武倩，周泓羽，趙慶華△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.護理部；2.預(yù)防保健科，重慶400016）

·護理專題·

應(yīng)用PDCA循環(huán)降低出院患者失訪率效果研究*

武倩1，周泓羽2，趙慶華1△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.護理部；2.預(yù)防保健科，重慶400016）

目的探討計劃、實施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)在降低出院患者失訪率中的應(yīng)用效果。方法選取2014年1月至2015年6月該院出院患者，根據(jù)電話隨訪發(fā)現(xiàn)失訪率偏高的問題，運用PDCA循環(huán)管理方法，對其主要原因進行持續(xù)質(zhì)量改進。結(jié)果實施PDCA循環(huán)管理后，出院患者電話隨訪失訪率由管理前2013年下半年的34.89%（17 890/51 282）降至2014年上半年的26.08%（14 499/55 592），二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=979.01，P＜0.001）；2014年下半年和2015年上半年出院患者電話隨訪失訪率為25.54%（14 914/58 398）和23.52%（13 607/57 857），分別與2014年上半年（26.08%）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示失訪率逐年穩(wěn)定下降，且均達到預(yù)期目標值（≤27%和≤25%）。結(jié)論應(yīng)用PDCA循環(huán)管理可標準化電話隨訪工作，明顯降低出院患者失訪率，持續(xù)改進隨訪工作質(zhì)量。

全面治療管理；健康教育；護理工作

電話隨訪將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院延伸到患者家中，幫助患者從生理、心理、社會適應(yīng)能力等方面達到最佳狀態(tài)，是一種方便快捷、省時省力、經(jīng)濟有效的延續(xù)服務(wù)方式[1]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，2011年9月設(shè)立院級隨訪工作站，建立院科兩級隨訪體系，院級隨訪質(zhì)控組負責(zé)確定隨訪質(zhì)量方針和目標，監(jiān)控全院隨訪質(zhì)量動態(tài)。同時，開展出院患者電話隨訪工作，從2013年6月起，臨床科室常規(guī)出院患者隨訪覆蓋率為100.00%，但在2013年底隨訪工作總結(jié)時發(fā)現(xiàn)，個別月份全院出院患者電話隨訪失訪率偏高。針對電話隨訪失訪率偏高的問題，院級隨訪質(zhì)控組應(yīng)用計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A），即通過PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月至2015年6月本院作為電話隨訪失訪患者作為研究對象。自2013年6月起本院全面開展臨床科室電話隨訪工作，在患者出院后10個工作日內(nèi)完成首次電話隨訪，常規(guī)出院患者隨訪覆蓋率為100.00%，2013年下半年電話隨訪失訪率為34.89%（17 890/51282）。選取PDCA循環(huán)管理前后失訪率進行比較。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（1）現(xiàn)況把握。“探索建立長期護理服務(wù)體系”是《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》重要目標之一[2]。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》的通知中明確提出了對醫(yī)院的隨訪要求[3]。本院2011年9月開展電話隨訪工作，2013年6月起常規(guī)出院隨訪覆蓋率為100.00%，2013年下半年失訪率為34.89%。文獻資料顯示，各個醫(yī)院失訪率參差不齊，對失訪率的目標值也沒有明文規(guī)定[4-7]。鑒于隨訪對患者及家庭的重要意義，院級隨訪質(zhì)控組找到待改進的問題，應(yīng)用PDCA循環(huán)進一步降低出院患者失訪率。（2）原因分析。第一步：應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法尋找原因。2014年初，院級隨訪質(zhì)控組通過網(wǎng)絡(luò)郵件，對全院臨床護士進行半開放式問卷調(diào)查，發(fā)放問卷1 844份，回收有效問卷1 589份，有效回收率為86.17%，收到意見建議275條。第二步：魚骨圖（圖1）分析原因。院級隨訪質(zhì)控組對回收問卷進行了梳理分析，使用魚骨圖從人機料環(huán)法5個方面找到電話隨訪失訪率偏高的原因。①人：護士對隨訪認知不足（隨訪流程不熟悉、時機選擇不當(dāng)、自律性差、責(zé)任心不強）、護士隨訪能力有限（專業(yè)知識不足、缺乏溝通技巧、電話禮儀缺乏）、人員配備不足。②機：電話配置不夠、通訊信號受限、電話費高。③料：隨訪內(nèi)容偏離（傾向滿意度調(diào)查以致患者不配合）、隨訪形式單一、教育資料缺乏。④環(huán)：環(huán)境干擾（辦公室人員多、無專用空間）、患者干擾（患者不配合、患者經(jīng)常不分時間回撥電話要求幫助掛號、幫忙帶他人看病、無關(guān)專科疾病的咨詢等）。⑤法：隨訪流程不夠細化、專項培訓(xùn)不足、缺乏明細獎懲措施、執(zhí)行情況監(jiān)管力度不夠。第三步：柏拉圖（圖2）解析要因。利用“二八原則”找到出院患者失訪率偏高的主要原因：對隨訪認知不足、隨訪能力有限、專項培訓(xùn)不足、督查力度不夠。失訪率=同期失訪患者人數(shù)/周期內(nèi)常規(guī)出院患者人數(shù)×100%（常規(guī)出院患者人數(shù)指排除院內(nèi)死亡患者、糾紛患者后的出院患者總數(shù)）。（3）目標擬定。查閱文獻資料[2-5]，結(jié)合本院開展隨訪了2年多的經(jīng)驗，考慮到本院出院患者基數(shù)大，院級隨訪質(zhì)控組制定了三階梯目標值：2014年上半年失訪率小于或等于30%，2014年下半年失訪率小于或等于27%，2015年上半年失訪率小于或等于25%。

圖1 出院患者電話隨訪失訪率偏高原因魚骨圖分析

圖2 出院患者電話隨訪失訪率偏高要因柏拉圖解析

1.2.2 實施階段院級隨訪質(zhì)控組根據(jù)電話隨訪失訪率偏高的4個主要原因，從知、信、行三方面實施對策。（1）明確職責(zé)，提高護士隨訪認知。院級隨訪站制作了隨訪工作手冊，進一步明確責(zé)任護士隨訪工作內(nèi)容、工作流程、服務(wù)規(guī)范及質(zhì)控標準，制作了出院患者隨訪記錄本，并制訂?？谱o理隨訪常規(guī)，統(tǒng)一標準，提高護士對電話隨訪工作的認知。（2）清單培訓(xùn)，提高專業(yè)隨訪能力。院級隨訪質(zhì)控小組制作了出院患者電話隨訪清單，對各個環(huán)節(jié)關(guān)鍵點進行培訓(xùn)。①患者知情同意培訓(xùn)：隨訪工作從患者入院即開始，涉及入院-住院-出院三階段全程。在患者入院24 h內(nèi)應(yīng)告知電話隨訪事宜，取得患者知情同意。這既是尊重患者知情同意權(quán)利的體現(xiàn)，又能讓患者理解電話隨訪的目的和意義，出院后提供有效應(yīng)答的方法。②隨訪記錄培訓(xùn)：隨訪計劃應(yīng)在患者出院前1～3 d制訂，核對并記錄患者的有效通信信息；完成首次電話隨訪的時間限定意義；患者隨訪中如有康復(fù)異常等情況應(yīng)通知責(zé)任醫(yī)生追蹤隨訪，重新制訂護理隨訪計劃，如有糾紛等矛盾源頭應(yīng)及時匯報上級管理部門。③?？谱o理隨訪常規(guī)培訓(xùn)：責(zé)任護士電話隨訪的目的是為出院患者提供專業(yè)化健康教育指導(dǎo)，解答相關(guān)疾病的護理咨詢問題。院級隨訪站組織臨床骨干人員組織編寫了臨床常見疾病的專科護理隨訪常規(guī)，人手1冊，并納入新護士入科常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容，以保證為患者提供同質(zhì)化、專業(yè)化健康教育指導(dǎo)。院級隨訪站除全院現(xiàn)場培訓(xùn)、發(fā)布電子版隨訪簡報外，還提供平臺，促進科室間交流，指導(dǎo)科室內(nèi)培訓(xùn)，層層進步，步步提高。（3）定期督導(dǎo)，規(guī)范隨訪行為。院級隨訪質(zhì)控組按質(zhì)控標準評分表每季度督查科室隨訪工作，并對科室失訪率進行排序，激勵科室“趕超比拼”；對患者反映的優(yōu)秀科室或個人在隨訪簡報“紅花臺”欄目中點名表揚，正向激勵隨訪工作落實及規(guī)范。

1.2.3 檢查階段通過一系列措施的實施，進行效果確認。檢查2014年至2015年上半年出院患者電話隨訪失訪率是否達到預(yù)期目標值。

1.2.4 處置階段（1）標準化。在降低出院患者電話隨訪失訪率PDCA循環(huán)過程中，院級隨訪質(zhì)控組制作了出院患者隨訪清單，修訂了隨訪流程，完善了督查評分標準。（2）檢討與改進。與此同時，隨著失訪率的下降、有效隨訪出院患者的增多，患者反映的問題也增多。院級隨訪質(zhì)控組又找到1個新問題納入PDCA循環(huán)質(zhì)量改進中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA循環(huán)管理后，2014年上半年出院患者電話隨訪失訪率為26.08%（14 499/55 592），明顯低于管理前2013年下半年的失訪率[34.89%（17 890/51 282）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=979.01，P＜0.001）。2014年下半年失訪率為25.54%（14 914/58 398），2015年上半年失訪率為23.52%（13 607/57 857），分別低于2014年上半年（26.08%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。提示失訪率呈逐年穩(wěn)定下降，且均達到預(yù)期目標值。2014年上半年隨訪站收到出院患者反饋問題187例，占護理問題34%，2015年同期收到反饋問題299例，占護理問題54%。

3 討論

3.1 處置階段效果成功申請課題5項，發(fā)表隨訪相關(guān)論文十余篇，進一步推廣了本次隨訪工作經(jīng)驗。2014年上半年隨訪站收到出院患者反饋問題少于2015年同期。

3.2 PDCA循環(huán)管理在降低出院患者失訪率應(yīng)用中效果明顯運用PDCA循環(huán)，將過去經(jīng)驗性被動式管理改變?yōu)榭茖W(xué)性主動式管理，避免了管理中的隨意性和盲目性[6]。本研究將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于出院患者隨訪質(zhì)量管理中，通過P、D、C、A 4個階段，包括現(xiàn)狀把握、原因分析、目標擬定、對策實施、效果確認、標準化進一步推廣、檢討與改進7個步驟，運用頭腦風(fēng)暴，使用魚骨圖、柏拉圖等管理工具，發(fā)揮團隊力量，上下聯(lián)動，改進出院患者電話隨訪失訪率偏高的問題，取得了明顯效果。應(yīng)用PDCA循環(huán)管理半年后（2014年上半年）失訪率明顯低于實施前（2013年下半年），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=979.01，P＜0.001）。2014年上半年至2015年上半年失訪率也穩(wěn)定下降。說明PDCA循環(huán)管理在降低出院患者電話隨訪失訪率及持續(xù)質(zhì)量改進方面效果明顯。

3.3 PDCA循環(huán)管理促進電話隨訪標準化本研究通過PDCA循環(huán)降低出院患者失訪率取得若干有形成果，制作了標準化作業(yè)書，如出院患者隨訪清單、電話隨訪流程圖、督查評分標準、?？谱o理隨訪常規(guī)等，不斷提高護士電話隨訪認知。通過院科培訓(xùn)、科間交流、發(fā)布隨訪簡報，對臨床護士進行溝通技巧培訓(xùn)、禮儀培訓(xùn)、?？浦R培訓(xùn)等，提高護士隨訪能力，為患者提供專業(yè)化同質(zhì)化健康教育指導(dǎo)，保障患者安全。在電話隨訪管理中，科室有檢查、有評價，院級有監(jiān)管、有督查，責(zé)任護士全員參與，應(yīng)用標準規(guī)范行為。PDCA循環(huán)管理從制度、流程、培訓(xùn)、督導(dǎo)等各關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進了電話隨訪標準化的開展。

總之，PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理中，推動醫(yī)院質(zhì)量管理體系不斷完善，促進醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平的持續(xù)提高[8-10]。本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于降低出院患者失訪率效果明顯，并推進了電話隨訪的標準化開展。同時，PDCA循環(huán)管理還能發(fā)現(xiàn)隨訪工作中的不足，作為下一輪PDCA循環(huán)活動的主題，實現(xiàn)持續(xù)的質(zhì)量改進，促進隨訪工作質(zhì)量的不斷提高，推進電話隨訪延續(xù)性護理教育的廣泛性、規(guī)范化發(fā)展，滿足患者、家庭及社會的健康需要。

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Study on effect of PDCA cycle application in reducing lost of follow up rate among discharged patients*

Wu Qian1，Zhou Hongyu2，Zhao Qinghua1△
（1.Department of Nursing；2.Department of Prevention and Health Care，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Objective To investigate the application effect of plan-do-check-action（PDCA）cycle in reducing the lost of follow up rate among discharged patients.Methods The discharged inpatients of this hospital from January 2014 to June 2015 were selected.Based on the problem of high lost of follow up rate found in telephone follow-up work，the PDCA cycle was used to conduct the persistent quality improvement in main causes.Results After implementing the PDCA cycle management，the lost of follow up rate of telephone follow-up was dropped from 34.89%（17 890/51 282）in the second half of 2013 to 26.08%（14 499/ 55592）inthefirsthalfof2014，the difference wasstatisticallysignificant（χ2=979.01，P＜0.001）.The lostof follow up rates of telephone follow-up in the second half of 2014 and the first half of 2015 were 25.54%（14 914/58 398）and 23.52%（13 607/57 857）respectively，the difference was statistically significant compared with those in the first half of 2014（26.08%）（P＜0.001），which prompted that the lost of follow up rate was gradually decreased year by year，moreover reached the expected target value（≤27%，≤25%）. Conclusion Applying the PDCA cycle management can standardize the telephone follow-up work，significantly reduces the lost of follow up rate and persistently improves the quality of follow-up work.

Total quality management；Health education；Nursing services

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.002

A

1009-5519（2016）23-3586-03

2016-06-21）

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（財社[2010]305）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院級研究項目（HLJJ2013-28，HLJJ2014-07）。

武倩（1978-），主管護師，主要從事護理管理工作。

△通訊作者，E-mail：qh20063@163.com。