尹睿 蘇忠周 顏艾 馬旭東 邱晟 閻仁福

高血壓性雙側(cè)基底核區(qū)腦出血5例診治分析

尹睿 蘇忠周 顏艾 馬旭東 邱晟 閻仁福

高血壓性腦出血是指在高血壓作用下，由腦血管的解剖特點(diǎn)、血管壁的病理變化以及血壓驟升等諸多因素綜合所致的腦部出血，其發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，是神經(jīng)科的臨床重點(diǎn)疾病。高血壓性基底核區(qū)腦出血是高血壓性腦出血的主要組成部分，約占腦出血的44%[1]，是最常見的腦血管急癥疾病之一，常為單側(cè)，雙側(cè)腦出血罕見，對(duì)其疾病特征及發(fā)展預(yù)后尚缺乏深入研究。本院2007至2015年收治高血壓性雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（BHBGH）5例，現(xiàn)對(duì)患者的診治情況作一分析，以期為臨床診治BHBGH提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者女，55歲。因“突發(fā)失語伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3h余”急診入院。患者既往有高血壓病史1年余，血壓監(jiān)測(cè)通常在140/90mmHg之上，家屬訴其未規(guī)律服用降壓藥物治療?；颊呷朐簳r(shí)嗜睡，運(yùn)動(dòng)型失語，血壓188/102mmHg；查體合作尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)Babinski征陽性，急診CT檢查提示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（圖1）。入院后給予止血、降血壓等對(duì)癥治療，3h后患者出現(xiàn)頭痛加劇，伴惡心、嘔吐數(shù)次，后神志不清轉(zhuǎn)為昏迷（該時(shí)間段內(nèi)血壓持續(xù)較高：188/ 102、184/100、176/106、178/102、162/95、191/101mmHg），急診復(fù)查CT提示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血增多（圖2）?；颊呒痹\行右側(cè)開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥支持治療。患者逐漸恢復(fù)，失語癥狀稍好轉(zhuǎn)，出院時(shí)左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力為Ⅳ級(jí)。隨訪3個(gè)月，ADL量表評(píng)定患者重度功能障礙。

1．2 病例2 患者男，56歲。因“突發(fā)口齒不清及右側(cè)肢體乏力1h余”急診入院?；颊哂懈哐獕翰∈?年余，血壓通常在140/90mmHg之上，家屬訴其未規(guī)律服用降壓藥物控制?；颊呷朐簳r(shí)神志模糊，血壓209/129mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)Babinski征陽性。CT檢查示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（圖3）。醫(yī)師向家屬建議手術(shù)治療，家屬全體商議后拒絕，給予止血、降血壓等對(duì)癥保守治療?；颊呷朐旱?天血壓最低可降至102/65mmHg，但發(fā)現(xiàn)其血壓波動(dòng)較大，最高可至190/98mmHg；入院第2天雖有降壓藥物控制，但患者在2.5h內(nèi)血壓持續(xù)性增高（135/86、157/108、168/98、156/109、169/109、173/113mmHg），神志轉(zhuǎn)為昏迷，雙側(cè)瞳孔散大（直徑2mm），對(duì)光反應(yīng)遲鈍，急診復(fù)查CT提示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血增多（圖4），家屬仍拒絕手術(shù)。患者神志一直昏迷，后因咳痰反射較差、呼吸不暢行氣管切開術(shù)，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房，給予呼吸機(jī)支持等治療。1個(gè)月后患者出院，神志模糊，氣管套管帶出院，仍需鼻飼置管營養(yǎng)支持，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)。隨訪3個(gè)月，ADL量表評(píng)定患者重度功能障礙。

圖1 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（病例1）

圖2 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血較前增多（病例1）

圖3 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（病例2）

圖4 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血較前增多（病例2）

1.3 病例3 患者男，36歲。因“突發(fā)神志不清伴惡心、嘔吐2h余”急診入院。發(fā)病后即急診送入院，CT檢查提示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（圖5）。家屬訴其有高血壓病史5年余，血壓監(jiān)測(cè)通常在140/90mmHg之上，但未規(guī)律服用降壓藥物。患者入院時(shí)神志昏迷，血壓 240/ 115mmHg，左側(cè)瞳孔直徑4mm，右側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)均無。臨床考慮患者腦疝，病情兇險(xiǎn)，急診全麻下行左側(cè)開顱血腫清除術(shù)及左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT示術(shù)后血腫較術(shù)前消退，但腦疝仍存在（圖6）?；颊咝g(shù)后一直神志昏迷，反應(yīng)欠佳，最終出院時(shí)仍為昏迷狀態(tài)。隨訪3個(gè)月，ADL量表評(píng)定患者植物狀態(tài)。

圖5 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（病例3）

圖6 術(shù)后顱內(nèi)血腫較術(shù)前消退，腦疝（病例3）

1．4 病例4 患者男，75歲。因“左側(cè)肢體乏力伴麻木1d”急診入院?；颊哂懈哐獕翰∈?年余，血壓通常在140/90mmHg之上，家屬訴其未規(guī)律服用降壓藥物控制?；颊呷朐簳r(shí)神志清，血壓175/113mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)上肢肌力I級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)Babinski征陽性。CT檢查提示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（圖7）?；颊叱鲅靠傮w不多，給予止血、降血壓等對(duì)癥保守治療。患者神志一直清晰，第1個(gè)24h平均血壓控制為155/93mmHg（血壓范圍為124/86～175/113mmHg），血壓相對(duì)平穩(wěn)，無某一時(shí)間段內(nèi)血壓持續(xù)性升高?；颊?0d后出院，復(fù)查CT提示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血較前減少，已部分吸收（圖8），左側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)。隨訪3個(gè)月，ADL量表評(píng)定患者中度功能障礙。

1．5 病例5 患者男，62歲。因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙11h，神志不清4h余”急診入院?；颊咂剿匮獕涸?40/90mmHg之上，家屬訴其未進(jìn)行規(guī)律降壓治療?；颊咄话l(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，血壓195/ 105mmHg，CT檢查提示左側(cè)基底核區(qū)腦出血（圖9），予止血、降血壓等對(duì)癥治療，但患者血壓依然保持在170/ 100mmHg左右，無法進(jìn)一步下降。后患者出現(xiàn)神志加深，伴惡心、嘔吐，血壓200/110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院，復(fù)查CT提示雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（圖10）。患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)肌力Ⅲ級(jí)，向家屬建議手術(shù)治療，但家屬拒絕。臨床給予患者積極對(duì)癥治療，加強(qiáng)降顱內(nèi)壓治療?；颊哐獕航抵?41/99mmHg并被繼續(xù)強(qiáng)效控制，第1個(gè)24h平均血壓142/90mmHg（血壓范圍為113/81～165/105mmHg），血壓相對(duì)平穩(wěn)。患者入院第4天神志轉(zhuǎn)清，繼續(xù)對(duì)癥治療，后患者出院，雙側(cè)肌力Ⅳ級(jí)。隨訪3個(gè)月，ADL量表評(píng)定患者輕度功能障礙。

圖7 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（病例4）

圖8 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血較前減少（病例4）

圖9 左側(cè)基底核區(qū)腦出血（病例5）

圖1 0 雙側(cè)基底核區(qū)腦出血（病例5）

2 討論

高血壓性基底核區(qū)腦出血多為單側(cè)，雙側(cè)罕見，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，BHBGH發(fā)病率占所有高血壓性基底核區(qū)腦出血的1.0%左右[2]。國內(nèi)外多為散在病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)性研究。本組5例患者男女比例4∶1，平均年齡為56.8歲?；颊呔懈哐獕翰∈?，均未進(jìn)行規(guī)律有效的降血壓治療，與盧剛等[9]的研究相似?；颊甙l(fā)病時(shí)（確診雙側(cè)基底核區(qū)腦出血）血壓較高，平均為202/114mmHg。

早在1994年，國內(nèi)吳星等[3]開始報(bào)道相似病例，其報(bào)道的病例類型為一側(cè)基底核區(qū)腦出血術(shù)后對(duì)側(cè)基底核區(qū)再發(fā)出血，病情較重，預(yù)后也較差。雖其病例并不屬于本研究討論的情況（對(duì)側(cè)基底核區(qū)出血存在手術(shù)因素介入），但其報(bào)道仍可作為借鑒，即考慮單側(cè)高血壓性基底核區(qū)腦出血急性病程內(nèi)，患者血壓難逆性升高會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)基底核區(qū)致命性腦出血。

BHBGH的病因并未十分明確，其腦組織損傷程度較單側(cè)出血更重。Kenichi等[11]認(rèn)為這可能與CT檢查無法明確辨識(shí)但存在多發(fā)性微出血灶和血栓形成相關(guān)，并考慮可能存在對(duì)稱性的血管變性。筆者推測(cè)CT檢查表現(xiàn)為單側(cè)基底核區(qū)腦出血的患者其對(duì)側(cè)基底核區(qū)存在CT不可見的微出血灶并有出血增多可能，但是這種推測(cè)需要更進(jìn)一步的研究。另國外有報(bào)道稱，甲醇中毒可引起雙側(cè)基底核區(qū)腦出血，但本研究患者均無工業(yè)甲醇接觸史及嗜酒史[4]。也有學(xué)者考慮BHBGH可能和粟粒狀微動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等相關(guān)[5-7]，本研究患者家屬亦均否認(rèn)有腦血管疾病史。故筆者仍考慮BHBGH與高血壓相關(guān)。Westover等[8]報(bào)道1例雙側(cè)基底核區(qū)腦出血患者存在可逆的腦血管收縮綜合征，其有引發(fā)神經(jīng)功能缺陷和癲癇等可能，這也可能是導(dǎo)致BHBGH癥狀的危險(xiǎn)因素。

本研究3例患者（病例1、2和5）存在出血再次增多的情況，雖采用降血壓治療，但該3例患者存在入院后血壓持續(xù)增高或血壓維持較高水平的情況。這可能提示患者入院后高血壓的控制不良是引發(fā)單側(cè)基底核區(qū)腦出血轉(zhuǎn)變?yōu)殡p側(cè)基底核區(qū)腦出血或者雙側(cè)基底核區(qū)腦出血轉(zhuǎn)變?yōu)檠[量增多的重要危險(xiǎn)因素，且均伴隨著患者神志加深，影響臨床醫(yī)生治療策略的選擇?；颊呷朐汉笱杆俳笛獕褐?40/90mmHg左右并保持血壓穩(wěn)定，是預(yù)防及治療BHBGH的重要措施。

有研究指出，BHBGH患者雖然頭部CT檢查提示雙側(cè)陽性結(jié)果，但其往往具有體征和病灶不符的特點(diǎn)[9]，這與本文相符。本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)于BHBGH患者如果雙側(cè)出血量差異不大，但臨床神經(jīng)功能障礙癥狀（如肢體肌力等）以其中一側(cè)影響為著，則該側(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)高，如病例1、2。

對(duì)于BHBGH，雙側(cè)血腫擠壓使得顱內(nèi)壓力向下傳遞增高明顯，因此臨床不能以傳統(tǒng)的腦室受壓程度尤其是中線移位程度來評(píng)估病情，而要以總體的血量及神志變化來評(píng)估病情。有學(xué)者建議對(duì)于BHBGH，單側(cè)血腫直徑＞2cm就應(yīng)該將之歸納為血腫量為“大”的血腫[10]。如病例1患者雙側(cè)初始出血量均較少（＜10ml），但患者神經(jīng)功能已受到明顯影響；病例2患者左側(cè)出血量稍有增多后，雖然雙側(cè)腦室仍顯示，中線無明顯移位，但患者神志不清并轉(zhuǎn)為昏迷。

筆者對(duì)BHBGH疾病特點(diǎn)總結(jié)如下：（1）BHBGH患者在高血壓病史中明顯存在缺乏持續(xù)、有效降血壓治療的現(xiàn)象；（2）從患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到CT檢查明確BHBGH診斷的最短時(shí)間為0.5h；（3）BHBGH的CT檢查結(jié)果提示雙側(cè)呈陽性，但往往具有體征和病灶不符的特點(diǎn)，可能體征明顯側(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)較高；（4）BHBGH的雙側(cè)血腫量可接近，也可差異較大；（5）BHBGH患者腦部損傷較重，腦組織受壓程度不能依靠中線移位及腦室受壓程度來判斷，而要依據(jù)血腫量特別是患者神志變化；（6）目前BHBGH患者通常預(yù)后較差，病死率較高。

綜上所述，臨床對(duì)于BHBGH患者要嚴(yán)格控制血壓，降低其血壓至較低水平（140/90mmHg），積極降低其再出血風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)復(fù)查CT；BHBGH患者如存在血腫量增多及患者神志發(fā)生變化時(shí)，即使CT檢查提示中線無明顯移位，還是建議積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以糾正雙側(cè)血腫在顱內(nèi)向下壓力形成腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。本研究尚存在樣本量較少，缺乏更加詳盡的檢查（如DSA明確是否存在原發(fā)血管性病變等）及更加長(zhǎng)期的隨訪，治療上的改善也需進(jìn)一步明確研究。

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2015-11-09）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

閻仁福，E-mail：hzzxyysw@163.com