陳宏福 張瑞東 高寶斌

全麻復(fù)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果及對血流動力學的影響

陳宏福 張瑞東 高寶斌

目的 探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果及對血流動力學的影響。方法 選取擬行擇期腹腔鏡手術(shù)的婦科患者126例，按隨機數(shù)字表法分全麻組（A組）和全麻復(fù)合硬膜外麻醉（B組），每組63例。記錄兩組患者二氧化碳氣腹前（T1）、氣腹后10m in（T2）、30m in（T3）、拔管后5 m in（T4）的SBP、DBP、HR、MAP、SpO2以及子宮松弛度等級、全麻用藥量、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間。結(jié)果 B組T2、T3、T4時SBP、DBP、HR、MAP均低于A組（均P＜0.05）。A、B組子宮松弛度優(yōu)良率分別為69.84%、93.65%，B組高于A組（P＜0.05）。B組丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨消耗量均少于A組（均P＜0.05），手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間均短于A組（均P＜0.05或0.01）。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中具有較好的麻醉效果，患者血流動力學比較穩(wěn)定。

腹腔鏡 麻醉 血流動力學 協(xié)同作用

腹腔鏡手術(shù)以其對機體創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點[1]，目前已在包括婦科疾病在內(nèi)的多種外科手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用。單純?nèi)砺樽恚ê喎Q全麻）是婦科腹腔鏡手術(shù)常用的一種麻醉方法，但難以完全阻滯患者的交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)[2]，導(dǎo)致術(shù)中患者易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[3]，引起血壓波動和血糖水平升高，影響手術(shù)的順利進行。近年來，筆者將全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)，并與全麻進行比較，前者不僅麻醉效果較好，且患者血流動力學比較平穩(wěn)，還能減少全麻時的麻醉藥用藥劑量，術(shù)后患者蘇醒迅速，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年10月至2015年12月本院婦科住院患者126例。納入標準：（1）擬行擇期腹腔鏡手術(shù)者；（2）ASAⅠ～Ⅱ級；（3）年齡≤60歲。排除標準：（1）合并高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤以及心、肺、肝、腎等臟器功能不全的患者；（2）過敏體質(zhì)患者；（3）參與其他臨床試驗者。按隨機數(shù)字表法將患者分為全麻組（A組）和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組（B組），每組63例。A組年齡27～60（40.6±7.2）歲；ASAⅠ級26例，Ⅱ級37例；BMI 18～31（21.2±1.1）kg/m2；行單純子宮切除術(shù)34例，雙側(cè)或單側(cè)附件切除術(shù)29例。B組年齡25～60（40.2±7.5）歲；ASAⅠ級24例，Ⅱ級39例；BMI 18.5～30.2（20.9±1.2）kg/m2；行單純子宮切除術(shù)37例，雙側(cè)或單側(cè)附件切除術(shù)26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，均已充分告知患者麻醉方式，所有患者均自愿參加本研究，并于術(shù)前簽署知情同意書。兩組患者年齡、ASA分級、BMI、手術(shù)類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前1d進行麻醉及手術(shù)準備，麻醉前15min靜脈注射阿托品0.5mg，監(jiān)測心電圖、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。B組先行硬膜外穿刺，取L1~2間隙向頭側(cè)穿刺并置入導(dǎo)管，注入2%利多卡因試驗量3ml，觀察血流動力學、血壓等變化以確定首劑量，5min后經(jīng)導(dǎo)管注入局部麻醉藥10ml（1%利多卡因+0.5%甲磺酸羅哌卡因），調(diào)整麻醉平面至T8。

兩組患者均予以咪唑安定5mg、舒芬太尼0.5μg/ kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，插管成功后，連接呼吸機控制呼吸，設(shè)定潮氣量8~10ml/kg、呼吸頻率12~16次/min。麻醉維持階段：A組患者予以丙泊酚3～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼12μg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫銨0.4mg/（kg·h）；B組患者予以丙泊酚2.5～4mg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫銨0.25mg/（kg·h），硬膜外麻醉1h后每隔30min追加2%利多卡因5ml，每30min重復(fù)給藥1次，以持續(xù)誘導(dǎo)麻醉。

兩組患者靜脈輸液速度均為8ml/（kg·h），根據(jù)術(shù)中失血量調(diào)整輸液種類及速度。于手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注麻醉藥品，靜脈注射曲馬多100mg預(yù)防術(shù)后疼痛的發(fā)生。待患者清醒、自主呼吸和吞咽咳嗽反射恢復(fù)后拔管。

1.3 評價指標

1.3.1 血流動力學 記錄二氧化碳氣腹前（T1）、氣腹后10min（T2）、氣腹后30min（T3）、拔管后5 min（T4）各時點SBP、DBP、HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2。

1.3.2 子宮松弛度等級 由婦科主刀醫(yī)師對子宮松弛度等級進行評價，依據(jù)宮頸從陰道拉出的困難程度、子宮松弛和相關(guān)韌帶松弛等3個方面分級：優(yōu)：宮頸可自陰道口拉出，子宮與韌帶松弛較好；良：宮頸拉出困難，增加些許力度可拉出，子宮與韌帶松弛一般；差：宮頸拉出很困難，子宮與韌帶松弛較差。

1.3.3 全麻藥用量、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間 記錄患者術(shù)中全麻藥用量，記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點血流動力學指標的比較 與T1時點比較，A組T2、T3、T4時點SBP、DBP、HR、MAP均升高（均P＜0.05），B組T2、T3時點SBP、DBP、HR、MAP均升高（均P＜0.05），但B組T1、T4時點SBP、DBP、HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；A、B組內(nèi)SpO2各時點及同一時點兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；B組T2、T3、T4時點SBP、DBP、HR、MAP均低于A組（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較

2.2 兩組患者子宮松弛度等級的比較 A組子宮松弛度等級優(yōu)17例，良33例，差13例，優(yōu)良率69.84%；B組優(yōu)32例，良27例，差4例，優(yōu)良率93.65%；B組子宮松弛度優(yōu)良率高于A組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者全麻藥用量、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。B組丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨用量以及手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間均少于或短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），詳見表2。

表2 兩組患者全麻藥用量、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前腹腔鏡術(shù)式已經(jīng)普遍應(yīng)用于婦科疾病的手術(shù)治療，甚至被推薦為首選方案。在婦科疾病腹腔鏡手術(shù)麻醉時，早期常采用硬膜外麻醉，但臨床實踐表明，該方式誘導(dǎo)麻醉氣腹后可導(dǎo)致膈肌向上抬舉，限制了患者的自主呼吸而產(chǎn)生高碳酸血癥[4]。此后，婦科疾病腹腔鏡手術(shù)逐漸改用單純?nèi)榉椒ㄕT導(dǎo)麻醉，單純?nèi)殡m然可以避免膈肌向上抬舉，但又因正壓通氣而嚴重影響氣腹后患者的呼吸、HR、MAP等[5]，導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力升高，進而損傷氣道；另外，由于單純?nèi)樾枰^深的麻醉深度，由此需要加大麻醉用藥量，進而導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時間延長，且增加了患者術(shù)后煩躁、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率；更重要的是，單純?nèi)殡y以有效阻滯患者的交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)[2]，因此術(shù)中操作可對機體產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利實施。

本研究中B組采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，結(jié)果顯示，B組T2、T3、T4時SBP、DBP、HR、MAP均低于A組（均P＜0.05），表明B組血流動力學波動程度低于A組，具有較為穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，其原因在于全麻復(fù)合硬膜外麻醉作用能有效作用于交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)，抑制機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，避免了患者心率和血壓的較大波動。在子宮松弛度方面，B組具有較高的優(yōu)良率，能夠為術(shù)者提供較為良好的手術(shù)操作條件，可能原因在于全麻復(fù)合硬膜外麻醉作用于子宮及其固定組織的神經(jīng)支配通路，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)比較完全，進而使子宮松弛良好[6-7]。B組丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨消耗量均少于A組，說明全麻復(fù)合硬膜外麻醉減少了全麻藥用量。B組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間均短于A組，分析其原因與全麻復(fù)合硬膜外麻醉為患者提供了良好的麻醉和血流動力學狀態(tài)，術(shù)者提供了良好的手術(shù)條件，全麻藥用量減少等因素有關(guān)，這與文獻報道結(jié)果一致[8-10]。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中具有較好的麻醉效果，患者血流動力學比較穩(wěn)定，這可能與全麻復(fù)合硬膜外麻醉的協(xié)同作用有關(guān)，為腹腔鏡手術(shù)的實施提供了良好的機體狀態(tài)，優(yōu)于單純?nèi)榈男Ч瑢D科腹腔鏡手術(shù)麻醉具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

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Anesthetic effect of general anesthesia combined w ith epidural anesthesia in laparoscopic gynecologic surgery and its influence onhemodynamics

CHEN Hongfu,ZHANG Ruidong,GAO Baobin.Department of Anesthesiology,Zhongshan Maternal and Child Hospital, Zhoushan 316000,China

【 Abstract】 Objective To assess the anesthetic effect of general anesthesia combined w ith ep idural anesthesia in laparoscop ic gynecologic surgery and its influence on hemodynam ics. Methods One hund red and twenty six gynecology patients undergoing elec tive laparoscop ic surgery were random ly assigned to receive general anesthesia (group A,n=63)or general anesthesia combined w ith ep idural anesthesia (g roup B,n=63).Hemodynam ic parameters in two g roups were com pared,inc luding SBP,DBP,HR,MAP,SpO2,before CO2pneumoperitoneum(T1),10m in after pneumoperitoneum(T2),30m in after pneumoperitoneum(T3),5 m in after extubation(T4).The uterus laxity grade,consum p tion of anesthetics,operation time and postoperative recovery time were documented and com pared in two g roups. Results SBP,DBP,HR,MAP on T2,T3,T4in group B were all lower than those in group A(P＜0.05).Uterus laxity excellent rates in g roup A and B were 69.84%and 93.65% (P＜0.05).Consump tion of p ropofol,rem ifentaniland atracurium in g roup B was less and operative time,postoperative recovery time were shorter than those in g roup A (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion General anesthesia combined w ith ep idural anesthesia p rovides satisfactory anesthesia effec tw ith stab le hemodynam ics ofpatients in laparoscop ic gynecologic surgery.

Laparoscopy Anesthesia Hemodynam ics Synergy

2016-01-23）

（本文編輯：嚴瑋雯）

316000 舟山市婦幼保健院麻醉科

陳宏福，E-mail：zs chenhong16@163.com