李秋明 邱芳華 黃水才

廣州市中醫(yī)醫(yī)院 (廣州 510130)

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·個案分析·

甲狀腺乳頭狀癌合并D-二聚體升高1例

李秋明 邱芳華 黃水才

廣州市中醫(yī)醫(yī)院 (廣州 510130)

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。D-二聚體升高見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，提示機體處于高凝狀態(tài)。在腫瘤因子的作用下，腫瘤細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)激活凝血因子，從而引起繼發(fā)性纖溶亢進，血漿D-二聚體水平升高。有資料顯示，在常見的腫瘤中如肺癌、肝癌、大腸癌、卵巢癌均可發(fā)現(xiàn)D-二聚體異常升高[1]，而在甲狀腺癌患者上發(fā)現(xiàn)其持續(xù)升高的病例則鮮有報道。筆者特此討論單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌合并D-二聚體升高1例。

1 臨床資料

患者，男，65 a，原籍居民，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物20余天”入院。入院體格檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，可捫及結(jié)節(jié)，無壓痛，隨吞咽上下移動。經(jīng)實驗室檢查，甲狀腺功能三項(FT3、FT4、TSH)結(jié)果均在正常參考范圍內(nèi)，而黃疸二項(TBIL：24.80 μmol/L，DBIL：10.60 μmol/L)偏高，更值得留意的是，D-二聚體：16.95 mg/L，在無癥狀的情況下異常升高。

其他檢查如甲狀腺彩超，顯示甲狀腺多發(fā)混合性占位性病變(左0.8 cm×0.6 cm，右1.2 cm×0.7 cm)；我院CT，甲狀腺左、右葉低密度影，提示甲狀腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別。

中醫(yī)診斷為肉癭 (氣郁痰凝)。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)是，四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“肉癭”之氣郁痰凝證范疇?！秲?nèi)經(jīng)》：“皮肉不變曰肉癭”。患者平素情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，遂使肝郁氣滯，肝旺侮脾，脾失健運，飲食入胃，不能化生精微，形成痰濁內(nèi)蘊，濕痰留注于任、督，匯集于結(jié)喉，聚而成形，遂成本病。本病病因在肝，病位在喉結(jié)，病性屬實，積極治療，預(yù)后良好。而西醫(yī)根據(jù)多項檢查，診斷為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺瘤待排。

診療遵循先手術(shù)，后中醫(yī)調(diào)理原則，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)畢，行中醫(yī)之道，以舒肝解郁、健脾化痰安神為法，避外邪，慎起居，節(jié)飲食，暢情志。

術(shù)后病理檢查，結(jié)果為1.(左側(cè))結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；2.(右側(cè))結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，背景中見乳頭狀微小癌2灶(大小為6 mm及1 mm，相距4 mm)。IHC：CK19(+),HCK(+),CgA(-),Syn部分(+),Ki67(+)<3%,P53(+)40%?；诓±Y(jié)果，西醫(yī)最終診斷為，1.右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌(T0期)；2.雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

出院后定期復(fù)診，并復(fù)查血漿D-二聚體，多次檢測結(jié)果見圖1。

圖1 D-二聚體多次檢測結(jié)果

2 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，患者肝失調(diào)達(dá)，遂使肝郁氣滯，肝旺侮脾，飲食人胃，不能化生精微，形成痰濁內(nèi)蘊，濕痰留注于任、督，匯集于結(jié)喉，聚而成形，遂成本??；生化結(jié)果提示，總膽紅素與直接膽紅素有輕微升高；雖影像學(xué)檢查顯示肝臟無明顯異常，但由于D-二聚體明顯升高，不能排除肝臟病變的可能性。肝臟能合成多種凝血因子、抗凝血酶、蛋白C及纖溶酶原等纖溶因子，同時還能滅活被激活因子和纖溶酶原激活劑，在凝血、抗凝血系統(tǒng)起動態(tài)調(diào)節(jié)作用。肝臟單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能如果受損, 則影響清除功能，不能及時清除促凝血活性物質(zhì)[2]，繼發(fā)纖溶代償性亢進，導(dǎo)致D-二聚體升高。肝病患者的血液呈高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮的損傷激活了內(nèi)源性凝血途徑，組織損傷或細(xì)胞破壞，使組織因子進入血循環(huán)，直接激活外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統(tǒng)。在肝炎患者血漿中，大部分D-二聚體含量升高。急性肝炎輕度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚體含量的升高幅度與病情嚴(yán)重程度有著相關(guān)性[3]。

另一方面，對于不明原因的D-二聚體顯著升高的患者，在排除了血栓性疾病與肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤的可能性；另外，不明原因的或無癥狀的靜脈血栓的存在，往往也是癌癥發(fā)生的語境性征兆。原因在于腫瘤細(xì)胞浸潤，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而釋放一系列的細(xì)胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致纖溶亢進，D-二聚體升高[4]。腫瘤細(xì)胞本身具有較高的纖維蛋白溶解活性，也能分泌大量纖維蛋白原激活物，從而導(dǎo)致局部纖維蛋白溶解；纖維蛋白原激活物使纖溶酶原降解為纖溶酶，繼發(fā)纖溶亢進，D-二聚體伴隨升高[5]。戴宏華[4]對635例腫瘤患者血漿D-二聚體進行檢測及分析，證實D-二聚體在腫瘤診斷及轉(zhuǎn)移方面具有一定的臨床意義。

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的一種，屬于低分化癌。上述已闡明D-二聚體升高與腫瘤細(xì)胞的浸潤侵襲密切相關(guān)，然而國內(nèi)外關(guān)于與D-二聚體相關(guān)的腫瘤報道集中在肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌[1,6]，甲狀腺乳頭狀癌合并D-二聚體升高則極少有提及。二者是否存在關(guān)聯(lián)，或是其他因素引起D-二聚體的高表達(dá)，有待大量的數(shù)據(jù)去論證以及從機制上進一步研究。就D-二聚體而言，其持續(xù)升高也提示了患者深靜脈血栓、肺栓塞、其他臟器腫瘤的易發(fā)，建議隨訪，定期復(fù)查血漿D-二聚體。

綜上所述，隨著人們生活水平的提高及生活環(huán)境的改變，腫瘤的發(fā)生發(fā)展已出現(xiàn)不同程度的變化。筆者建議對腫瘤易發(fā)人群，定期檢測血漿D-二聚體，可早期診療，提高預(yù)后及生存率。

[1] 王梅,王金良.D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用進展[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011,32(1):82-84.

[2] 鄭加賀,馬潔韜,暢智慧,等.原發(fā)性肝癌患者血漿D-二聚體水平升高的影響因素分析[J]. 山東醫(yī)藥,2010,50(25):37-38.

[3] 范秉琳,尹志奎,馬軍,等.D-二聚體在肝硬化和肝細(xì)胞癌患者血漿中的含量分析[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,22(5):411- 413.

[4] 戴宏華. D-二聚體升高與腫瘤良惡性關(guān)系的分析[J]. 安徽醫(yī)藥,2013,17(11):1919-1921.

[5] 齊勇軍.D-二聚體在食管癌診治和預(yù)后評估中的應(yīng)用研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(24):105-106.

[6] FUKUMOTO K, TANIGUCHI T, USAMI N, et al. Preoperative plasma D-dimer level is an independent prognostic factor in patients with completely resected non-small cell lung cancer[J]. Surg Today, 2015, 45(1): 63- 67.

國家自然科學(xué)基金委員會-青年科學(xué)基金項目(81503424)；廣東省自然科學(xué)基金-自由申請項目(2014A030313802)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金-青年科學(xué)基金項目(A2016552)；廣東省中醫(yī)藥局-建設(shè)中醫(yī)藥強省科研課題項目(20141210)

邱芳華，E-mail: qiufanghua1976@163.com

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.036

2016- 08- 04)