陳黎 何方田

房性異位心律P波呈不同形態(tài)7例分析

陳黎 何方田

1 臨床資料

例1患者男性，34歲，健康體檢。V1～V6定準(zhǔn)電壓5mm/mV，常規(guī)心電圖（圖1）顯示P-P間期0.70～0.77s，頻率78～86次/min；P波在Ⅰ平坦，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6倒置，aVR、aVL直立，V1呈負(fù)正雙相，時(shí)間0.08s。P-R間期0.12s，QRS時(shí)間0.07s。下行Ⅱ、aVR系患者起臥活動(dòng)后記錄，顯示竇性P波特征，頻率91次/min，P-R間期0.14s。心電圖診斷：加速的房性逸搏心律（心房下部）；活動(dòng)后轉(zhuǎn)為竇性心律。

例2患者男性，53歲。臨床診斷：高血壓病，高血壓心臟病，心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）術(shù)后。圖2 V1～V6定準(zhǔn)電壓5mm/mV，A、B分別為消融術(shù)后1、2個(gè)月復(fù)查時(shí)記錄。圖2A顯示P-P間期0.84s，頻率71次/min，P波時(shí)間0.10s，在Ⅰ低平或呈正負(fù)雙相，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6呈負(fù)正雙相，aVR、aVL均呈正負(fù)雙相，V1、V2直立低平；P-R間期0.14s，QRS時(shí)間0.10s；V5R=4.3mV，V6R=3.2mV，V5R+V1S=7.2mV；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6ST段呈下斜型壓低0.1～0.2mV，T波低平、負(fù)正雙相或倒置。圖2B顯示P-P間期0.84s，頻率71次/min，P波時(shí)間0.09s，在Ⅰ低平或呈負(fù)正雙相，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈正負(fù)雙相，aVR、aVL均呈負(fù)正雙相，V1～V6平坦；P-R間期縮短至0.09s，QRS-T波群與圖2A類似。心電圖診斷：雙源性加速的房性逸搏心律，其中一源P-R間期縮短，提示由James束順傳心室；左心室高電壓伴ST-T改變，提示左心室肥大所致。

例3患者男性，43歲。臨床診斷：房間隔缺損術(shù)后。常規(guī)心電圖（圖3）顯示P-P間期0.69s，頻率87次/min，P波時(shí)間0.12s，在Ⅰ、V6平坦，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR、aVL直立，V1、V2呈圓頂標(biāo)槍型，V3～V5呈雙峰切跡；P-R間期0.15s，QRS時(shí)間0.12s，于V1呈rsR′型，R′波振幅高達(dá)2.5mV，V5R波振幅2.8mV。心電圖診斷：加速的房性逸搏心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，提示右心室肥大，左心室高電壓。

圖1 例1患者的心電圖。加速的房性逸搏心律（倒置型）。

圖2 例2患者的心電圖，顯示雙源性加速的房性逸搏心律（負(fù)正、正負(fù)雙相型）。A.消融術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)查記錄，B.消融術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)記錄。

例4患者男性，40歲，臨床診斷：膽石癥。心電圖系術(shù)前常規(guī)檢查時(shí)記錄（圖4），顯示P-P間期0.74～0.76s，頻率79～81次/min，P波時(shí)間0.09s，在Ⅰ、aVL直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負(fù)正雙相，aVR呈正負(fù)雙相，V1～V6直立；P-R間期0.15s，QRS時(shí)間0.08s。下行Ⅱ、aVR系患者起臥活動(dòng)后記錄，顯示竇性P波特征，頻率88～96次/min，P-R間期0.14s。心電圖診斷：加速的房性逸搏心律；活動(dòng)后轉(zhuǎn)為竇性心律。

例5患者女性，56歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)消融術(shù)后、甲狀腺功能減退。圖5 A系3年前記錄，可見竇性心動(dòng)過緩（54次/min），P-R間期0.28s，QRS時(shí)間0.11s，Ⅲ、aVF Q波時(shí)間0.04～0.05s，深度＞1/4R波；Ⅰ、Ⅱ、V5ST段呈下斜型壓低0.05～0.1mV，T波負(fù)正雙相或低平，Q-T間期0.50s。圖5B系2年前患者消融術(shù)后1個(gè)月時(shí)記錄，可見前5個(gè)搏動(dòng)的P波重疊在T波終末部，其P-P間期0.76～0.79s，頻率76～79次/min，P波時(shí)間0.11s，在Ⅰ、aVL呈負(fù)正雙相，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅為ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR呈正負(fù)雙相，V1呈正負(fù)雙相、以負(fù)相為主，V5平坦；P6為延遲出現(xiàn)，其逸搏周期1.60s，頻率37次/min，在Ⅰ、aVL倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅為ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR呈負(fù)正負(fù)三相，V1呈正負(fù)雙相、以正相為主，V5直立；PR間期、QRS-T波與圖5A類似，僅V5ST段壓低和T波倒置更明顯。心電圖診斷：加速的房性逸搏心律，過緩的房性逸搏（另外一源），一度房室傳導(dǎo)阻滯，非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，下壁異常Q波，ST-T改變，Q-T間期延長(zhǎng)。

圖3 例3患者的心電圖。加速的房性逸搏心律（倒置型，而V1、V2呈圓頂標(biāo)槍型）。

圖4 例4患者的心電圖。加速的房性逸搏心律（負(fù)正雙相型）。

圖5 例5患者的心電圖。A.竇性心動(dòng)過緩;B.加速的房性逸搏心律和另一源房性逸搏（直立型）。

例6患者男性，39歲，臨床診斷：心房顫動(dòng)消融術(shù)后。心電圖（圖6）系消融術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)記錄，可見P-P間期0.51s，頻率118次/min，P波時(shí)間0.10s，在Ⅰ、aVL倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅為ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR淺倒置，V1～V6均直立；P-R間期0.16s，QRS時(shí)間0.08s。心電圖診斷：房性心動(dòng)過速。

圖6 例6患者的心電圖，房性心動(dòng)過速（直立型）。

例7患者男性，39歲。臨床診斷：突發(fā)心動(dòng)過速原因待查。心電圖（圖7）顯示P-P間期0.34s，頻率176次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF P波高尖，振幅0.28～0.32mV，且ⅢP＞aVF P＞ⅡP，時(shí)間0.10s；此外，Ⅰ、V1～V6均直立，aVR、aVL倒置。P-R間期由0.19s→0.26s→P波順傳受阻，QRS波群脫漏，房室呈2∶1～3∶2文氏現(xiàn)象；QRS時(shí)間0.07s。心電圖診斷：陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，干擾性2∶1～3∶2房室文氏現(xiàn)象。

2 討論

起源于不同部位的房性異位搏動(dòng)或心律，依據(jù)ⅡP波形態(tài)特征，房性異位P波（P′波）可歸納為以下5種。（1）倒置型P波（即P-波）。若P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，P--R間期≥0.12s或與竇性P--R間期基本一致，則房性異位起搏點(diǎn)位于心房下部（圖1）。（2）負(fù)正雙相型P波：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負(fù)正雙相，aVR呈正負(fù)雙相（圖2A、圖3、圖4）。（3）正負(fù)雙相型P波：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈正負(fù)雙相，aVR呈負(fù)正雙相（圖2B）。（4）低平、雙相型P波：ⅡP′波低平或平坦，Ⅲ、aVF呈雙相（正負(fù)雙相或負(fù)正雙相），aVR呈雙相。（5）直立型P波：①若P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅為ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR淺倒置，Ⅰ、aVL倒置或負(fù)正雙相，則房性異位起搏點(diǎn)位于左心房上部（圖5B、圖6）。此型P′波極易誤診為鏡像右位心、左右手導(dǎo)聯(lián)線反接或P電軸左偏型竇性心律。②若起源于右心房上部的房性異位心律，其P′波極性與竇性P波一致，則極易誤診為竇性節(jié)律（圖7），需要結(jié)合臨床病史和P′波頻率予以鑒別。

圖7 例7患者的心電圖，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速（直立型）伴干擾性2∶1～3∶2房室文氏現(xiàn)象。

房性異位搏動(dòng)或心律的定位診斷所要遵循的基本原則：（1）依據(jù)V1、aVL P′波極性確定是來自左心房（V1P′波直立）還是右心房（aVL P′波直立）[1]。（2）依據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波極性確定是來自心房上部（P′波直立）還是下部（P′波倒置）[2]。（3）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波時(shí)間較竇性P波窄、低小，則提示起源于右心房前間隔部（Koch三角頂部）或主動(dòng)脈根部的無冠竇[1-2]。（4）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波正負(fù)雙相，時(shí)間較窄，則提示起源于右心房中位房間隔[1]。（5）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波振幅較高，且超過竇性P波，則提示起源于上肺靜脈，再根據(jù)ⅠP′波正相，V1P′波單峰，可提示起源于右上肺靜脈；若ⅠP′波等電位線，V1P′波雙峰，則提示起源于左上肺靜脈[1]。（6）若aVR P′波倒置，則提示起源于右心房界嵴部[2]。

傳統(tǒng)的簡(jiǎn)易定位方法如下：（1）右心房上部：P′波方向與竇性P波方向一致，即在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6P′波直立，aVR P′波倒置。（2）右心房下部：其心房除極向量指向左上方，在Ⅰ、aVL、V4～V6P′波直立，而Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波倒置。（3）左心房上部：Ⅰ、aVL、V4～V6P′波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF P′直立。若V1P′波呈圓頂標(biāo)槍型，系起源于左心房后壁；若V1P′波倒置，起源于左心房前壁。（4）左心房下部：P′波為P－波，在Ⅰ、aVL、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波倒置，aVR P′波直立，再根據(jù)V1P′波形態(tài)區(qū)別起源于左心房前壁或后壁[3]。

P′波的診斷與鑒別診斷：（1）當(dāng)P′波呈P-波特點(diǎn)，P--R間期≥0.12s或與竇性P-R間期基本一致，或在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負(fù)正雙相，aVR呈正負(fù)雙相時(shí)，不論ⅠP′波極性如何，均可診斷為房性異位心律。（2）當(dāng)P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈正負(fù)雙相，aVR呈負(fù)正雙相時(shí)，要根據(jù)ⅠP′波極性來確定起搏點(diǎn)部位：①如ⅠP′波直立伴時(shí)間正常，則應(yīng)考慮起源于竇房結(jié)尾部，呈P電軸左偏；②若P′波增寬，呈雙峰切跡，則為竇性心律伴房間隔完全性阻滯；③如ⅠP′波呈負(fù)正雙相或低平，則提示起源于心房。（3）當(dāng)P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR淺倒置，Ⅰ倒置或負(fù)正雙相，在排除右位心、左右手導(dǎo)聯(lián)線反接后，診斷為房性異位心律（圖5B、圖6）。通過對(duì)房性異位P′波形態(tài)的分析可對(duì)其起源點(diǎn)進(jìn)行大致的定位，有助于確立消融手術(shù)方案。

[1]李永安,羅素新,鄧國(guó)蘭.臨床心電圖圖譜[M].重慶:重慶出版集團(tuán),2013∶124-129.

[2]盧喜烈.心電學(xué)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)剛要[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2014∶149-150.

[3]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州:浙江大學(xué)出版社, 2010∶93.

2016-07-29）

（本文編輯：楊麗）

321100浙江省東陽市中醫(yī)院心電圖室；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（何方田）

何方田，E-mail：heft01@163.com