鐘承華 張建華 林洪勝 陳厚賞 陳貴儔

1 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 (深圳 518100) 2 陽(yáng)江市人民醫(yī)院胸外科 (陽(yáng)江 529500)

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胸部良性疾病非計(jì)劃性二次手術(shù)臨床分析與探討

鐘承華1張建華1林洪勝1陳厚賞2陳貴儔2

1 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 (深圳 518100) 2 陽(yáng)江市人民醫(yī)院胸外科 (陽(yáng)江 529500)

目的 探討胸部良性疾病非計(jì)劃二次手術(shù)的原因，降低非計(jì)劃二次手術(shù)率，研究防止措施。方法 回顧性分析2006年5月—2016年5月間胸部良性疾病患者行外科手術(shù)治療的臨床資料574例，其中16例術(shù)后因各種原因行非計(jì)劃二次手術(shù)，總結(jié)胸部良性疾病外科治療后非計(jì)劃二次手術(shù)的臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)及原因，對(duì)可能的影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素分析。結(jié)果 本組患者行非計(jì)劃二次手術(shù)，無(wú)死亡病例，二次手術(shù)手術(shù)時(shí)間為30～215(135.6±47.4) min。術(shù)中出血量50～650 (313.6±93.1)mL。術(shù)后住院時(shí)間7～30(15.7±6.8)d。二次手術(shù)原因包括術(shù)后出血 (10例)、術(shù)后肺持續(xù)漏氣(4例)、切口感染(2例)。單因素分析首次手術(shù)疾病分類(lèi)，首次手術(shù)時(shí)間，首次手術(shù)方式與胸部良性疾病非計(jì)劃二次手術(shù)相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多因素分析結(jié)果顯示首次手術(shù)疾病分類(lèi)，首次手術(shù)時(shí)間，首次手術(shù)方式是胸部良性疾病非計(jì)劃二次手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 根據(jù)胸部良性疾病的不同疾病類(lèi)別來(lái)估計(jì)和預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，特別是胸部炎癥性病變，術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后并發(fā)癥的早期積極處理，能降低胸部良性疾病非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率。

胸部良性疾病；非計(jì)劃性二次手術(shù)；危險(xiǎn)因素

胸部良性疾病是胸部常見(jiàn)疾病種類(lèi)之一，常見(jiàn)包括肺大皰，肺結(jié)核球，肺真菌感染，支氣管擴(kuò)張，膿胸，縱隔良性病變等疾病。外科手術(shù)治療是部分胸部良性病變的重要手段之一，手術(shù)方式比如肺葉切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)，膿胸纖維板剝脫術(shù)[1]。其中少數(shù)此類(lèi)手術(shù)因各種原因需要行非計(jì)劃性二次手術(shù)，目前對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)比較統(tǒng)一的界定是指由于原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的二次手術(shù)[2-3]。我們通過(guò)回顧性分析，重點(diǎn)探討一下胸部良性疾病手術(shù)后需要非計(jì)劃性二次手術(shù)的原因，臨床特點(diǎn)及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組討論胸部良性病變不包括胸部外傷性患者，2006年5月—2016年5月期間胸部良性疾病患者行外科手術(shù)治療的臨床資料594例，首次手術(shù)方式中傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)193例，胸腔鏡手術(shù)401例，包含各種胸部良性疾病分類(lèi)，具體手術(shù)方式如下：肺大皰切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)，膿胸廓清+纖維板剝脫術(shù)，縱隔囊腫切除術(shù)等。其中16例患者術(shù)后因并發(fā)癥原因進(jìn)行了非計(jì)劃二次手術(shù)，其中男9例，女7例，年齡21～71 a，平均(47.5±7.5)a；二次手術(shù)原因包括：術(shù)后出血(10例)、術(shù)后肺持續(xù)漏氣(4例)、切口感染裂開(kāi)(2例)。二次手術(shù)方式：氣管雙腔插管、全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)側(cè)臥位，第一次手術(shù)為傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)患者均由原切口再次進(jìn)入胸腔探查；第一次手術(shù)為胸腔鏡手術(shù)患者，由原胸腔鏡切口行胸腔探查及處理，部分病例中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素應(yīng)用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素相關(guān)性分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非計(jì)劃性二次手術(shù)情況 本組16例胸部良性疾病二次手術(shù)患者，再次手術(shù)時(shí)間為術(shù)后1 h～28 d，無(wú)死亡病例。二次手術(shù)手術(shù)時(shí)間為30～215(135.5±47.4)min，術(shù)中出血量50～650 (313.5±93.5)mL，術(shù)后住院時(shí)間7～30(15.7±6.8)d。其中胸腔鏡手術(shù)6例，傳統(tǒng)開(kāi)胸探查10例。術(shù)中手術(shù)方式：開(kāi)胸止血術(shù)9例，肺葉切除術(shù)2例，肺修補(bǔ)術(shù)3例、切口清創(chuàng)術(shù)2例。二次手術(shù)探查結(jié)果：術(shù)后出血10例(占比62.5%)：胸壁創(chuàng)面出血5例，肺血管結(jié)扎線(xiàn)脫落1例，胸壁粘連帶出血2例，肺切緣出血2例。 術(shù)后肺漏氣4例(占比25.0%)。切口感染裂開(kāi)2例(占比25.0%)。(見(jiàn)表1)

表1 胸部良性疾病非計(jì)劃二次手術(shù)探查結(jié)果情況表

2.2 影響非計(jì)劃性二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素 單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、首次手術(shù)入路均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；首次手術(shù)疾病分類(lèi)，首次手術(shù)時(shí)間，首次手術(shù)方式均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。多因素分析結(jié)果顯示，首次手術(shù)疾病分類(lèi)，首次手術(shù)時(shí)間，首次手術(shù)方式是胸部良性疾病非計(jì)劃二次手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 胸部良性疾病非計(jì)劃性二次手術(shù)單因素分析

臨床特征無(wú)二次手術(shù) 二次手術(shù)χ2P性別00010752 男3029 女2767年齡(a)08100776 <451976 ≥4538110首次手術(shù)疾病分類(lèi)157390007 肺大皰4196 肺膿腫/肺真菌病122 肺良性結(jié)節(jié)性病變221 膿胸544 支氣管擴(kuò)張101 縱隔良性病變401 食管良性疾病211首次手術(shù)入路01880665 傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)1876 胸腔鏡手術(shù)39110首次手術(shù)時(shí)間52520022 <2h4498 ≥2h1298初次手術(shù)方式13330008 肺大皰切除術(shù)3915 肺葉切除術(shù)232 肺楔形切除術(shù)512 膿胸廓清纖維板剝脫術(shù)545 縱隔手術(shù)401 食管良性疾病手術(shù)211

3 討 論

胸部良性疾病，是胸外科除腫瘤性疾病的另一大疾病類(lèi)別，其中良性的肺部疾病占大多數(shù)，大部分是肺大皰，肺部良性結(jié)節(jié)性病灶，少部分的肺部感染性病灶；膿胸等胸膜腔感染性疾?。徊糠值目v隔良性疾病和食管良性病變。高齡、危重、急診、腫瘤等高危手術(shù)數(shù)量不斷攀升,使得非計(jì)劃二次手術(shù)可能增加[2]，非計(jì)劃性第二次開(kāi)胸術(shù)后更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組大部分胸部良性疾病的早期的手術(shù)方式是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，后期手術(shù)病人主要行胸腔鏡手術(shù)，與大多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)相同[4]，本研究回顧性分析了胸部良性病變的非計(jì)劃性二次開(kāi)胸手術(shù)的危險(xiǎn)因素以及術(shù)后二次開(kāi)胸病例的特點(diǎn)，顯示首次手術(shù)疾病分類(lèi)，首次手術(shù)時(shí)間，首次手術(shù)方式是獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

術(shù)后胸腔出血是胸部良性疾病非計(jì)劃性二次開(kāi)胸手術(shù)的最常見(jiàn)原因，本組占病例總數(shù)的62.5%，其中分為術(shù)后早期胸腔活動(dòng)性出血及凝固性血胸兩種情況。首次手術(shù)疾病分類(lèi)中胸膜腔感染性疾病和肺部感染性疾病比如膿胸、肺感染性病灶使得胸膜粘連致術(shù)后出血。本研究提示首次手術(shù)疾病分類(lèi)為獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素，與大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)相似。廣泛的胸膜粘連與胸壁有豐富的血管交通或者血管性粘連帶形成，術(shù)后易出血、創(chuàng)面滲血，是胸部良性疾病術(shù)后出血的一個(gè)主要原因[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)提示術(shù)中建議仔細(xì)結(jié)扎好血管性粘連帶，創(chuàng)面滲血仔細(xì)止血，必要時(shí)加用止血材料，術(shù)前估計(jì)胸腔粘連嚴(yán)重術(shù)后滲血建議常規(guī)輸血漿等減少術(shù)后創(chuàng)面滲血量，術(shù)后胸腔的充分引流，早期呼吸功能鍛煉。凝固性血胸是另一種常見(jiàn)的術(shù)后胸腔出血并發(fā)癥，有研究表明尿激酶可以應(yīng)用于治療凝固性血胸[6]，國(guó)內(nèi)也有采用尿激酶胸腔注射治療早期凝固性血胸的報(bào)道[7]，但治療周期至少要3～5天，由于管道阻塞、引流不暢等原因，常需多次置管或者胸腔注射，這樣處理凝固性血胸的方法時(shí)間長(zhǎng)[8]。凝固性血胸進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)清理仍是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔鏡的應(yīng)用比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷更少[9]，我們同樣采用更積極的二次手術(shù)探查清理凝固性血胸并術(shù)中檢查胸腔情況，胸腔鏡的廣泛應(yīng)用我們更傾向于早期手術(shù)處理，清理凝固性血胸使肺更快復(fù)張。肺血管縫線(xiàn)的脫落則是兇險(xiǎn)的胸腔活動(dòng)性出血原因，本組有1例患者在術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)，短期內(nèi)胸管引出大量血胸接近1000 mL，立即緊急開(kāi)胸探查，發(fā)現(xiàn)為肺血管縫線(xiàn)脫出所致。

表3 胸部良性疾病非計(jì)劃性二次手術(shù)多因素分析

術(shù)后肺持續(xù)性漏氣是胸部良性疾病非計(jì)劃性二次開(kāi)胸手術(shù)的第二原因。本組病例中大部分肺部非感染性良性疾病為肺大皰病例，后期我們幾乎是均采用胸腔鏡手術(shù)處理，與其他研究者有類(lèi)似之處[10]，常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥為肺漏氣，大部分患者通過(guò)延長(zhǎng)留置胸管時(shí)間可以愈合，但對(duì)于少數(shù)老年性的慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰病例，肺持續(xù)漏氣需進(jìn)行二次手術(shù)處理，應(yīng)用帶牛心包的切割縫合器可以減少肺持續(xù)性漏氣的發(fā)生率[11]，我們二次手術(shù)常規(guī)采用肺漏氣修補(bǔ)術(shù)并行胸膜固定術(shù)。

對(duì)于膿胸及肺部感染性疾病病例，大部分學(xué)者均報(bào)道有切口感染發(fā)生[12]，我們觀察表明切口感染有一定的發(fā)生率，但因切口感染裂開(kāi)需行二次手術(shù)清創(chuàng)治療的病例較少。

總結(jié)本組病例，我們認(rèn)為胸部良性疾病類(lèi)別對(duì)該類(lèi)疾病非計(jì)劃二次手術(shù)有重要影響，術(shù)前根據(jù)胸部良性疾病的疾病類(lèi)別來(lái)估計(jì)和預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后早期處理并發(fā)癥，在一定程度上降低胸部良性疾病非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率。

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Clinical analysis of unplanned reoperation in the surgical treatment of benign thoracic disease

ZhongChenghua,ZhangJianhua，LinHongsheng.

Department of Thoracic Surgery,Shenzhen Hospital of Southern Medical University, Shenzhen 518100，China

ChenHoushang,ChenGuichou.

Department of Thoracic Surgery，Yangjiang People’s Hospital, Yangjiang 529500, China

Objective To investigate the causes of benign thoracic disease unplanned reoperation,improve the level of diagnosis and treatment and reduce the rate of unplanned reoperation. Methods From May 2006 to May 2016,594 cases of benign thoracic disease were performed thoracic surgery,including 16 patients underwent the unplanned reoperation due to various reasons. The clinical characteristics, therapy course and results of benign thoracic disease unplanned reoperation were analyzed retrospectively. Results The patients underwent the unplanned reoperation were no deaths. The operative time 30～215(135.6±47.4)min， intraoperative blood loss 50～650 (313.6±93.1)mL，postoperation hospitalization duration 7～30(15.7±6.8)d. The causes of benign thoracic disease unplanned reoperation were as follows: postoperative bleeding (10 cases), prolonged air leaks (4 cases),incision infection (2 cases). Univariate analysis showed first-time classification of diseases, operative time and operation method were statistically significant (P<0.05), Multivariate Logistic regression analysis revealed first-time classification of diseases, operative time and operation method were independent factors associated with benign thoracic disease unplanned reoperation. Conclusion According to the different classification of benign thoracic disease to estimate and prevent possible complications, we need to have sufficient preoperative preparation, intraoperative careful operation. Early active processing can be taken in postoperative complications.It can reduce the incidence of unplanned reoperation in benign thoracic disease，especially the chest inflammatory diseases.

Benign thoracic disease；Unplanned reoperation；Risk factor

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.013

2016- 08- 02)