黎輝欣 張海濱 徐文峰 劉建華

佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 (佛山 528000)

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腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁與否的尿動力學對比研究

黎輝欣 張海濱 徐文峰 劉建華

佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 (佛山 528000)

目的 比較腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)后發(fā)生尿失禁(postprostatectomy incontinence，PPI)與沒有發(fā)生PPI的患者在尿動力學上的差異，為臨床診療提供尿動力學依據。 方法 對87例LRP術后的患者按術后是否并發(fā)PPI分成兩組，行尿動力學檢查后進行比較分析。 結果 PPI組患者術中保留一側或雙側神經血管束的比例少于非PPI組，且最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP)、最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)、排尿時膀胱開口壓力和最大逼尿肌壓均較非PPI組低。而腹壓漏尿點壓試驗陽性與臨床上是否漏尿并不完全相符。多變量回歸分析表明，術中保留神經血管束、MUCP和MCC是PPI的相關因素。結論 PPI與LRP術中保留神經血管束、MUCP和MCC獨立相關。尿動力學檢查能為更精準有效指導臨床治療提供依據。

腹腔鏡前列腺癌根治術；尿動力學；尿失禁

尿失禁(Urinary incontinence，UI)是腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)后常見的主要并發(fā)癥之一，根據對其定義、手術類型及診斷方法的不同，發(fā)生率據報道為8%～57%不等[1-2]。前列腺癌根治術后尿失禁(postprostatectomy incontinence，PPI)有多種原因，包括尿道括約肌損傷、逼尿肌過度活動(detrusor overactivity，DO)、膀胱順應性下降、以及逼尿肌收縮力受損等。既往學說認為逼尿肌過度活動是PPI的主要原因，但近期研究表明，尿道括約肌損傷才是PPI的主因[3]。

尿動力學檢查是確定UI病因的最佳辦法，這已被眾多既往研究所明確[4]。然而，在臨床實踐中，前列腺癌根治術后的患者一般只在尿失禁無法解決或新發(fā)下尿路癥狀時才行此檢查，故較難得到前列腺癌根治術后患者膀胱、尿道功能的大宗數據，這方面缺乏廣泛深入的研究。在本研究中，我們通過對LRP術后PPI和非PPI的患者進行對比研究，分析其尿動力學表現(xiàn)，從而為PPI的治療提供尿動力學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月—2015年7月，經我院機構審查委員會批準后，納入我科87例LRP術后的前列腺癌患者，對其進行尿動力學檢查后收集數據分析。排除標準：LRP術前合并神經系統(tǒng)疾病及尿失禁者，有膀胱頸攣縮或尿道狹窄史者，有盆腔放療史者。

1.2 研究方法 87例患者均行LRP，術后1～2年內每3月隨訪一次，3～4年內每半年隨訪一次，之后每年隨訪一次，內容包括定期體格檢查、直腸指檢、尿液分析、PSA、利用量表進行排尿及勃起功能評分、尿失禁狀態(tài)及每日尿墊用量等。每個PPI患者均建議行盆底肌鍛煉(Kegel exercises)。UI定義為每日漏尿需常規(guī)使用一塊尿墊或以上。每個患者均在術后1年后使用 AQUARIUS型尿動力學儀(Laborie)根據國際尿控學會的標準進行尿流率、壓力—流率及尿道壓檢查[5-6]。

入選患者在停用所有可能影響儲排尿的藥物1周后均進行了常規(guī)多通道尿動力學檢查。我們使用7F的三腔測壓管及9F的球囊導管分別測量膀胱內壓和直腸壓。我們把膀胱灌注速度設為50 mL/min，當患者合并嚴重儲尿期癥狀及低膀胱容量時，灌注速度降至20 mL/min。另外，患者在站立位及灌注至200 mL或半數最大膀胱容量時測量腹壓漏尿點壓(Abdominal leak point pressure，ALPP)。在安靜及放松的環(huán)境下，患者在站立位進行壓力-流率檢查。靜態(tài)尿道壓力在以2 mm/s的尿管拔除速度及2 mL/min的鹽水灌注速度下測定。每個患者均進行兩次檢查以減少實驗誤差。

膀胱感覺遲鈍是指充盈期膀胱感覺減退或缺乏強烈的排尿意愿。最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)是指在充盈期膀胱壓力測定中，患者有強烈尿液，不能再延遲排尿時的膀胱容量。膀胱順應性是指充盈期膀胱容量的增加值與逼尿肌壓力增加值的比值，正常時為大于20 mL/cm H2O。DO是指在壓力—流率檢查中，儲尿期逼尿肌在自發(fā)或誘發(fā)條件下產生的不自主收縮，伴或不伴有尿失禁或急迫感，或排尿末期逼尿肌收縮后壓力較難回到基線[6]。膀胱出口梗阻定義為Abrams-Griffith圖上AG值大于或等于40[7]。

1.3 患者根據是否并發(fā)UI分為PPI組及非PPI組。采用SPSS 22.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)軟件處理數據。UI的類型在分組中未考慮。組間比較根據變量類型使用t檢驗或χ2檢驗。通過患者的臨床特征、尿流率、壓力-流率、尿道測壓等尿動力學參數對PPI進行Logistic回歸分析，從中找出它們的相關性。在單因素分析中以P<0.05作為參數進入多因素回歸分析的篩選指標，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

87例患者手術時的平均年齡和接受術后尿動力學檢查的年齡分別為(66.8±6.6)a和(68.3±6.7)a。PPI組及非PPI組分別有48和39人。PPI組患者除術中保留一側或雙側神經血管束(neurovascular bundles，NVBs)的比例較非PPI組少外，兩組間其他臨床參數未見統(tǒng)計學差異(表1)。除UI外，部分患者伴有尿頻、尿急、夜尿增多等下尿路癥狀。

尿動力學檢查結果見表2?？偟膩碚f，LRP術后患者的平均最大尿流率、殘余尿量、最大尿道閉合壓、功能尿道長度、最大膀胱容量、膀胱開口壓力和最大逼尿肌壓分別為(15.2±8.7 )mL/s、(26.8±32.6)mL、(64.9±24.5 )cm H2O、(43.2±12.3)mm、(384.6±109.2)mL、(27.9±13.5 )cm H2O和(30.8±15.8)cm H2O。31.0%、5.7%、27.6%及8.0%的患者分別表現(xiàn)為膀胱過度活動、膀胱感覺遲鈍、膀胱順應性下降和膀胱出口梗阻。

在PPI組中，4位患者(8.3%)在尿動力學檢查的ALPP試驗中未能證實漏尿。此外，33.3%的非PPI組患者在ALPP試驗陽性，雖然他們平素無漏尿表現(xiàn)，PPI組的 ALPP 試驗陽性患者數的比例顯著高于非PPI組(見表2)。

和非PPI組相比，PPI組患者的最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP)和最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)更低(表2)。在壓力-流率測定中，PPI組患者的膀胱開口壓力及最大逼尿肌壓均比非PPI組患者低。兩組其余的尿動力學指標均未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(見表2)。

在患者臨床參數和尿動力學參數的單變量分析中以P<0.05為篩選條件將參數納入多變量回歸分析，見表3。此外，雖然DO和膀胱順應性≤20 mL/cm H2O在PPI組中占比與在非PPI組中占比未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，但考慮到它們可能與PPI相關，故把它們也納入分析。可以發(fā)現(xiàn)，在多因素logistic回歸中，只有術中保留神經血管束、MUCP和MCC是PPI的獨立相關因素(見表3)。

表1 腹腔鏡前列腺癌根治術后患者有否合并尿失禁的臨床特征對比

表2 前列腺癌根治術后患者有否合并尿失禁的尿動力檢查結果對比

表3 可能與PPI相關因素的多變量回歸分析

因素OR(95%CI)P術中保留神經血管束096(093～098)0006MUCP/(cmH2O)098(097～099)0009FUL/mm100(096～103)0801MCC/mL097(090～099)0043Pdetopen/cmH2O112(071～179)0386PdetQmax/cmH2O126(068～190)0299DO109(065～184)0713膀胱順應性≤20mL/cmH2O107(057～180)0825

*OR：比值比;CI：置信區(qū)間

3 討 論

既往尿動力學研究大多聚焦在前列腺癌根治術后尿失禁的患者，在本研究中，我們運用尿動力學的方法對LRP術后患者的膀胱和尿道功能進行了綜合性評估，研究對象不限于發(fā)生PPI的患者。我們的研究表明，PPI組患者術中保留一側或雙側神經血管束的比例顯著少于非PPI組，而且MUCP、MCC、排尿時膀胱開口壓力和最大逼尿肌壓均較非PPI組低。而ALPP試驗陽性與臨床上是否漏尿并不完全相符。最后，我們通過多因素回歸分析證實了術中保留NVB、MUCP和MCC是PPI的獨立相關因素。

目前多數研究認為，LRP術中保留一側或雙側NVB可減少近遠期PPI的發(fā)生率，但也有研究認為，是術中保留NVB時對前列腺尖部細致的分離及保留盡可能長的后尿道而非保留NVB本身減少了術后UI的發(fā)生[8]。但無論如何，我們LRP術后患者1年后的尿動力學結果，很好地支持了上述觀點，還證實了術中保留神經血管束是PPI的獨立相關因素。

術中尿道括約肌功能受損被大多數研究認為是PPI的主要原因[3,9-10]。在我們的研究中，MUCP被證實為PPI的影響因素，在PPI組患者中比非PPI組低約10 cm H2O，這與既往大多數研究的結論相一致。然而，在這問題上也存在不一致的觀點。Cameron報道RP術后PPI和非PPI組的靜態(tài)MUCP沒有統(tǒng)計學差異，但兩組患者在行提肛運動時增加尿道閉合壓的能力有所不同[11]。因此，靜態(tài)MUCP在臨床上的重要性需進一步研究。我們研究中發(fā)現(xiàn)功能尿道長度在兩組中沒有統(tǒng)計學差異，這也與Cameron等的研究相符。一薈萃分析也表明RP術功能性尿道長度在PPI組與非PPI組中沒有顯著性差異，但MUCP卻有統(tǒng)計學差異[12]。

尿道括約肌受損是與PPI相關的主要因素，但膀胱因素對此也有影響。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)MCC也與PPI相關。非PPI組患者的膀胱容量約比PPI組多50 mL。Cameron等的研究也和我們得出了相似的結論[11]。然而，MCC對于PPI的臨床意義現(xiàn)在還未闡明，可能是PPI的結果而非原因，即PPI的發(fā)生導致了所測量的膀胱容量的減少。與我們的結論相類似，Kadono和他的同事也發(fā)現(xiàn)了RP術后MCC和UI相關[4]。越來越多的高質量的研究將進一步闡明MCC與PPI的相關性。

與PPI相關的另外的膀胱功能失常的參數為膀胱順應性及是否伴發(fā)DO。RP術后有多達32%的患者可觀察到膀胱順應性下降，其中有28%可持續(xù)至36月后[13]。而術后PPI患者DO的發(fā)生率可達30%-40%[9,13]。然而，據之前報道，這些參數并不是PPI的主因，只有少于10%-15%的PPI患者在沒有尿道括約肌功能受損的情況下發(fā)生膀胱功能障礙[9]。在我們的研究中，這些參數在兩組中未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。然而，實際上膀胱順應性下降和DO發(fā)生率在PPI組中均較高。所以，它們的臨床重要性亦需進一步研究。

此外，我們的研究也發(fā)現(xiàn)，PPI組患者排尿時的膀胱開口壓力和最大逼尿肌壓均低于非PPI組。和前列腺正常的男性不同，RP術后患者開啟和維持排尿只需相對較小的逼尿肌壓力，這是由患者尿道括約肌功能下降導致的。Kleinhans等在先前的研究中已報道了RP術后患者最大尿流率時的逼尿肌壓、膀胱開口壓力均較術前下降，而最大尿流率較術前增加[14]。PPI組患者的MUCP更低，即他們排尿時需克服的阻力更低，因此，PPI患者表現(xiàn)為更高的最大尿流率及較小的逼尿肌壓就順理成章了。

在我們的實驗中，4位患者(8.3%)在尿動力學檢查的ALPP試驗中未能證實漏尿，盡管他們有臨床癥狀。在這些患者中，均合并殘余尿量增多。可能的解釋是尿動力學檢查并不能完全引出臨床上可能的尿道括約肌功能失常的情況。大約10%～15%的患者可能只有膀胱功能失常卻不伴有括約肌功能受損[13]。相反，33.3%的非PPI組病人ALPP試驗陽性，可能是由于ALPP試驗的平均腹壓超過了150 cm H2O，或是這部分患者的尿道閉合壓已經減弱了，只是還沒臨床癥狀而已。

雖然我們的研究在國內首次對LRP術后PPI與非PPI患者的尿動力學結果進行了綜合比較并試圖尋找PPI的相關因素，但仍存在以下局限性。首先，我們沒有對PPI進行分型。然而，既往數據表明只有2%的PPI患者單獨有急迫性尿失禁的癥狀，超過90%的患者在ALPP試驗中呈陽性結果。因此，在大部分病人中，PPI可以主要歸因于尿道括約肌受損。第二，我們只分析了UI，但未詳細評估其他的下尿路癥狀。第三，手術與行尿動力學檢查間的時間段跨度較大(最長約18月)，在這段時間內膀胱和尿道功能可能產生變化及其他伴發(fā)病進而對實驗結果產生影響。再者，我們的研究為回顧性研究，兩組患者在前列腺大小，腫瘤的分期、分級、術前尿動力學結果及其他臨床特征上難免存在差異，這可能對研究產生偏倚，這需要高質量的臨床對照試驗來進一步證實我們的觀點。雖然如此，我們的研究明確了LRP術后患者并發(fā)PPI與否的尿動力學差異，可對進一步理解PPI的原因提供幫助，對各種具備不同尿動力學特點的PPI的精準處理有非常重要的實際意義。

本研究表明，PPI患者在LRP術中保留一側或雙側神經血管束的比例顯著少于非PPI患者，而且MUCP、MCC、排尿時膀胱開口壓力和最大逼尿肌壓均較非PPI患者低。術中保留神經血管束、MUCP和MCC與PPI獨立相關。PPI與尿道閉合機制受損及膀胱儲尿功能受損相關，故在評估及處理PPI時需同時考慮此兩種因素。一些維持MUCP的方法例如術中對控制尿道括約肌神經的精確辨認及為保護組織的小心分離可能對預防PPI有益。尿動力學檢查能為更精準有效指導臨床治療提供依據。進一步的高質量的臨床對照研究會對臨床上PPI的精準處理有極其重要的意義。

[1] LISS MA, OSANN K, CANVASSER N, et al. Continence definition after radical prostatectomy using urinary quality of life: evaluation of patient reported validated questionnaires[J]. J Urol,2010(183):1464-1468.

[2] FENELEY MR, WALSH PC. Incontinence after radical prostatectomy[J]. Lancet, 1999(353):2091-2092.

[3] 黃建林,邱敏,馬潞林,等. 腹腔鏡根治性前列腺切除術后控尿功能的影響因素[J]. 北京大學學報(醫(yī)學版),2013,45(3):499-503.

[4] KADONO Y, UENO S, YAEGASHI H, et al. Urodynamic evaluation before and immediately after robot-assisted radical prostatectomy[J]. Urol, 2014 (84):106-111.

[5] ABRAMS P, CARDOZO L, FALL M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society[J]. Neurourol Urodyn,2002 (21):167-178.

[7] TUBARO A, LA VECCHIA C, Uroscreening Study Group. The relation of lower urinary tract symptoms with life-style factors and objective measures of benign prostatic enlargement and obstruction: an Italian survey[J]. Eur Urol,2004(45):767-772.

[8] MICHL U, TENNSTEDT P, FELDMEIER L, et al. Nerve-sparing Surgery Technique, Not the Preservation of the Neurovascular Bundles, Leads to Improved Long-term Continence Rates After Radical Prostatectomy[J]. Eur Urol,2016, 69(4):584-589.

[9] FICAZZOLA MA, NITTI VW. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings[J]. J Urol, 1998(160):1317-1320.

[10] WINTERS JC, APPELL RA, RACKLEY RR. Urodynamic findings in postprostatectomy incontinence[J]. Neurourol Urodyn,1998 (17): 493- 498.

[11] CAMERON AP, SUSKIND AM, NEER C, et al. Functional and anatomical differences between continent and incontinent men post radical prostatectomy on urodynamics and 3T MRI: a pilot study[J]. Neurourol Urodyn,2015(34):527-532.

[12] DUBBELMAN YD, BOSCH JL. Urethral sphincter function before and after radical prostatectomy: systematic review of the prognostic value of various assessment techniques[J]. Neurourol Urodyn,2013 (32):957-963.

[13] GIANNANTONI A, MEARINI E, ZUCCHI A, et al. Bladder and urethral sphincter function after radical retropubic prostatectomy: a prospective long-term study[J]. Eur Urol,2008(54):657- 664.

[14] KLEINHANS B, GERHARZ E, MELEKOS M, et al. Changes of urodynamic findings after radical retropubic prostatectomy[J]. Eur Urol, 1999(35):217-221.

Urodynamic evaluation in men with and without urinary incontinence after laparoscopic radical prostatectomy

LiHuixin,ZhangHaibin,XuWenfeng,etal.

Department of Urology, The First People’s Hospital of Foshan, Foshan Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Foshan 528000, China

Objective To compare the urodynamic parameters in men with and without postprostatectomy incontinence(PPI) after laparoscopic radical prostatectomy(LRP). Methods 87 patients of prostatic carcinoma after LRP were divided into two groups according to have PPI or not. After urodynamic study, the data were collected to find the difference. Results Overall, the proportion of preservation of unilateral or bilateral neurovascular bundles(NVBs) during LRP was lower in PPI group than that in non-PPI group. Besides, the patients in PPI group had lower maximum urethral closure pressure (P=0.04), maximum cystometric capacity (P=0.04), detrusor pressure during opening (P=0.02)and maximum detrusor pressure (P<0.001), as compared with those in non-PPI group. In the multivariate logistic regression, the preservation of unilateral or bilateral NVBs, MUCP and MCC were identified as the related factor with PPI. Conclusion PPI is significantly associated with the preservation of unilateral or bilateral NVBs, MUCP and MCC. Urodynamic test can be used to make the treatment for PPI. It will be more accurate and effective in clinical practice.

Laparoscopic radical prostatectomy; Urodynamic; Postprostatectomy incontinence

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.007

2016- 08-31)