一步促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生。本研究顯示隨著睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度的增加，血hs-CRP、IL-6及TNF-α濃度顯著升高，且與AHI、Sytax指數(shù)相關(guān)，提示低通氣可促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，而后者可導(dǎo)致冠狀動脈病變進(jìn)一步加重，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

本研究提示OSAHS增加了冠狀動脈硬化等程度，其機(jī)制可能與低通氣、缺氧、炎癥等因素有關(guān)，因此推測，即使冠心病患者接受常規(guī)抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療，仍可能發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）及雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP）治療是冠心病合并重度OSAHS患者的重要二級預(yù)防措施。故在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用輔助通氣治療對改善冠心病患者預(yù)后可能具有一定意義。

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（本文編輯：馬雯娜）

The characteristics of coronary lesions and influence factors in elderly patients with both coronary artery disease and obstructive sleep apnea syndrome

HUANG Hefei,CHEN Aimin,SHEN Yayun，et al.Department of Cardiology,the People’s Hospital of Xinchang County，Shaoxing312500,China
Corresponding author:HUANG Hefei,E-mail:hcbstm2006@126.com

Objective To analyze the characteristics of coronary lesions and influence factors in elderly patients with coronary heart disease(CAD)and obstructive sleep apnea synd rome(OSAHS).Methods A total of 64 patients with both CAD and OSAHS were divided into m ild OSAHS g roup(n=22),moderate OSAHS g roup(n=24)and severe OSAHS g roup(n=18).32 patients with only CAD served as control g roup.Syntax score was used to evaluate the severity of coronary lesions.Blood p ressure,body mass index(BMI),smoking index,low density lipop rotein cholesterin (LDL-C),g lucose(GLU),hsCRP,IL-6 and TNF-αwere com pared between g roups.Results BMI,SBP,Syntax score,hs-CRP,IL-6,TNF-α,smoking index and LDL-C were significantly higher in patients with both CAD and OSAHS than in control g roup,and increased as the exacerbation of OSAHS.Multivariab le reg ression analysis revealed that BMI,SBP,hs-CRP,IL-6,TNF-α,smoking index and LDL-C were correlated with Syntax score.Conclusion Coronary artery lesions are severe in elderly patients with both CAD and OSAHS,and c losely related to low ventilation, smoking and inflammation.

Obstructive sleep apnea synd rome；Coronary heart d isease；Supersensitive high-sensitive C-reac tive p rotein；Interleukin-6；Tumor necrosis fac tor-α

浙江省紹興市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013D10024）

312500浙江省新昌縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

黃鶴飛，E-mail：hcbstm2006@126.com

（2015-06-08）