張福英 唐永艷 馬亮

社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式在社康護(hù)理工作中的應(yīng)用

張福英 唐永艷 馬亮

目的:探討對(duì)慢性疾病患者在院內(nèi)治療基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式的效果。方法:選擇我院2015年2月～2016年2月收治的慢性疾病患者60例，隨機(jī)等分為對(duì)照組與延續(xù)組，對(duì)照組給予常規(guī)院內(nèi)用藥治療及護(hù)理，做好出院指導(dǎo)工作;延續(xù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加實(shí)施社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理服務(wù)護(hù)理。觀察兩組患者滿意度及其慢性疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況。結(jié)果:延續(xù)組患者滿意度明顯較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組疾病認(rèn)知能力、疾病治療過(guò)程、藥物使用及日常生活習(xí)慣等指標(biāo)評(píng)分均低于延續(xù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:針對(duì)出院后慢性疾病患者實(shí)施社區(qū)-家庭間延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，患者對(duì)于臨床護(hù)理服務(wù)感到滿意且對(duì)慢性疾病知識(shí)掌握度較好。

社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理;社康護(hù)理;慢性疾病;影響

臨床所指慢性疾病是一類疾病的統(tǒng)稱，包括各種慢性心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病等，此種疾病特點(diǎn)即為病程治療時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)機(jī)體健康威脅較大等。目前我國(guó)醫(yī)院對(duì)于慢性疾病的治療現(xiàn)狀為患者在醫(yī)院內(nèi)接受一段時(shí)間治療后出院，在家進(jìn)行療養(yǎng)，過(guò)一段時(shí)間繼續(xù)住院等如此反復(fù)的過(guò)程?；颊卟辉敢忾L(zhǎng)期住院包括多方面因素，如經(jīng)濟(jì)壓力及患者心理情緒壓抑等情況造成，因此慢性疾病患者出院后的延續(xù)性護(hù)理已經(jīng)成為一種社會(huì)性問(wèn)題，有待研究［1-2］。延續(xù)性護(hù)理概念最早由美國(guó)提出，指患者在疾病治療期間發(fā)生不同治療地點(diǎn)轉(zhuǎn)移中為其提供連續(xù)性護(hù)理與治療服務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者在住院期間病情得到良好控制，但出院后家庭護(hù)理過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一定健康問(wèn)題，針對(duì)此種現(xiàn)狀，開展社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式已經(jīng)刻不容緩［3］。我院對(duì)社區(qū)慢性疾病患者在院內(nèi)治療基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2015年2月～2016年2月收治的慢性疾病患者60例，隨機(jī)等分為對(duì)照組與延續(xù)組，對(duì)照組中男21例，女9例;平均年齡(59.10±5.40)歲;疾病類型包括高血壓病22例，糖尿病8例。延續(xù)組中男19例，女11例;年齡為(62.20±4.10)歲;疾病類型高血壓病20例，糖尿病10例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組患者接受常規(guī)院內(nèi)治療措施，患者出院時(shí)由護(hù)理人員對(duì)其做好出院指導(dǎo)，告知及時(shí)定期來(lái)院復(fù)查的時(shí)間，與家屬交換聯(lián)系方式，以便及時(shí)了解患者家庭護(hù)理情況，及時(shí)給予指導(dǎo)，告知患者用藥重要性，指導(dǎo)其在手機(jī)上設(shè)置鬧鐘，每日定時(shí)服藥。告知其應(yīng)保持健康運(yùn)動(dòng)及生活方式，進(jìn)行合理飲食安排，保持良好心態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)定期與患者保持聯(lián)系，傾聽患者主訴。做好健康指導(dǎo)，教會(huì)糖尿病患者本人及其家屬如何注射胰島素，告知高血壓病患者如何正確測(cè)量血壓，并囑咐家屬及時(shí)記錄結(jié)果，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期來(lái)院復(fù)查。延續(xù)組給予社區(qū)—家庭延續(xù)性護(hù)理，具體為:(1)社康護(hù)理主要意指在慢性疾病患者出院后接受社區(qū)與家庭護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式。首先醫(yī)院應(yīng)登記患者住址，與其社區(qū)醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)系與互助，建立網(wǎng)絡(luò)共享系統(tǒng)，將患者信息共享給社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)院接收對(duì)患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。(2)患者出院后應(yīng)前往所在小區(qū)的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行登記，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面掌握患者住院時(shí)治療及用藥情況，為患者全面制定社區(qū)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃與家庭照護(hù)計(jì)劃，建立社區(qū)病歷，其中需要記錄患者家庭藥物治療、日常生活習(xí)慣、飲食內(nèi)容、每日血壓情況、血糖測(cè)量結(jié)果、運(yùn)動(dòng)過(guò)程、主訴機(jī)體狀況等內(nèi)容［4］。待患者返回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查時(shí)可攜帶社區(qū)病歷記錄機(jī)體健康情況，有助于醫(yī)院方面對(duì)患者社康護(hù)理過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］。(3)建立社康服務(wù)小組，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)針對(duì)負(fù)責(zé)范圍內(nèi)小區(qū)所有慢性疾病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，登記基本資料，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)與主要存在的護(hù)理診斷，社區(qū)定期開展疾病知識(shí)與健康宣教活動(dòng)，定期進(jìn)行上門服務(wù)，做好社區(qū)宣傳工作。(4)社區(qū)護(hù)士應(yīng)與患者家屬保持良好溝通，為其制定家庭護(hù)理計(jì)劃并囑咐實(shí)施，社區(qū)應(yīng)設(shè)置門診慢性病咨詢處，以方便家屬或患者本人及時(shí)了解相關(guān)情況。社區(qū)應(yīng)定期在小區(qū)內(nèi)組織疾病講座，舉辦義診與免費(fèi)體檢活動(dòng)，做好疾病并發(fā)癥出現(xiàn)先兆與應(yīng)對(duì)知識(shí)宣傳，讓患者重視，與家屬保持溝通，了解其疾病治療現(xiàn)狀與主觀感受，讓其保持舒適心情，積極接受社區(qū)干預(yù)，配合家庭護(hù)理服務(wù)。(5)社區(qū)應(yīng)培養(yǎng)專業(yè)型的慢性疾病康復(fù)護(hù)理人才，醫(yī)院應(yīng)定期派專業(yè)型醫(yī)療人員進(jìn)行下社區(qū)活動(dòng)，指導(dǎo)協(xié)助完成護(hù)理查房、協(xié)助舉辦疾病知識(shí)講座、進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)、指導(dǎo)慢性疾病病情管理、健康宣教等。社區(qū)應(yīng)成立專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提高社區(qū)護(hù)理人員自身專業(yè)素質(zhì)與技能掌握，并定期培訓(xùn)，社區(qū)康復(fù)小組應(yīng)充分發(fā)揮自身能力，在患者家庭與社區(qū)康復(fù)過(guò)程中扮演好咨詢者、照顧者的角色［6］。(6)提供家庭與電話隨訪，及時(shí)了解患者治療情況及遵醫(yī)行為，鼓勵(lì)患者傾訴，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)滿意度，觀察患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用t’檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意情況比較(表1)

表1 兩組患者滿意情況比較(例)

2.2 兩組患者慢性疾病康復(fù)護(hù)理知識(shí)掌握情況比較(表2)

表2 兩組患者慢性病康復(fù)知識(shí)掌握情況比較(分，)

表2 兩組患者慢性病康復(fù)知識(shí)掌握情況比較(分，)

習(xí)慣對(duì)照組3077.16±1.02 72.04±1.04 77.63±1.00 75.63±1＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05疾病治療組別例數(shù)疾病認(rèn)知能力過(guò)程了解藥物知識(shí)健康生活.02延續(xù)組3092.10±2.16 90.45±2.05 91.48±2.05 90.27±2.00 t’值50.30743.86633.25935.717 P值

3 討論

延續(xù)性護(hù)理是從美國(guó)引進(jìn)的一種新型護(hù)理理念，其護(hù)理目標(biāo)為解決患者目前疾病治療過(guò)程中存在的護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)延續(xù)性家庭及社區(qū)共同干預(yù)措施加強(qiáng)其對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的理解力，從而提高自我疾病護(hù)理能力。家庭是患者疾病治療過(guò)程中較為重要的單位，當(dāng)患者結(jié)束一段療程返回家庭中時(shí)，依據(jù)慢性疾病特點(diǎn)，患者仍舊需要接受全面護(hù)理干預(yù)與督促治療，而此時(shí)家庭成員與社區(qū)護(hù)理人員的責(zé)任較大。我院通過(guò)加強(qiáng)對(duì)慢性疾病患者實(shí)施社康護(hù)理服務(wù)，即由社區(qū)醫(yī)院與家庭成員共同完成照護(hù)工作，為患者制定家庭護(hù)理計(jì)劃，由社區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)定期隨訪并指導(dǎo)，提高患者遵醫(yī)能力與疾病治療信心，定期去醫(yī)院復(fù)查?；颊咧委熯M(jìn)展受到家庭與社區(qū)護(hù)理質(zhì)量的影響，雙方之間促進(jìn)合作，可保持患者出院后也可以接受全面照顧行為，提高其治療依從性與主動(dòng)性，最終形成良好循環(huán)［7］。

有研究顯示［8］，對(duì)于慢性疾病患者而言，出院后接受院外社區(qū)與家庭延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，大部分患者表示對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)感到滿意且患者對(duì)于慢性疾病院外康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)了解程度較高。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組接受常規(guī)院內(nèi)治療與護(hù)理措施，大部分患者對(duì)服務(wù)滿意度一般且對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解度不夠。延續(xù)組做好出院指導(dǎo)工作，登記患者家庭住址，與社區(qū)醫(yī)院建立患者病歷資料網(wǎng)絡(luò)共享系統(tǒng)，聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院共同提供社康護(hù)理措施，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)與家屬保持聯(lián)系，為家庭護(hù)理制定計(jì)劃，共同為患者提供延續(xù)性護(hù)理措施，大部分患者表示滿意且對(duì)慢性疾病康復(fù)知識(shí)掌握度較高。

綜上所述，慢性疾病如高血壓病、糖尿病等多發(fā)于老年患者，且疾病需要接受長(zhǎng)期治療與護(hù)理措施，大部分患者會(huì)采取間斷式入院治療，而醫(yī)院護(hù)理人員只能滿足其住院期間的身心需求并進(jìn)行健康指導(dǎo)工作，而患者出院后，其家庭護(hù)理質(zhì)量得不到保障。針對(duì)此種情況，應(yīng)積極實(shí)施社康護(hù)理服務(wù)，即建立醫(yī)院與社區(qū)、社區(qū)與家庭之間的護(hù)理聯(lián)系，社區(qū)護(hù)理人員定期上門隨訪，指導(dǎo)家屬家庭護(hù)理要點(diǎn)，為患者提供健康指導(dǎo)工作，大部分患者對(duì)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)感到滿意且對(duì)慢性疾病知識(shí)掌握度較好。

［1］金逸，施雁，龔美芳，等.以慢性病患者為中心的延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施與效果［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50(11):1388-1391.

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［3］孫曉，施雁，王西英，等.對(duì)社區(qū)慢性病患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)真實(shí)需求的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20(1):4-7.

［4］王麗，常利杰，吳浩，等.醫(yī)護(hù)綁定式團(tuán)隊(duì)中社區(qū)護(hù)士對(duì)慢性病管理的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50(6):743-747.

［5］景麗偉，王愛平，閻蕾，等.基于聚類分析的社區(qū)慢性病老年人家庭訪視護(hù)理需求分類的研究［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44(8):758-760.

［6］耿桂靈，宋彥玲，肖玉華，等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下老年慢性病患者延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建分析［J］.護(hù)理管理雜志，2015，15(6): 381-382.

［7］齊越，孫宏，蘇姍姍，等.院外健康護(hù)理指導(dǎo)對(duì)老年慢性病患者生活質(zhì)量及心理的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20 (14):1651-1655.

［8］洪艷群，方躍平.醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式在社區(qū)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2016，30(3C):1102-1103.

Application of community-family continuity nursing service model in community nursing

ZHANG Fu-ying，TANG Yong-yan，MA Liang(Futian People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518023)

Objective:To explore the effect of community-family continuity nursing service model for chronic disease patients on the basis of in-hospital treatment.Methods:Selected 60 patients with chronic diseases admitted in our hospital from February 2015 to February 2016 and randomly divided them into control group and continuation group.The control group received routine hospital treatment and nursing care as well as good instruction about the discharge from the hospital.The continuation group was treated with community-family continuity nursing care on the basis of treatment in the control group.The patients’＇satisfaction and chronic disease related knowledge were observed in the two groups.Results:The satisfaction degree of patients in continuation group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05).The scores of disease cognitive ability，disease treatment process，drug use and daily living habits in the continuation group were lower than those in the control group.The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Regarding the community-family continuity nursing for patients with chronic disease，the patients are satisfied with clinical care and have a good knowledge of chronic disease after discharge.

Community-family continuity nursing;Community nursing;Chronic disease;Effect

2016-07-25)

(本文編輯劉學(xué)英)

518023深圳市廣東省深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院荔村社康

張福英:女，本科，主管護(hù)師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．063