盛濤 馬天紅

男性尿道原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床診治的系統(tǒng)分析

盛濤 馬天紅

原發(fā)性惡性黑色素瘤主要發(fā)生于皮膚和眼睛。發(fā)生于泌尿生殖道的惡性黑色素瘤發(fā)病率不超過1%。在胚胎學(xué)上，尿道組織起源于內(nèi)胚層，而黑素細(xì)胞來源于神經(jīng)外胚層組織，兩者的組織學(xué)差異是尿道惡性黑色素瘤發(fā)病率低的主要原因[1]。男性尿道原發(fā)性惡性黑色素瘤則更為罕見，較女性尿道惡性黑色素瘤發(fā)病率更低。最常累及尿道口及遠(yuǎn)端尿道，患者一般預(yù)后欠佳。目前公認(rèn)的一線治療是外科手術(shù)如腫瘤切除或尿道擴(kuò)大切除術(shù)，手術(shù)范圍應(yīng)包括受累淋巴結(jié)，但預(yù)防性淋巴結(jié)切除臨床上仍有爭議。迄今為止，關(guān)于男性尿道原發(fā)性惡性黑色素瘤只有不同時(shí)期的病例報(bào)道，系統(tǒng)性評價(jià)尚未見于報(bào)道。筆者檢索了MEDLINE和PubMed的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行了系統(tǒng)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 筆者檢索了MEDLINE和PubMed，搜索條件為：“malignantmelanoma”，“melanoma”，“urethra”，“penis”，“male”，交叉檢查檢索到的文章。搜索內(nèi)容包括1975年3月至2015年2月兩個(gè)數(shù)據(jù)庫中所有出版物的所有文章及病例，包括臨床資料、術(shù)前診斷、外科手術(shù)和輔助治療以及隨訪資料。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示。使用Kaplan-Meier生存分析來評估無病生存率和隨訪患者的總生存時(shí)間，患者生存時(shí)間從初次手術(shù)日開始計(jì)算。

2 結(jié)果

本研究共檢索了42篇文獻(xiàn)，共55例男性尿道原發(fā)性惡性黑色素瘤患者[1-42]。其中大多數(shù)病例為個(gè)案報(bào)道，也有3～5例的小樣本分析。

2.1 患者臨床表現(xiàn) 55例患者年齡28～96歲，平均（68.38±12.610）歲。出現(xiàn)局部癥狀而就診的患者40例，尿道腫塊是最常見的癥狀（31例），其次是排尿困難（12例），局部出血（11例），血尿（9例），尿道黑色分泌物（5例），非特異性疼痛（2例）。1例個(gè)案報(bào)道中患者同時(shí)存在4個(gè)癥狀，其余報(bào)道中有4例患者同時(shí)存在3個(gè)癥狀，另外4例同時(shí)存在2個(gè)癥狀，1例患者無癥狀。

腫瘤最常見于尿道口，共28例（50.9%）；其次是遠(yuǎn)端尿道，共19例（34.5%）；發(fā)生于舟狀窩共6例（10.9%）；近端尿道2例（3.6%）。報(bào)道中僅有48例患者詳細(xì)描述了TNM分期（浸潤深度），其中8例（14.5%）為T1期，15例（27.3%）為T2期，12例（21.8%）為T3期，13例（23.6%）為T4期。19例患者（34.5%）接受輔助治療（包括化療、放療或免疫治療）。40例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率72.7%，包括局部復(fù)發(fā)（31例）和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（15例）。復(fù)發(fā)時(shí)間為治療后1～48個(gè)月，平均（10.95±10.399）個(gè)月。其中T1期術(shù)后復(fù)發(fā)5例，T2期術(shù)后復(fù)發(fā)12例，T3期術(shù)后復(fù)發(fā)10例。T4期患者，因存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故多采取以放、化療為主的姑息治療。

2.2 影響患者預(yù)后的因素 對48例有TMN分期的病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，TNM分期是影響患者預(yù)后的因素（log rank=29.724，df=3，P=0.000），輔助治療也是預(yù)后影響因素（log rank=22.653，df=1，P=0.000），見圖1-2。

圖1 腫瘤浸潤深度對患者預(yù)后的影響

圖2 輔助治療對患者預(yù)后的影響

3 討論

由于黑色素細(xì)胞來源于神經(jīng)外胚層組織，而尿道組織起源于內(nèi)胚層，因而尿道原發(fā)性惡性黑色素瘤極為罕見，發(fā)病率約占全部惡性黑色素瘤的0.02%[5]，本病在男性更為少見。其主要臨床表現(xiàn)為尿道口及遠(yuǎn)端尿道黑褐色腫塊。常常伴有腫瘤出血、尿道出血、尿路梗阻或膀胱刺激癥狀，腫瘤可有糜爛壞死，伴感染時(shí)其表面可有腥臭的分泌物，腫瘤周圍常有黑色衛(wèi)星病灶，腹股溝淋巴結(jié)可因感染或轉(zhuǎn)移而腫大。

本研究中，筆者分析發(fā)現(xiàn)男性尿道惡性黑色素瘤患者大多數(shù)為老年患者，平均年齡（68.38±12.610）歲。影響本病預(yù)后的因素很多，如病程、腫瘤播散、色素深淺、有無衛(wèi)星灶及治療方法等，但主要還是與腫瘤的TNM分期以及治療方案密切相關(guān)。

由于本病發(fā)病隱蔽，很多病例是在出現(xiàn)尿路梗阻或者是尿道出血等臨床癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，因此，大部分患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)其腫瘤的分期已較晚，故而腫瘤復(fù)發(fā)率較高。早期腫瘤主要通過淺表淋巴管向外陰及前列腺轉(zhuǎn)移，而深部淋巴管引流至腹股溝淋巴結(jié)，偶爾存在經(jīng)血道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移尤其是肺轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后不良。因此，TNM分期是影響該腫瘤預(yù)后的重要因素。

治療上可選擇包括手術(shù)、放療、化療或免疫治療等。目前公認(rèn)的一線治療是外科手術(shù)如腫瘤切除或尿道擴(kuò)大切除術(shù)；但因此類病例少見，故對于治療方案也存在爭議，一些學(xué)者建議行局限手術(shù)并加放療，也有一些學(xué)者更傾向于廣泛性手術(shù)治療及預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為手術(shù)切除的不徹底可能是導(dǎo)致部分病例復(fù)發(fā)的重要原因。并且由于放療、化療及免疫治療的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，故其功效也仍然存在爭議。因此，目前臨床上較為普遍的做法是首先行手術(shù)治療，盡可能的切除腫瘤及腫瘤周圍組織；然后進(jìn)行相關(guān)的輔助治療如：化療、放療、免疫治療以及生物靶向治療等（例如達(dá)拉非尼、曲美替尼、lpilimumab和fotemustine等）[25，30]。

男性尿道原發(fā)性惡性黑色素瘤預(yù)后極差，復(fù)發(fā)率極高，早期即可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是減少復(fù)發(fā)及死亡的關(guān)鍵因素。隨著免疫治療和生物靶向技術(shù)的不斷發(fā)展，配合短期放化療，男性尿道原發(fā)性惡性黑色素瘤的療效將有望進(jìn)一步提高。

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2015-08-21）

（本文編輯：胥昀）

314000 嘉興，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院泌尿外科（盛濤），藥劑科（馬天紅）