黃志超 侯曉萍

1 東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 (東莞 523059) 2 東莞市石碣醫(yī)院婦產(chǎn)科(東莞 523290)

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·臨床診療·

替羅非班輔助低分子肝素治療急性冠脈綜合征合并妊娠糖尿病的前瞻性研究

黃志超1侯曉萍2

1 東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 (東莞 523059) 2 東莞市石碣醫(yī)院婦產(chǎn)科(東莞 523290)

目的 探討替羅非班輔助低分子肝素治療急性冠脈綜合征合并妊娠糖尿病的臨床療效及安全性。方法 前瞻性選取本院2012年4月—2015年10月收治的80例急性冠脈綜合征合并妊娠糖尿病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、實驗組，每組40例，實驗組采用替羅非班輔助低分子肝素治療，對照組使用單獨低分子肝素治療方案，比較兩組治療后血漿蛋白-A(PAPP-A)以及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；比較兩組內(nèi)出血情況以及血小板計數(shù)的變化。 結(jié)果 兩組治療后PAPP-A以及hs-CRP水平均有所下降，實驗組下降幅度高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組內(nèi)出血發(fā)生率分別為10.0%、40.0%，均無嚴(yán)重出血情況發(fā)生，實驗組輕度出血3例，中度出血1例，對照組輕度出血10例，中度出血6例，實驗組輕中度出血率低于對照組(P<0.05)；兩組治療前血小板計數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后實驗組血小板計數(shù)下降明顯，對照組血小板計數(shù)無明顯變化，兩組不同時間點血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 替羅非班輔助低分子肝素治療急性冠脈綜合征合并妊娠糖尿病患者具有一定的效果，且用藥安全性較高。

替羅非班；低分子肝素；急性冠脈綜合征；妊娠糖尿病

急性冠脈綜合征是一種由急性心肌缺血引起的綜合征[1]，臨床較為常見且致死率高。糖尿病是急性冠脈綜合征患者死亡的獨立危險預(yù)測指標(biāo)，臨床針對急性冠脈綜合征并發(fā)糖尿病患者的抗血小板治療極為重要[2]。妊娠糖尿病指患者妊娠前糖代謝正?；驖撛谔谴x衰退，直到妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，該病癥對孕婦、胎兒以及新生兒均有較大的危險，且可增加2型糖尿病的發(fā)病率[3]，臨床應(yīng)對此類患者病情嚴(yán)重程度加以確認(rèn)，避免不良事件的發(fā)生。目前低分子肝素、血小板糖蛋白受體拮抗劑治療急性冠脈綜合征合并糖尿病運用較為廣泛[4]，但其對急性冠脈綜合征合并妊娠糖尿病治療的安全性未見明確報道，為探討替羅非班聯(lián)合低分子肝素治療急性冠脈綜合征合并妊娠期糖尿病的可行性以及安全性，本研究采用前瞻性研究方法，對實驗組以及對照組采用不同的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年4月—2015年10月收治的80例急性冠脈綜合征合并妊娠糖尿病患者作為研究對象。入選患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)臨床確診為急性冠脈綜合征。排除本研究藥物過敏者、抗凝禁忌癥者，隨機(jī)分為實驗組、對照組，每組40例。實驗組年齡27～42 a，平均(32.5±2.8)a；妊娠期糖尿病White氏分級：A級16例，B級14例，C級10例；實驗組年齡26～41 a，平均(32.5±1.4)a；妊娠期糖尿病White氏分級：A級18例，B級13例，C級9例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院給予常規(guī)降血糖治療，對照組給予低分子肝素(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063910，0.4 mL; 4100AxaIU)皮下注射，0.4 mL/d，1d/次。實驗組加用替羅非班魯南貝特制藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090328)治療，初始劑量為0.4 μg/(kg·min)靜脈滴注，30 min注射完畢，后維持劑量0.1 μg/(kg·min)，靜脈滴注2～3 d，給予低分子肝素皮下注射維持8 d，劑量同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前、治療8 d后均采集患者外周靜脈血，測定血清PAPP-A及hs-CRP水平變化。②觀察兩組患者內(nèi)出血情況。包括嚴(yán)重出血：顱內(nèi)出血，循環(huán)不穩(wěn)定，血紅蛋白下降≥5 g/dl，血細(xì)胞比容降低≥15%；中度出血：由于藥物引起的咯血、嘔血量≥100 mL/d，出現(xiàn)黑便、肉眼血尿；輕度出血：齒齦出血、皮膚淤斑，咯血、嘔血量<100 mL/d。③測定兩組治療后12 h、24 h、2 d、4 d、8 d血小板計數(shù)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后PAPP-A、hs-CRP水平比較 治療前兩組PAPP-A及hs-CRP水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后實驗組PAPP-A、hs-CRP下降較為明顯，較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組內(nèi)出血情況對比 本組研究中未出現(xiàn)重度出血者，實驗組輕度出血3例，中度出血1例，總出血發(fā)生率為10.0%，對照組出血發(fā)生率40.0%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后不同時間血小板計數(shù)變化對比 治療后對照組血小板計數(shù)較治療前無明顯變化，實驗組血小板計數(shù)較治療前有所降低，但處于正常范圍內(nèi)，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后PAPP-A、hs-CRP水平比較 n=40

表2 兩組內(nèi)出血情況對比[n(%)] n=40

表3 兩組治療前后不同時間血小板計數(shù)變化對比±s,×109/L) n=40

3 討 論

急性冠脈綜合征為臨床常見心血管病，由冠狀動脈粥樣斑塊脫落、破裂，導(dǎo)致血小板在創(chuàng)傷表面聚集，粘附，形成血栓所引起[6]。糖尿病患者的血小板較為脆弱，在內(nèi)皮受損處容易被激活，內(nèi)皮層的抗凝性減弱，同時伴血小板功能異常，血小板粘附、聚集能力增強(qiáng)，可增加血栓形成的幾率。且持續(xù)高血糖狀態(tài)會引起血小板形態(tài)及結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致血小板活化，導(dǎo)致阻塞性血栓形成。鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白受體拮抗劑，能抑制血小板聚集，降低血栓形成幾率，廣泛用于臨床治療，療效得到各大研究者的認(rèn)可[7]。有研究表明[8]，急性冠脈綜合征合并糖尿病患者具有較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，其血清C反應(yīng)蛋白、血小板計數(shù)的炎癥標(biāo)記物的水平顯著高于未合并糖尿病患者。PAPP-A是一種金屬蛋白酶，對分解斑塊表面的細(xì)胞外基質(zhì)具有一定的作用，作為新發(fā)現(xiàn)的血清標(biāo)志物，其作用和機(jī)制已得到證實[9]。

妊娠會導(dǎo)致隱形糖尿病顯性化，且妊娠期出現(xiàn)糖尿病，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，嚴(yán)重情況下可能死亡，同時可增加妊高癥發(fā)病風(fēng)險，分娩后新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率也會相應(yīng)增加[10]。妊娠糖尿病臨床表現(xiàn)為孕婦多飲、多食、多尿，外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重增加等。臨床應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖，器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下妊娠，而對于病情較為嚴(yán)重者，繼續(xù)妊娠會對孕婦及胎兒造成極大的危害，需終止妊娠。

本研究中兩組患者PAPP-A及hs-CRP水平在治療后均有下降，實驗組采用替羅非班輔助低分子肝素治療后下降幅度較大，較對照組單純使用低分子肝素治療療效更為顯著，PAPP-A與hs-CRP呈正相關(guān)性，其作用機(jī)制得到證實，與代建軍等[11]一致。且實驗組患者內(nèi)出血發(fā)生率較低，兩組血小板計數(shù)雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但實驗組治療后血小板計數(shù)顯著降低，且在正常范圍內(nèi)，證明其安全性較高，而對照組血小板計數(shù)則無顯著變化。

綜上，替羅非班輔助低分子肝素治療急性冠脈綜合征合并妊娠糖尿病患者安全性高，且療效肯定，優(yōu)于單獨低分子肝素治療，具有較高的臨床推廣價值。

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10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.023

2016- 07-25)