李志遠(yuǎn) 吳澤莉 黃熙謀

廣州市正骨醫(yī)院 (廣州 510045)

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中藥內(nèi)服外洗結(jié)合沖擊波治療足底筋膜炎的臨床療效

李志遠(yuǎn) 吳澤莉 黃熙謀

廣州市正骨醫(yī)院 (廣州 510045)

目的 觀察自擬中藥方內(nèi)服外洗結(jié)合沖擊波治療足底筋膜炎的臨床療效。方法 收集在我院門診就診的符合條件足底筋膜炎患者50例，采用自擬四物四藤湯內(nèi)服外洗結(jié)合沖擊波治療，運用VAS評分法及疼痛減輕百分?jǐn)?shù)評定治療前與治療后1周、2周、1月的療效比較。結(jié)果 治療前后VAS評分比較(P<0.05)，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，且前兩周效果更明顯，總有效率為94.00%，患者滿意度為96.00%。結(jié)論 本治療方法對足底筋膜炎是有明顯療效的，可以在臨床上進(jìn)一步推廣驗證。

沖擊波；足底筋膜炎

足底筋膜炎是由于足弓結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)異常引起足底筋膜反復(fù)微損傷，甚至發(fā)生退變，繼而引發(fā)足跟部疼痛的一種疾病，也是引起足跟痛最常見的原因[1], 是骨科門診常見疾病之一。足底筋膜炎在所有年齡段均可發(fā)病，以40～60歲之間發(fā)病率最高，發(fā)病率高達(dá)30%[2]。臨床表現(xiàn)為休息后起身走路或晨起下地時足跟疼痛，行走一段時間后痛感可稍緩解，但長時間連續(xù)或劇烈活動后再次發(fā)生疼痛，疼痛部位一般位于足底筋膜跟骨的起點、跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處[3]。本病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對承擔(dān)著家庭、社會責(zé)任的青壯年的困擾尤甚，門診患者中可見伴有焦慮、煩躁、情緒易波動等心理情況，生活、工作積極性下降。因此，如何更好地解決患者病痛，擺脫心理的困擾，需要尋求確切有效的治療方法。西醫(yī)治療本病有口服消炎藥、物理治療、局部激素封閉、牽伸及矯形裝置治療等方法，經(jīng)治后癥狀可改善，但短時間后容易反復(fù)，以致病情遷延。筆者臨床上采用自擬方藥四物四藤湯內(nèi)服外洗結(jié)合沖擊波治療本病，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2016年6月期間在廣州市正骨醫(yī)院門診就診的50例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的足底筋膜炎患者；如果表現(xiàn)為雙側(cè)足跟痛，僅納入癥狀最明顯的一側(cè)。其中男38例，女12例，年齡(40.27±7.58)歲；32例為單側(cè)疼痛，18例為雙側(cè)疼痛；病程為(6.28±2.64)個月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡20～70歲；②晨起足跟落地時疼痛或久坐起身時跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)及跖腱膜起點2～3 cm處有明顯疼痛；③B超或MRI檢查可見跖腱膜增厚、水腫；④同意參加試驗并簽署知情同意書且已獲得倫理委員會準(zhǔn)許。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次治療前4周內(nèi)接受過針對本病治療的患者；②伴有坐骨神經(jīng)痛或局部神經(jīng)壓迫的患者；③有凝血功能障礙及嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；④懷孕、治療部位骨折、感染、腫瘤及皮損者；⑤依從性差或不能理解試驗?zāi)康膬?nèi)容、不配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥內(nèi)服 自擬四物四藤湯(熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，雞血藤15 g，寬筋藤15 g，絡(luò)石藤15 g，海風(fēng)藤15 g，甘草6 g，桂枝10 g)。藥物洗凈后清水浸泡30 min，加水至500 mL，煮沸后文火煎30 min，取汁約150 mL；再煎加水至400 mL，煎30 min后取汁約150 mL，兩次藥汁混勻，分2次溫服。囑患者服藥時間為餐后約1小時，緩慢服用，服藥后不宜立即臥床休息。4劑為1個治療周期，一般4個治療周期為1個療程。

1.3.2 中藥外洗 原內(nèi)服方藥藥渣加水1500 mL煮沸轉(zhuǎn)文火煎15 min，取汁；取50 mL白酒(患者自備)加入藥汁，攪勻，熏蒸足部；待水溫降至約40℃，將足部放入藥汁，浸泡過程中活動足部牽拉足底筋膜(動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)跖屈背伸或雙手握緊足趾輔助牽拉足底筋膜，動作宜慢，45～50次/min左右，動作幅度宜大，盡可能使筋膜牽拉至最大程度，但切記暴力)，待藥汁變涼后取出(浸泡時間控制在20～30 min以內(nèi))。熏洗、浸泡過程嚴(yán)格控制水溫、慎防燙傷。特別指出的是一般沖擊波治療后前3天足跟部暫不外用藥物，第4天配合中藥外洗。中藥外洗1次/天，4劑為1個治療周期，一般4個治療周期為1個療程。

1.3.3 沖擊波治療 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果對患部痛點進(jìn)行定位，標(biāo)記疼痛范圍，以1.5 Bar壓力、2000次/min為基礎(chǔ)，根據(jù)患者痛感調(diào)整壓力，以患部痛點為中心進(jìn)行沖擊，不限于單純痛點治療，可在疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行多點沖擊。每周治療1 次，一般4次為1個療程。告知患者沖擊波治療后個別有皮膚輕微損傷，保持干燥無需特別處理；治療后部分患者會出現(xiàn)患部疼痛加重情況，一般經(jīng)過休息避免長時間走動，當(dāng)天或第二天可緩解。

1.4 療效評定方法 ①疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者治療前和治療后1周、2周、1月的患者保持坐位30 min后開始行走時的疼痛程度。②療效評定：利用疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)來評估。計算方法：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)=(治療前VAS評分-治療后1個月VAS評分)/治療前VAS評分×100%，分治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個等級。(參考標(biāo)準(zhǔn)：治愈：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)≥75%；顯效：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)為50%～75%；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)為25%～50%；無效：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)<25%[4])。③患者滿意度：完成試驗治療后對患者進(jìn)行滿意度咨詢并記錄，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個等級。

2 結(jié) 果

本試驗所有患者均遵醫(yī)囑按時復(fù)診，無退出及發(fā)生不良反應(yīng)情況。試驗結(jié)果表明，治療后第1周、第2周、第1個月各節(jié)點VAS評分均較治療前均有減少，VAS評分比較(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義，且以前兩周減少更為明顯。第1周較治療前評分減少尤為明顯，下降幅度達(dá)45%左右，患者疼痛改善明顯，生活質(zhì)量較前提高。第1周到第2周、第2周到1個月期間，VAS評分下降幅度較小，但仍有減少，患者臨床癥狀仍有減輕。(見表1)。

表1 治療前后VAS 評分比較

本試驗結(jié)果顯示：臨床痊愈8例，無效3例，顯效及好轉(zhuǎn)例數(shù)占多數(shù)，總有效率為94.00%。(見表2)。

表2 治療前后療效比較

試驗結(jié)束后經(jīng)過對患者治療滿意度調(diào)查顯示：感覺一般有9例，不滿意2例，總體滿意率為96.00%，比療效有效率94.00%高。說明治療后3例無效患者中，癥狀還是有所改善，只是疼痛減輕百分?jǐn)?shù)<25%，有1例患者感覺滿意，2例患者感覺不滿意。(見表3)。

表3 治療前后滿意度比較

3 討 論

足底筋膜存在于足底皮下脂肪組織的深面，起于跟骨結(jié)節(jié)，從跟骨延伸于腳趾之間的厚纖維組織，對足底的肌肉血管和神經(jīng)都具有一定的保護(hù)作用，也是足底某些內(nèi)在肌肉的附著點，當(dāng)跖趾關(guān)節(jié)背屈時足底筋膜對跖骨進(jìn)行牽拉，二者同時向上增加了足弓的角度，對維持足弓具有重要作用[5]。足底筋膜炎的本質(zhì)是各種原因?qū)е伦愕捉钅さ纳锪W(xué)發(fā)生改變，使其過度使用，承受的力超過其生理限度，繼而引起足底筋膜起點發(fā)生退變、撕裂、產(chǎn)生慢性纖維組織炎癥。

本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱“踵痛”，如《靈樞·陰陽二十五人》云“足太陽之上，……足太陽之下，血氣盛,則跟肉滿踵堅，氣少血多，則踵跟空，血氣皆少，則善轉(zhuǎn)筋踵下痛”?！兜は姆ā分惺挤Q其為“足跟痛”。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》論述本病“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成。”確切描述其臨床表現(xiàn)及發(fā)病因素。因此，本病發(fā)作多為遭受風(fēng)寒濕邪，或久行久站，或運動過劇，導(dǎo)致局部氣血運行不暢、經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”；筋肉失養(yǎng)，“不榮則痛”。治宜活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)，養(yǎng)血柔筋、理氣止痛，使局部氣血流暢、瘀結(jié)疏散，氣順血榮、筋柔脈通，疼痛消除。筆者根據(jù)本病中醫(yī)病因病機(jī)，臨床上以自擬方藥四物四藤湯治療本病，其中以四物湯為基本方，補(bǔ)血養(yǎng)血以滋養(yǎng)經(jīng)脈、柔榮筋肉；“四藤”活血化瘀散結(jié)、理氣通絡(luò)止痛；白芍、甘草合用酸甘化陰、收斂柔筋止痛；桂枝溫經(jīng)通脈、引藥入經(jīng)直達(dá)病處。全方補(bǔ)血養(yǎng)血、活血散瘀、通絡(luò)止痛，治療本病每獲良效。方藥除煎煮口服外，藥渣繼續(xù)熬煮加入白酒加強(qiáng)其活血散瘀、舒經(jīng)通絡(luò)的作用，內(nèi)服外洗配合治療，增加其療效。

沖擊波是一種特殊的聲波，具有壓強(qiáng)高、周期短、能在三維空間傳播等特點，能減輕疼痛、裂解鈣化的沉積物[6]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運用中，1980年首次應(yīng)用體外沖擊波治療腎結(jié)石取得成功后，近年來將其應(yīng)用于治療各種骨科疾病和慢性疼痛也取得滿意療效[7-8]，且已被證實是治療足底筋膜炎一種有效的治療方法[9]。沖擊波可以提高患者的疼痛閾值，產(chǎn)生牽張和壓力效應(yīng)引起壓電效應(yīng)和空化效應(yīng)從而改變組織細(xì)胞的電位，高沖擊在骨和肌腱內(nèi)能產(chǎn)生一系列的物理效應(yīng)，能促進(jìn)局部微循環(huán)，起到松解粘連的作用[10]。沖擊波治療慢性無菌性肌腱炎，包括足底筋膜炎，其治療機(jī)理現(xiàn)在還處在實驗研究階段。動物實驗發(fā)現(xiàn)[11]：沖擊波作用后大鼠表皮神經(jīng)幾乎全部發(fā)生退化，兩周后表皮神經(jīng)才會再形成，這可以解釋為什么沖擊波作用后，患者的疼痛會立即減輕。

筆者采用自擬四物四藤湯內(nèi)服外洗結(jié)合沖擊波治療足底筋膜炎患者，試驗總有效率為94.00%，說明本治療方法是有確切療效的，可以在臨床上進(jìn)一步推廣驗證，但由于本研究病例數(shù)較少、患者多來自本院周邊城鎮(zhèn)，且缺少對照，故其確切效果仍需進(jìn)一步證實。

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Clinical curative effect of TCM oral use and external wash combined with application of shock wave in treatment of plantar fasciitis

LiZhiyuan，WuZeli，HuangXimou.

Guangzhou Orthopaedics Hospital，Guangzhou 510045，China

Objective To observe clinical curative effect of TCM oral use and external wash combined with application of shock wave in the treatment of plantar fasciitis. Methods To collect 50 cases of patients with plantar fasciitis in our hospital clinic,use Siwusiteng medical herbal decoction combined with shock wave treatments, elevate VAS score and the percentage of pain relief before and after treatment at 1 week, 2 weeks, and 1 month. Results VAS score before and after treatment was statistically significant(P<0.05), and the effect of the first two weeks is more obvious. The total effective rate was 94.00%，patient satisfaction was 96.00%. Conclusion This treatment has obvious curative effect on plantar fasciitis, and it could be further promoted in clinical verification.

Shock wave; Plantar fasciitis

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.022

2016- 09-18)